Anda di halaman 1dari 2

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN - PELAYANAN ANESTESI &

BEDAH (PAB)
ST
D
1

2
3

5.
1
5.
2
5.
3
6

7
7.
1

DOKUMEN
Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
Dokumen :
Daftar sumber anestesia diluar RS berdasarkan rekomendasi
direktur
Regulasipelayanananestesi
Regulasipelayanananestesi
Dokumen :
Surat kompetensi
Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
Hasil pemantauan pasien selama sedasi
Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
Regulasi pelayana nanestesi
Dokumen :
Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam
rekam medis
Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam
rekam medis
Regulasi peresetujuan tindakan kedokteran
Dokumen :
Materi edukasi
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
Dokumen :
Rekam medis pasien
Dokumen :
Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama
pemberian anestesi dalam rekam medis
Dokumen :
Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam
medis
Kriteria pemindahan pasien dari unit pascaanestesi
Dokumen :
Asesmen praoperasi dalam rekam medis
Acuan :
Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian
edukasi dan informasi
Dokumen :
Formuir informed consent
Formulirpersetujuan/ penolakan tindakan kedokteran

YA

TD
K

KET

7.
2
7.
3
7.
4

Dokumen :
Laporan operasi dalam rekam medis pasien
Dokumen :
Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama
pembedahan dalam rekam medis
Dokumen :
Bukti rencana asuhan pascabedah dalam rekam medis