Definisi Malaria serebral adalah suatu komplikasi berat dari infeksi Plasmodium falciparum yang ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran, kejang yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi dan berakhir pada kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan yang tepat. Pada malaria falciparum, 10% kasus akan mengalami komplikasi malaria serebral dan jumlah ini memenuhi 80% kematian pada malaria. Malaria serebral merupakan penyebab utama ensefalopati non-traumatik di dunia, sehingga merupakan penyakit parasitik terpenting pada manusia (Brust, 2007).
Etiologi Penyebab malaria serebral adalah akibat sumbatan pembuluh darah kapiler di otak karena menurunnya aliran darah efektif dan adanya hemolisa sel darah. Hal tersebut dikarenakan oleh infeksi Plasmodium falciparum yang ditularkan oleh nyamuk anopheles betina (Combes; Coltel; Faille; Wassmer; Grau, 2006).
Epidemiologi Di daerah mana saja yang terdapat suhu yang sesuai, yaitu melebihi isotherm 16C, serta terdapat koeksistensi manusia dan nyamuk Anopheles sp, maka terdapat faktor risiko untuk penularan malaria. Kelima-lima parasit Plasmodium yang bisa menginfeksi manusia terdistribusi di tempat geografis yang berbeda. Plasmodium falciparum paling sering ditemui di Afrika Sub-Sahara dan Melanesia; Plasmodium vivax pula ditemui di Amerika Sentral, Amerika Selatan, Afrika Utara, Timur Tengah, dan subkontinen India; Plasmodium Ovale ditemui hampir secara eksklusif di Afrika Barat; Plasmodium malariae bisa ditemui di seluruh dunia walaupun terkonsentrasi di Afrika dan Plasmodium knowlesi yang sejak kebelakangan ini didokumentasikan
di beberapa kepulauan Bornea serta di beberapa daerah Asia
Tenggara (Roe & Pasvol, 2009). Faktor resiko a. Bayi dengan BBLR b. Hipoglikemi yang tidak tertangani (WHO et al., 2010) Gejala hipoglikemia dapat berupa gangguan kesadaran sampai koma. Bila sebelumnya penderita sudah dalam keadaan koma karena malaria serebral, maka komanya akan lebih dalam lagi.
Tanda dan gejala
Gejala yang
malaria
tidak
serebral
dapat
ditandai
dengan
koma
bisa dibangunkan, bila dinilai dengan GCS (Glasgow
Coma Scale) ialah di bawah 7 atau equal
dengan
keadaan
klinis
soporous. Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang
lebih
ringan
seperti
apatis,
somnolen,
delirium,
dan
perubahan tingkah laku (penderita tidak mau bicara). Dalam praktek
keadaan ini harus ditangani sebagai penyebab
lain
dapat
malaria
disingkirkan.
serebral
setelah
Penurunan kesadaran
menetap unuk waktu lebih dari 30 menit, tidak sementara panas atau hipoglikemi membantu meyakinkan keadaan malaria serebral. Kejang, kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi walaupun cukup jarang. Pada pemeriksaan neirologi reaksi mata divergen, pupil ukuran normal
dan
pendarahan. orang
reaktif,
funduskopi
Papiledema
normal
jarang reflek
atau kornea
dapat normal
terjadi pada
dewasa, sedangkan pada anal reflek dapat hilang. Reflek
abdomen dan kremaster normal, sedang babinsky abnormal pad 50%
penderita.
Pada
keadaan
berat
penderita
dapat
mengalami
dekortikasi (lengan fleksi dan tungkai ekstensi), decerebrasi (lengan
dan tungkai ekstensi), opitotonus, deviasi mata keatas dan lateral. Keadaan ini sering disertai dengan hiperventilasi. Lama koma pada
orang dewasa dapat 2-3 hari, sedang pada anak satu hari (Zulkarnain, 2009).
Penegakan diagnosis Penegakan diagnosis meiputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (Permenkes, 2012) a. Anamnesis Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal pegal gangguan mental, nyeri tengkuk. Pada anamnesis juga perlu ditanyakan: 1. riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria; 2. riwayat tinggal di daerah endemik malaria; 3. riwayat sakit malaria/riwayat demam; 4. riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir; 5. riwayat mendapat transfusi darah b. Pemeriksaan fisik 1. Sering dijumpai splenomegali dan hepatomegali. 2. Gangguan kesadaran atau koma (biasanya 24 72 jam) dewasa GCS < 11 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
dan anak Blantyre coma score < 3.
Demam (>37,5 C aksila) Demam tinggi, konjungtiva pucat telapak tangan pucat ikterik oliguria urin berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever )
c. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku) untuk diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan
membuat sediaan darah tebal dan tipis. Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di rumah sakit/Puskesmas/lapangan untuk menentukan: a) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif); b) Spesies dan stadium Plasmodium; c) Kepadatan parasit: 1) Semi Kuantitatif (-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan pandang besar) (+) = positif 1 (ditemukan 1 10 parasit dalam 100 LPB) (++) = positif 2 (ditemukan 11 100 parasit dalam 100 LPB) (+++) = positif 3 (ditemukan 1 10 parasit dalam 1 LPB) (++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB) Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu: - Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 % - Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 % - Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 % 2) Kuantitatif Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit). Contoh : Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit 8.000/uL maka hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000 parasit/uL. Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika jumlah eritrosit 4.500.000/uL maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X 50 = 225.000 parasit/uL. 2. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT) Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unit gawat darurat, pada saat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas laboratorium mikroskopis. Hal yang penting perlu diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai agar terlebih dahulu membaca cara penggunaannya pada etiket yang tersedia dalam kemasan RDT untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan. Saat ini yang digunakan oleh Program Pengendalian Malaria adalah yang dapat mengidentifikasi P. falcifarum dan non P. Falcifarum. 3. Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing DNA Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada fasilitas yang tersedia. Pemeriksaan ini penting untuk membedakan antara re-infeksi dan rekrudensi pada P.
falcifarum. Selain itu dapat digunakan untuk identifikasi spesies Plasmodium
yang jumlah parasitnya rendah atau di bawah batas ambang mikroskopis. Pemeriksaan dengan menggunakan PCR juga sangat penting dalam eliminasi malaria karena dapat membedakan antara parasit impor atau indigenous. 4. Selain pemeriksaan di atas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah: a. pengukuran hemoglobin dan hematokrit; b. penghitungan jumlah leukosit dan trombosit c. kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah); dan d. urinalisis.
Brust JL. Currrent Diagnosis and Treatment. Unites States of America : Mc
Graw Hill. 2007; Pg 440-44.
2 Combes, Valery; N. Coltel; D. Faille; S. C. Wassmer; G. E. Grau. 2006. Cerebral malaria: role of microparticles and platelets in alterations of the blood-brain barrier. International Journal for Parasitology, 36, pp541-46. 3
WHO, 2010. Guideline for the treatment of malaria. Publication. Switzerland:
WHO Press World Health Organization.
4 Zulkarnain, Iskandar, dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam : Malaria
Berat Jilid 3 Edisi 5. Jakarta : Interna Publishing
5 Roe J.K., Pavol G., (2009) New Development in the Management of
