DENVER II

Bambang Mulyawan
FK-UMM

Pendahuluan

Perkembangan anak menggambarkan peningkatan

kematangan fungsi individu
Harus dipantau secara berkala
Bayi/anak resiko tinggi perlu mendapat prioritas :
prematur, BBLR, riwayat asfiksia, hiperbilirubin,
infeksi intrapartum, ibu DM, gemelli, dll.
Denver II : salah satu alat skrining mengetahui
sedini mungkin penyimpangan perkembangan yg
terjadi pd anak sejak lahir sp umur 6 tahun

Tujuan umum : mampu melakukan skrining

perkembangan dg cara Denver II scr mandiri
Tujuan khusus :
*menjelaskan pengertian skrining perkembangan
*mendemonstrasikan menyiapkan skrining pkmb.
*mendemonstrasikan langkah-langkah tes pkmb
(perkembangan) scr berurutan
*dpt menginterprestasikan hasil tes pkmb
*membuat kesimpulan hasil tes perkembangan
*menjelaskan tindak lanjut pd anak dg msl pkmb.

Langkah persiapan

Tempat : tenang, bersih. Sediakan meja tulis-kursi

dan matras
Perlengakapan : gulungan benang wool merah
(diameter 10 cm), kismis, kerincingan dg gagang
yg kescil, 10 buah kubus berwarna dg ukuran 2,5
cm x 2,5 cm, botol kaca kecil dg diameter lubang
1,5 cm, bel kecil, bola tenis, pinsil merah, boneka
kecil dh botol susu, cangkir plastik dg gagang/
pegangan, kertas kosong

Langkah persiapan

( lanj.)

Formulir Denver II
Deteksi dini penyimpangan perkembangan anak umur < 6 tahun,
berisi 125 gugus tugas yang disusun dalam formulir menjadi 4
sektor menjaring fungsi berikut :
1. personal sosial : penyesuaian diri dengan masyarakat dan
perhatian terhadap kebutuhan perorangan
2. fine motor adaptive ( adaptif-motorik halus ) : koordinasi mata
tangan, memainkan, menggunakan benda-benda kecil
3. language ( bahasa) : mendengar, mengerti menggunakan
bahasa
4. Gross motorik ( motorik kasar) : duduk, jalan, melompat, dan
gerakan umum otot besar ( kekuatan sumbu badan )

Skala umur tertera pada bag. atas formulir yg

terbagi dari umur dalam bulan dan tahun sejak
lahir sp berusia 6 tahun
Setiap ruang antara td umur mewakili 1 bulan, sp
anak umur 24 bulan. Kemudian mewakili 3 bulan,
sp anak berusia 6 tahun
Pada setiap tugas perkembangan yg berjumlah
125, terdapat batas kemampuan perkembangan
yaitu 25%;50% dan 90% dari populasi anak lulus
pd tugas perkembangan tsb.

6
9
12
15
__________________________________
25%
50% 75%
90%
berjalan dg baik
25% populasi anak sdh dpt berjalan dengan baik pd usia 11 bl
50% pd usia 12 1/3 bulan
Pd ujung sebelah kiri dari daerah hitam menunjukkan bhw 75%
populasi sdh dpt berjalan dg baik pd usia 13 bulan
Padsa ujung kanan dari daerah hitam menunjukkan 90% populasi

sdh dpt berjalan dg baik pd usia 15 bulan

kurang
anak

Pada bbrp tugas perkembangan tdp huruf dan

angka pd ujung kotak sbl kiri :
R ( report) = L (laporan) : tugas perkembangan
tsb dpt lulus berdasar laporan ortu/pengasuh.
Tetapi apabila memungkinkan maka penilai dpt
memperhatikan apa yg bisa dilakukan anak
Angka kecil menunjukkan tugas yg harus dikerjakan sesuai dg nomer yg ada di balik formulir
_R_______________
_1_______________

Langkah pelaksanaan

Sapa ortu/pengasuh dan anak dg ramah

Jelaskan tujuan dilakukan tes, ini bukan tes IQ
Buat komunikasi dg anak
Hitung umur anak dan buat garis umur
( 1 tahun :12 bl, 1 bl : 30 hr, 1 minggu : 7 hr)
Bila lahir prematur ( dlm hal ini yg disebut aterm adalah 40
minggu), koreksi faktor prematuritas. Untuk anak yg lahir lebih 2
minggu sbl perkiraan dan anak berumur< 2 th, maka harus
dilakukan koreksi

Latihan

Tarik garis umur ke bawah dan cantumkan tgl pemeriksaan pd

ujung atas garis umur
Lakukan tugas perkembangan untuk setiap sektor perkembangan
dimulai dari sektor yg paling mudah dan dimulai dg tugas
perkembangan yg terletak di seb kiri grs umur, dan dilanjutkan
sampai ke kanan grs umur: pada setiap sektor lakukan min 3 tugas
perkembangan yg paling dekat seb kiri serta tiap tugas perk.yg
ditembus grs umur
Bila anak tidak mampu melakukan salah satu uji coba pd langkah
1 lanjutkan ke seb kiri pd sektor yg sama sp anak lulus 3 tugas
Jika telah lulus pd tugas 1, lanjutkan ke kanan grs umur sp anak
gagal pd 3 tugas selanjutnya

Latihan ( lanjutan

Pemberian skor penilaian :

P : pass /lulus
F : fail / gagal
No : no oppurtinity : tidak ada kesempatan
( hanya pada kotak dg tanda R)
R : refusal / anak menolak untuk melakukan
uji coba

Interpretasi penilaian individual :

1. lebih / advance : bila P lewat seb kanan grs umur
2. normal
a. Bila F atau R pd seb kanan grs umur
b. Bila anak P atau F atau R pd tugas antara persen 25 dan
75
3. caution/ peringatan : bila F atau R dimana grs umur terletak
pada atau antara persen 75 90
4. delayed/keterlambatan : bila F atau R melakukan uji coba yg
terletak lengkap di seb.kiri grs umur
5. no oppurtunity / tidak ada kesempatan : pd tugas
perkembangan yg berdasar laporan (R), ortu melaporkan bhw
anaknya tak ada kesempatan utk melakukan tugas tsb. Ini tidak
dimasukkan dlm mengambil kesimpulan

Tes perilaku

Selama tes perkembangan, amati perilaku anak. Apakah ada

perilaku khas, bandingkan dengan anak lainnya. Bila ada perilaku
yg khas tanyakan pd ortu/pengasuh, apakah perilaku tsb
merupakan perilaku sehari-hari yg dimiliki anak tsb. Bila tes
perkembangan dilakukan sewaktu anak sakit, merasa lapar dll, dpt
memberikan perilaku yg mnghambat tes perkembangan

Tes perilaku : khusus, patuh, tertarik sekeliling, ketakutan, lama

perhatian

Langkah mengambil kesimpulan

Normal : bila tidak ada keterlambatan dan atau paling

banyak caution. Lakukan ulangan pada kontrol
berikutnya.
Suspect / suspek : bila didapatka >/= 2 caution dan/atau
>/= 1 keterlambatan. Lakukan uji ulang dlm 1 minggu
untuk menghilangkan faktor sesaat spt takut, sakit,
kelelahan
Untestable/ tidak dapat diuji : bila ada skor menolak pd
>/= 1 uji coba terletak seb kiri grs umur atau menolak pd
> 1 uji coba yg ditembus grs umur pd daerah 75-90%.
Lakukan uji ulang dalam 1 2 minggu

Tindak lanjut

Skrining perkembangan :
A. Suspek / curiga ada gangguan
B. Normal
Jika A evaluasi utk diagnostik masalah
perkembangan intervensi dini
Jika B monitoring / stimulasi

Penutup

Beri pujian pada orang tua/ pengasuh atas kesediannya membawa anak untuk dilakukan tes
perkembangan
Beri penjelasan mengenai hasil tes perkembangan
kapan harus kembali, anjuran di rumah dan
apabila ada anjuran tindak lanjut
Ucapkan terima kasih atas kunjungannya

Latihan :

1.Hitung umur Adi ! Tgl pemeriksaan 15 Des.04 Tgl lahir 10 Sept.

2004
2.Hitung umur Ani . Tgl pemeriksaan 12 Juni 2004. Tgl lahir 26
Des. 2003
3.Hitung umur Ali. Tgl pemeriksaan 28 Maret 2004. Tgl lahir 30
April 2001. Anak lahir dg masa gestasi 35 minggu
4. Hitung umur Ami. Tgl pemeriksaan 28 Maret 2004. Tgl lahir 30
April 2002. Anak lahir dg masa gestasi 35 minggu
Lakukan penilaian dengan formulir Denver II !

Selamat belajar

Introduction

Facial clefting is the second most common

congenital deformity (after clubfoot).
Affects 1in 750 births
Problems are cosmetic, dental, speech,
swallowing, hearing, facial growth, emotional
Otolaryngologist holds key role on CP team

Anatomy

Hard Palate
Bones: Maxilla( Palatine Processes) +
Palatine Bones(Horizontal Lamina)
Blood Supply: Greater Palatine Artery
Nerve Supply: Anterior Palatine Nerve

Anatomy

Soft Palate
Fibromuscular shelf attached like a shelf to posterior
portion of hard palate
Tenses, elevates, contacts Passavants Ridge
Muscles: Tensor Veli Palatini(CNV), Levator Veli
Palatini(Primary Elevator), Musculus Uvulae,
Palatoglossus, Palatopharyngeus(CN IX and X)

Embryology

Primary Palate- Triangular area of hard palate

anterior to incisive foramen to point just lateral to
lateral incisor teeth
Includes that portion of alveolar ridge and four incisor
teeth.

Secondary Palate- Remaining hard palate and all

of soft palate

Embryology

Primary Palate

Forms during 4th to 7th week of Gestation

Two maxillary swellings merge
Two medial nasal swelling fuse
Intermaxillary Segment Forms:
Labial
Component(Philtrum)
Maxilla
Component(Alveolus + 4 Incisors) Palatal
Component(Triangular Primary Palate)

Embryology

Secondary Palate
Forms in 6th to 9th weeks of gestation
Palatal shelves change from vertical to horizontal
position and fuse
Tongue must migrate antero-inferiorly

Cleft Formation

Cleft result in a deficiency of tissue

Cleft lip occurs when an epithelial bridge fails
Clefts of primary palate occur anterior to incisive
foramen
Clefts of secondary palate occur posterior to
incisive foramen

Cleft Formation

Secondary Palate closes 1 week later in females

Cleft of lip increases liklihood of cleft of palate
because tongue gets trapped.

Unilateral Cleft Lip

Nasal floor communicates with oral cavity

Maxilla on cleft side is hypoplastic
Columella is displaced to normal side
Nasal ala on cleft side is laterally, posteriorly, and
inferiorly displaced
Lower lat on cleft side -lower, more obtuse
Lip muscles insert into ala and columella

Palatal Clefts

Soft palate muscles insert on posterior margin of

remaining hard palate rather than midline raphe.
Associated Dental Abnormalities

Supernumery Teeth- 20%

Dystrophic Teeth- 30%
Missing Teeth- 50%
Malocclusion- 100%

Genetics

Non-syndromic inheritance is multifactorial

Cleft Lip, With or Without Cleft Palate:
One Parent-2%
One Sibling- 4%
Two Siblings- 9%
One Parent + One Sibling- 15%

Cleft Palate:
One Parent- 7%
One Sibling- 2%
Two Siblings- 1%
One Parent + One Sibling- 17%

Genetics

Increased clefts with chromosome aberations

Clefts a part of a Syndrome 15-60% of time
More than 200 syndromes include clefts
Cleft Palate- Aperts, Sticklers, Treacher
Cleft Lip +/- Palate- Van der Woudes,
Waardenbergs

Epidemiology

Cleft Lip +/- Palate- 2 Male: 1 Female

Cleft Palate - 2 Female: 1 Male
Cleft Lip +/- Palate- Native Americans > Oriental
and Caucasians > Blacks
Cleft Palate- Same among ethnic groups
Environmental: Ethanol, Rubella virus,
thalidomide, aminopterin

Epidemiology

Increased Clefts with maternal diabetes mellitus

and amniotic band syndrome
Increased Clefts with increased paternal age
Cleft Lip + Palate- 50%
Cleft Palate- 30%
Cleft Lip- 20%
Cleft Lip + Alveolus- 5%

Management

Team Approach
Otolaryngologist has a pivotal role
Initial Head and Neck Examination
Speech Disorders
Ear Disease
Airway Problems
Surgical Repair

Head and Neck Exam

Head- facial symmetry

Otologic- auricle and canal development and
location, pneumatic otoscopy, forks
Rhinoscopy- identifies clefting, septal anomalies,
masses, choanal atresia
Oral Exam- cleft, dental, tongue
Upper airway- phonation, cough, swallow

Speech Disorders

Errors in Articulation: Fricatives, Affricates

Velopharyngeal Competence- Most important
determinant of speech quality in cleft palate
patients-75% achieve competence after initial
palate surgery
Incompetence- nasal emission or snort
Evaluation- Direct exam , Fiberoptic Exam

Ear Disease

Cleft Lip- Incidence similar to normal pop.

Cleft Palate- Almost all with ETD, CHL
ETD- Due to abnormal insertion of levator veli
palatini and tensor veli palatini into posterior hard
palate
ETD- Returns to normal by mid-adolescent
Cleft Palate- Increased Cholesteatoma(7%)

Ear Disease

Otologic Goals For Cleft Palate Patients

Adequate hearing
Ossicular chain continuity
Adequate middle ear space
Prevent TM deterioration

Indications for Myringotomy Tubes

CHL, Persistent/Recurrent effusion, Retraction
Cleft palate: Multiple BMTs from 3mo. - 12 yrs

Airway Problems

More common in Cleft Palate patients with

concomitant structural or functional anomalies.
e.g. Pierre-Robin Sequence
Micrognathia, Cleft Palate, Glossoptosis
May develop airway distress from tongue becoming
lodged in palatal defect

Surgical Repair- Cleft Lip

Lip Adhesions 2 weeks of age

Converts complete cleft into incomplete cleft
Serves as temporizing measure for those with feeding
problems
May interfere with definitive lip repair
Less often needed in recent years due to wider variety
of specialty feeding nipples

Surgical Repair- Cleft Lip

Cleft lip repaired at 10 weeks

Rotation-advancement method- Most common in
the U.S.
Nine Landmarks
Rotation Flap cuts made first
Advancement cuts made next
Cleft side nasal ala cuts made last

Surgical Repair- Cleft Palate

Several Techniques- Trend is towards less

scarring and less tension on palate
Scarring of palate may cause impaired mid-facial
growth(alveolar arch collapse, midface retrusion,
malocclusion)
Facial growth may be less affected if surgery is
delayed until 18-24 months, but feeding, speech,
socialization may suffer.

Surgical Repair- Cleft Palate

Bardach Method- Two Flap technique

Medial incisions made, which separate oral and nasal
mucosa
Lateral incisions made at junction of palate and
alveolar ridge
Elevate flaps, preserve greater palatine artery.
Detach velar muscles from posterior palate
Close in 3 layers

Non-Surgical Treatment

Dental Obturator
For high-risk patients or those that refuse surgery.
Advantage- High rate of closure
Disadvantage- Need to wear a prosthesis, and need to
modify prosthesis as child grows.

Conclusions

Cleft Lip and Palate are common congenital

deformities that often affect speech, hearing, and
cosmesis; and may at times lead to airway
compromise.
The otolaryngologist is a key member of the cleft
palate team, and is in a unique position to identify
and manage many of these problems .