Anda di halaman 1dari 6

BAB I

STATUS PASIEN
IDENTITAS PENDERITA

PEMERIKSA

No. CM

: 717xxx

Nama : Hoiriyah

Tanggal

: 4 April 2016

NPM : 1102011119

Nama

: Ny. O

Umur

: 58 tahun (P)

Alamat

: Cilawu

Pekerjaan

: Buruh Tani

PEMBIMBING

(dr. Hj. Elfi Hendriati B, Sp.M)

ANAMNESA
Keluhan utama

: Terdapat selaput berbentuk segitiga pada mata kiri.

Anamnesa khusus

Pasien perempuan 58 tahun datang ke Poliklinik Mata RSU dr. Slamet Garut dengan
keluhan adanya selaput berbentuk segitiga pada mata kiri yang dirasa sejak 2 tahun SMRS.
Pasien mengatakan awalnya selaput tersebut muncul dari sudut mata bagian dalam, menjalar
kearah luar. Selaput awalnya kecil, namun dirasakan semakin lama semakin membesar sehingga
pasien merasa seperti ada yang mengganjal di mata dan mengganggu aktivitas. Selain itu pasien
juga mengeluhkan mata merah yang disertai dengan berair dan gatal. Keluhan dirasa memberat
pada saat pasien terkena sinar matahari maupun debu yakni saat sedang beraktifitas di luar
ruangan dan merasa membaik apabila pasien sudah berada di dalam ruangan atau rumah. Apabila
sedang berada diluar ruangan atau sedang bertani pasien tidak mengenakan topi maupun
kacamata pelindung.
Pasien juga mengeluh pandangan pada kedua matanya buram saat melihat jauh maupun
dekat. Keluhan yang paling mengganggu pasien adalah buram saat meihat dekat, jika melihat
jauh sebenarnya pasien masih bisa melihatnya, tidak separah buram saat melihat dekat. Saat
melihat dekat contohnya saat sedang membaca pasien menjauhkan kertas yang dibaca karena
tulisannya tampak kabur jika membaca dengan jarak dekat. Keluhan sudah dirasakan sejak lama
namun perlahan lahan semakin memburuk. Keluhan juga disertai dengan mata cepat lelah, berair,
terasa pedih, dan sakit kepala setelah melihat dan membaca sesuatu dalam waktu lama. Keluhan
penglihatan berkabut dan silau jika terkena cahaya disangkal pasien. Riwayat seperti ada pelangi
saat melihat cahaya disangkal. Keluhan penglihatan ganda disangkal pasien.

Riwayat trauma seperti tertusuk atau terbentur pada mata pasien ragu-ragu atau lupa.
Riwayat adanya sekret yang menempel di pagi hari disangkal pasien. Pasien tidak sedang
mengkonsumsi obat apapun. Riwayat penggunaan kacamata diakui pasien sejak 3 tahun yang
lalu yang digunakan untuk membaca jarak dekat. Pasien tidak mengetahui ukuran kacamatanya.
Pasien membeli kacamatanya dioptik, namun tidak memeriksakan matanya kedokter
sebelumnya.
Pasien mengaku belum pernah mengobati keluhan adanya selaput pada matanya. Pasien
sehari-hari beraktivitas di luar rumah, yaitu sebagai petani.
Anamnesa keluarga :
Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita penyakit selaput pada mata.
Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien. Tidak ada anggota keluarga yang
mengenakan kacamata. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhatan mata buram.
Riwayat penyakit dahulu
-

Pasien mengaku baru pertama kali mengalami mata berselaput ini


Adanya penyakit darah tinggi disangkal oleh pasien
Adanya penyakit kencing manis disangkal oleh pasien
Pasien mengakui memakai kacamata baca sejak 3 tahun yang lalu

Riwayat Sosial ekonomi

Pasien mengaku bahwa pekerjaan sehari-hari pasien adalah sebagai petani. Saat ini pasien
tinggal bersama suami yang bekerja sebagai buruh beserta anaknya. Pasien mengatakan
pengobatan pasien dengan menggunakan jamkesmas.
Riwayat gizi

Pasien sehari-hari makan 3 kali sehari, dengan makanan yang seadanya seperti contohnya
nasi, telor, tahu, sambal, yang terkadang disertai dengan sayur.
PEMERIKSAAN
1. Status Generalis
Keadaan Umum
: Sakit Ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 88 kali/menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,1 C
2. Status Oftalmologi
Pemeriksaan Subjektif

Visus
SC
CC
STN
KOREKSI
ADD
GERAKAN BOLA MATA

OD
0,7
1,0
0,8
S +0,50
S+3,00 sampai no. 30
Baik ke segala arah

OS
0,6
0,9
0,7
S +0,50 C +0,50130
S+3,00 sampai no. 30
Baik ke segala arah

Pemeriksaan Eksternal

Palpebra superior
Palpebra inferior
Silia
Ap. Lakrimalis
Konj. Tarsalis superior
Konj. Tarsalis inferior
Konj. Bulbi

Kornea

COA
Pupil
Diameter pupil
Reflex cahaya
Direct
Indirect
Iris

OD
Tidak Ada Kelainan
Tidak Ada Kelainan
Tumbuh teratur
Tidak Ada Kelainan
Tenang
Tenang
Tenang

Sedang
Bulat, ditengah
3 mm

OS
Tidak Ada Kelainan
Tidak Ada Kelainan
Tumbuh teratur
Tidak Ada Kelainan
Tenang
Tenang
Terdapat jaringan
fibrovaskular yang
berbentuk segitiga pada
bagian nasal yang
melewati limbus kornea
Terdapat jaringan
fibrovaskular yang
berbentuk segitiga yang
melewati 2 mm limbus
kornea, stockers line (+)
Sedang
Bulat, ditengah
3 mm

+
+
Coklat, Kripta +

+
+
Coklat, Kripta +

Jernih

Shadow test
Lensa

Negatif
Jernih

Negatif
Jernih

Pemeriksaan Biomikroskop (Slit Lamp)


Silia
Konjungtiva superior
Konjungtiva inferior
Konjungtiva bulbi

Kornea

COA
Pupil
Iris
Lensa
Tonometri schiotz
Palpasi

OD
Tumbuh teratur
Tidak Ada Kelainan
Tidak Ada Kelainan
Tenang

Sedang
Bulat, isokor, di tengah
Coklat, kripta jelas
Jernih
Tidak dilakukan
Normal perpalpasi +1

OS
Tumbuh teratur
Tidak Ada Kelainan
Tidak Ada Kelainan
Terdapat jaringan
fibrovaskular berbentuk
segitiga pada bagian nasal
yang melewati limbus
kornea
Terdapat jaringan
fibrovaskular yang
berbentuk segitiga yang
melewati 2 mm limbus
kornea, stockers line (+)
Sedang
Bulat, isokor, di tengah
Coklat, kripta jelas
Jernih
Tidak dilakukan
Normal perpalpasi +1

OD
Dalam batas normal
Jernih
Reflex fundus (+)
Bulat, batas tegas
0,3-0,4
2/3
Eksudat (-)
Perdarahan (-)
Edema (-)
Refleks fovea (+)

OS
Dalam batas normal
Jernih
Reflex fundus (+)
Bulat, batas tegas
0,3-0,4
2/3
Eksudat (-)
Perdarahan (-)
Edema (-)
Refleks fovea (+)

Jernih

Pemeriksaan Funduskopi
Funduskopi
Lensa
Vitreus
Fundus
Papil
CDR
A/V retina sentralis
Retina
Macula

RESUME :
Pasien perempuan 58 tahun datang ke Poliklinik Mata RSU dr. Slamet Garut dengan
keluhan adanya selaput berbentuk segitiga pada mata kiri yang dirasa sejak 2 tahun SMRS.
Selaput muncul dari sudut mata bagian dalam, menjalar kearah luar. Selaput semakin lama
semakin membesar sehingga pasien merasa seperti ada yang mengganjal di mata dan
mengganggu aktivitas. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata merah yang disertai dengan
berair dan gatal, memberat saat terkena sinar matahari dan debu. Apabila sedang berada diluar
ruangan atau sedang bertani pasien tidak mengenakan topi maupun kacamata pelindung.
Pasien juga mengeluh pandangan pada kedua matanya buram saat melihat jauh maupun
dekat. Keluhan yang paling mengganggu pasien adalah buram saat melihat dekat. Saat melihat
dekat contohnya saat sedang membaca pasien menjauhkan kertas yang dibaca karena tulisannya
tampak kabur jika membaca dengan jarak dekat. Keluhan sudah dirasakan sejak lama namun
perlahan lahan semakin memburuk. Keluhan juga disertai dengan mata cepat lelah, berair, terasa
pedih, dan sakit kepala setelah melihat dan membaca sesuatu dalam waktu lama. Keluhan
penglihatan berkabut,silau jika terkena cahaya, seperti melihat pelangi, penglihatan ganda
disangkal pasien.
Riwayat trauma seperti tertusuk atau terbentur pada mata pasien ragu-ragu atau lupa.
Riwayat penggunaan kacamata baca diakui pasien sejak 3 tahun yang lalu. Pasien sehari-hari
beraktivitas di luar rumah, yaitu sebagai petani.
Visus SC
Visus CC
STN
Koreksi
ADD
Gerakan bola mata
Konjungtiva bulbi

Kornea

COA
Pupil

OD
0,7
1,0
0,8
S +0,50
S +3,00 sampai no. 30
Baik ke segala arah
Tenang

Jernih

Sedang
Bulat isokor

OS
0,6
0,9
0,7
S +0,50 C +0,50130
S +3,00 sampai no. 30
Baik ke segala arah
Terdapat jaringan
fibrovaskular berbentuk
segitiga pada bagian nasal
yang melewati limbus kornea
Terdapat jaringan
fibrovaskular yang berbentuk
segitiga yang melewati 2
mm limbus kornea, stockers
line (+)
Sedang
Bulat isokor

Iris
Lensa
Shadow Test
Fundus
Tonometri

Coklat, kripta +
Jernih
Reflex fundus (+)
Normal perpalpasi +1

Coklat, kripta +
Jernih
Reflex fundus (+)
Normal perpalpasi +1

Diagnosa kerja :
Pterygium Grade II OS + Hiperopia OD + Astigmatisme Hiperopia Kompositus OS + Presbiopi
Diagnosis Banding
1. Pinguecula OS
2. Pseudopterigium OS
Rencana pemeriksaan:
1. Pemeriksaan Sonde
2. Pemeriksaan Histologi
3. Pemeriksaan Laboratorium: Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, BT, CT
4. Pemeriksaan Kimia Darah: Glukosa Darah Sewaktu
5. Pemeriksaan Urin Rutin
6. Refraktometer
7. Retinoskopi
Rencana terapi :
Medikamentosa :
Dexametason ED 0,1% 3 X 1 gtt OS
Vitamin A eye drop 3 X 1 gtt ODS
Non medikamentosa:
1. Resep kacamata
2. Rencana Operasi eksisi pterigium OS

Edukasi
1. Hindari panjanan pencetus, misalnya matahari dan debu dengan menggunakan kacamata
pelindung atau kacamata hitam dan menggunakan topi saat beraktivitas di luar ruangan.

Prognosa :
Quo ad vitam
: Ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam