PRESENTASI KASUS

PERITONITIS UMUM

RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. T
Usia
: 76 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Karangdowo Klaten
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SD
Tanggal Masuk
: 20 Januari 2015
No. Rekam Medis : 81xxxx

ANAMNESIS
Keluhan

Utama:
Nyeri di seluruh lapang perut

ANAMNESIS
Riwayat

Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh nyeri pada seluruh lapang perut

terutama daerah ulu hati. Nyeri dirasakan sejak 16
jam SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri
dirasakan memberat setelah mengkonsumsi obat
nyeri pada malam sebelumnya. Nyeri tidak membaik
dengan istirahat, makanan, atau obat maag. Pasien
juga mengeluh kembung (+), mual (+), muntah (-),
flatus (+), demam (-). BAK tak ada keluhan, BAB
terakhir 1 hari sebelum dibawa ke rumah sakit

ANAMNESIS
Riwayat

Penyakit Sekarang:

Pasien mempunyai riwayat gastritis sejak usia 30

tahun. Gejala yang sering dirasakan nyeri ulu hati
(+), hilang timbul, nyeri berkurang dengan makan,
dan sering diobati dengan obat maag. Riwayat sering
mengkonsumsi obat dari warung dan jamu sejak
usia 40 tahun karena sering nyeri kepala (+).

ANAMNESIS
Riwayat

Penyakit Dahulu

Riwayat gastritis (+)

Riwayat trauma abdomen sebelumnya disangkal
Riwayat DM, asma, dan alergi disangkal

ANAMNESIS
Riwayat

Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat hipertensi, DM, asma, dan alergi disangkal

Pemeriksaan fisik
Keadaan

Umum

Lemah, compos mentis (GCS E4V5M6)

Vital

Signs

TD : 130/80 mmHg
N : 100 kpm
RR : 24 kpm
Suhu : 38,1o Celcius

Kepala

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher

JVP tidak meningkat, lnn tak teraba

Thoraks

Pulmo
ANTERIOR

POSTERIOR

Inspeksi

DD<DP, retraksi
dinding dada (-),
SIC melebar (-)

DD<DP, retraksi
dinding dada (-),
SIC melebar (-)

Palpasi

Fremitus taktil
pulmo dex & sin
simetris

Fremitus taktil
pulmo dex & sin
simetris

Perkusi

Sonor pada pulmo

dex & sin

Sonor pada pulmo

dex & sin

Auskultasi

RBB (-), Whz (-)

RBB (-), Whz (-)

Thoraks

Cor

Inspeksi: IC tak terlihat

Palpasi:IC teraba di SIC V LMCS, 2cm
Perkusi: Cardiomegali (-)
Auskultasi: S1-2 reguler, S3 (-), thrill (-), gallop
(-)

Abdomen

Inspeksi: Distensi (+), DC (-), DS (-)

Auskultasi: Bising usus (+) menurun
Perkusi: hipertimpani (+), pekak hepar hilang
Palpasi: Nyeri tekan (+) seluruh lapang perut,
defans muskuler (+), massa (-), hepar/lien sulit
dinilai

Ekstremitas

Akral hangat, CRT <2d

Rectal

Touche:

TMSA dalam batas normal, mukosa licin, ampula

tidak kolaps, nyeri tekan di seluruh arah jam,
massa (-), feses (+), STLD (-)

PLAN DIAGNOSTIK

Darah rutin
Foto abdomen 3 posisi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah

Rutin
20/01/15

Nilai normal

AL

10,1

4,5 10,3

AE

4,12

4 5,2

Hb

10,4 -

11,5 15,5

Hct

32,7 -

34-40

MCV

79,4 -

80-99

MCH

25,2 -

27-31

MCHC

31,8 -

33-37

AT

249

150-450

RDW

47,1 +

35-45

Neutrofil

91,5% +

19 - 48%

Limfosit

4,8% -

40 - 74%

Foto

abdomen
3 posisi

Udara bebas (+)

Psoas line
mengabur
Pre peritoneal
fat menghilang

Diagnosis
Peritonitis umum e.c suspek perforasi
gaster

Manajemen

Awasi KU/VS
Inf RL 28 tpm
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Metronidazole 500 mg/ 8 jam
Inj Ranitidine 1 amp/ 12 jam
Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
Pasang NGT
Pasang DC
Sedia darah PRC II kolf

Durante operasi

Peritonitis umum ec Perforasi gaster, post laparotomi eksplorasi wedge excision,

simple suture, omental patch

PEMBAHASAN
Peritonitis

 Peritonitis

adalah inflamasi pada peritoneum

Berdasarkan lokasi localized & diffuse

Berdasarkan patogenesis infectious atau steril

Peritonitis

infeksi diklasifikasikan menjadi:

Primer penyebaran hematogen, pada pasien

immunocompromised
Sekunder akibat proses patologis pada organ lain,
seperti perforasi dan trauma
Tersier reinfeksi setelah terapi awal yang adekuat
Pada

peritonitis sekunder terjadi perforasi

kebocoran udara atau cairan distensi abdomen

 Penyebab

peritonitis sekunder:

Apendisitis perforasi
Perforasi ulkus gaster atau duodenal
Perforasi kolon (sigmoid) karena diverticulitis
Kanker
Strangulasi usus kecil
Akses

bakterial dapat melalui

Perforated viscus
Penetrating wound
Chronic peritoneal dialysis catheter

Predominansi bakteri penyebab

peritonitis sekunder:
Upper GI track bakteri gram positif
Lower GI track bakteri gram negatif
Peritonitis seringnya disebabkan oleh
polimikrobial, baik bakteri anaerob
maupun aerob

Anamnesis

a.
b.
c.
d.
e.

Abdominal pain
Perut kembung
Mual
Muntah
Nafsu makan berkurang

Pemeriksaan

Fisik

.Demam (> 38o C)

.Takikardi, dehidrasi, hipotensi
.Tenderness
.Defans muskuler
.Distensi abdomen
.Peristaltik menurun (hipoaktif atau absen)
.Perkusi hipertimpani
.Leukositosis
.Asidosis

Lokasi nyeri yang

tiba-tiba yang sangat
parah pada kasus
acute abdomen.
Pada perforated ulcer
nyeri terutama
dirasakan di regio
epigastrium.

Mekanisme

nyeri perut karena ulkus gaster atau

duodenal tidak diketahui pasti.
Kemungkinan:
aktivasi asam oleh reseptor kimia pada duodenum;
meningkatnya sensitivas duodenum terhadap cairan empedu
dan pepsin;
perubahan motilitas gastroduodenal
Angka

kejadian komplikasi suatu ulkus

gaster/duodenum untuk terjadi perforasi 6-7%
Insidensi perforasi pada usia lanjut lebih tinggi karena
terdapat peningkatan penggunaan NSAIDs
Komplikasi lanjut:
ulkus duodenal cenderung penetrasi ke posterior
pancreatitis
Ulkus gaster cenderung penetrasi ke lobus hepar kiri

 Plain

abdomen 3 posisi:

Udara

bebas di rongga peritoneum (80% kasus)

Penebalan peritoneum
Dilatasi usus besar dan kecil dengan edema pada
dinding usus
Psoas line mengabur
USG:
Identifikasi

udara bebas atau abses (90% kasus)

CT-scan:
Identifikasi

udara bebas atau abses (100% kasus)

Penanganan
Kasus

Prinsip

terapi berupa:

1. Koreksi underlying process (perforasi)

2. Administrasi antibiotik sistemik
3. Suportif terapi untuk mencegah komplikasi
rehidrasi, koreksi abnormalitas elektrolit

Intervensi

definitif (dengan intervensi

bedah/operasi)
Mengembalikan fungsi anatomis dan
menghilangkan sumber kontaminasi bakteri
Memperbaiki gangguan fungsi maupun
anatomis yang menyebabkan infeksi
Indikasi

dilakukannya operasi:

Perdarahan GI tract
Perforasi GI tract
Obstruksi gastric outlet

Antibiotik:

Infeksi pada kavitas abdomen membutuhkan antibiotik untuk

gram-positif maupun gram-negatif, serta untuk bakteri anaerob
Antipseudomonas direkomendasikan untuk pasien yang sudah
mendapat terapi antibiotik sebelumnya atau sudah mondok di
rumah sakit
Tidak ada terapi spesifik yang lebih superior dibanding terapi
lain.
Antibiotik yang digunakan: cefotaxim, gentamicin, ampicilin,
sulfamethoxazole.
Cefotaxime (cephalosporin gen-3) sama efektifnya dengan
kombinasi ampicilin/aminoglikosida. Namun cefotaxime tidak
efektif untuk bakteri enterococci (5% kasus).

Mortality

rate < 10% untuk uncomplicated

peritonitis, berkaitan dengan ulkus perforasi atau
ruptur appendix atau diverticulum
Mortality rate > 40% pada elderly, pasien dengan
underlying disease, dan ketika peritonitis > 48 jam
Factors predict worse outcomes:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Usia lanjut,
Malnutrisi,
Adanya kanker,
Tingginya skor APACHE II,
Terjadinya disfungsi organ preoperatif,
Terjadinya complex abscesses, and
Failure to improve kurang dari 24-72 jam setelah terapi
yang adekuat.