ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

A.

DEFINISI
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan
perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta
rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). Kasan (2000)
mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat
injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Sedangkan
menurut Satya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan
otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah
serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma
tembus.
Cedera Kepala sedang adalah suatu trauma yang menyebabkan
Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam dapat mengalami fraktur tengkorak dengan GCS 9-12.

B. KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1.

Berdasarkan Mekanisme
a.

Trauma Tumpul
Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan
kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat
bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).

b.

Trauma Tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.

2.

Berdasarkan Beratnya Cidera

Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian
Glasgow Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu :
a.

Cedera kepala ringan

GCS 13 - 15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau

amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral

dan hematoma
b.

Cedera kepala sedang

GCS 9 - 12

Saturasi oksigen > 90 %

Tekanan darah systole > 100 mmHg

Lama kejadian < 8 jam

Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30

menit tetapi < 24 jam
Dapat mengalami fraktur tengkorak

c.

Cedera kepala berat

GCS 3 8

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24

jam

Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral

Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena
aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda X, atau oleh karena kedua mata
edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka
reaksi membuka mata diberi nilai X, sedangkan jika penderita dilakukan

traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai

T.
3.

Berdasarkan Morfologi
a.

Cedera kulit kepala

Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat
menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.

b.

Fraktur Tengkorak
Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii
secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan
kalvaria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis
dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis
dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih melekat
erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi
fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai
dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill
hematom, batles sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, nvii
dan nviii (Kasan, 2000).
Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi :
1.

Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak,

misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan
sembelit.

2.

Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga,

jika perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody
otorrhea/otoliquorrhea.

3.

Pada

penderita

dengan

tanda-tanda

bloody

otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan

kepala miring keposisi yang sehat (Kasan : 2000).
c.

Cedera Otak
1)

Commotio Cerebri (Gegar Otak)

Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan

karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi
pingsan < 10 menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan
tiba-tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing.
Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak
diingat (amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak
diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograd
dan antegrad).
Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli
bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih
dari 1 jam. Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat
dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang
berkepanjangan.
2)

Contusio Cerebri (Memar Otak)

Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya
pembuluh darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan
rusaknya jaringan saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang
paling sering terjadi adalah kelumpuhan N. Facialis atau N.
Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi
kejadian cidera kepala.
Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai
dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda
koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda
gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang
mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu
badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk
yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas).

3)

Perdarahan Intrakranial
a)

Epiduralis haematoma
adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter
akibat robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya.

Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti

pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior.
b)

Subduralis haematoma
Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara
durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah
atau terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena
tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat
tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks.
Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya
tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial).

c)

0Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu
perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling
sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan
pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir
aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan
pecahnya pembuluh darah otak.

d)

Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan
subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau
arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks.
Selaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter
bagian

bawah

melebar

sehingga

terjadilah

subduralis

haematoma.
4.

Berdasarkan Patofisiologi
a.

Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi)
yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat
terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.

b.

Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi

sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan,
dan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain.
C.

ETIOLOGI
1.

Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa

penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan
menjadi 2 faktor yaitu :
a.

Trauma primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi)

b.

Trauma sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas,
hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.

2.

Trauma akibat persalinan

3.

Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan

pada saat olahraga.

4.
5.
D.

Jatuh
Cedera akibat kekerasan.
MANIFESTASI KLINIK

1.

Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2.

Kebingungan

3.

Iritabel

4.

Pucat

5.

Mual dan muntah

6.

Pusing

7.

Nyeri kepala hebat

8.

Terdapat hematoma

9.

Kecemasan

10.

Sukar untuk dibangunkan

11.

Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari

hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

E.

PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen,
jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan
bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70
% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan

oksigen

melalui

proses

metabolik

anaerob

yang

dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau

kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme
anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan
normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/menit/100 gr. jaringan
otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan
otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan
vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi
Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit
kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung
terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan
rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya,
kekuatan

itu

bisa

seketika/menyusul

rusaknya

otak

dan

kompresi,

goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari

obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi,
kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum
dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur

bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang
tengkorak.
Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat
berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi
dalam rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya
timbul masa lesi, pergeseran otot.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau
hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan
autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya
meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan
permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan
peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial
(TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder
meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala fokal
dan menyebar sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari
kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,
serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,
pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan
kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu:
cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak
menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena
cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala
menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi
tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan
yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika
sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu

menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma

epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan
mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen
berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi
otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K
(Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal
sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan
muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya, 1998).
F.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan
perubahan

jaringan

otak.

Catatan

Untuk

mengetahui

adanya

infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

2.

MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

3.

Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.

4.

EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

5.

X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

6.

BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

7.

PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

8.

CSF, Lumbal Pungsi

Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk
mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.

9.

ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

10.

Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrkranial

11.

Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.

G.

PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala
adalah sebagai berikut:
1.

Observasi 24 jam

2.

Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya
cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

3.

Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4.

Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.

5.

Terapi obat-obatan.
a.

Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema

serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.

b.

Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi

vasodilatasi.

c.

Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol

20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

d.

Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin)

atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.

e.

Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita

mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium
dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak

cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan

dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah
makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP).
6.

Pembedahan bila ada indikasi.

H.

KOMPLIKASI
1.

Hemorrhagie

2.

Infeksi

3.

Edema serebral dan herniasi

I.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,
pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan,
TB/BB, alamat
b.

Identitas Penanggung jawab

Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien,
pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.

c.

Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea /
takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala,
paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari
hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang
berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem
sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama
yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga
sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat
mempengaruhi prognosa klien.

d.

Pengkajian persistem

1).

Keadaan umum

2).

Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen,

sopor, koma

3).

TTV

4).

Sistem Pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi,
nafas bunyi ronchi.

5).

Sistem Kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut
nadi bradikardi kemudian takikardi.

6).

Sistem Perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih

7).

Sistem Gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami
perubahan selera

8). SistemMuskuloskeletal
Kelemahan otot, deformasi
9). Sistem Persarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus,
kehilangan

pendengaran,

perubahan

penglihatan,

gangguan pengecapan .
Tanda

: perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status

mental,

perubahan

pupil,

kehilangan

pengindraan,

kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh.

a. Nervus cranial
N.I

penurunan daya penciuman

N.II

pada

trauma

frontalis

terjadi

penurunan

penglihatan
N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks cahaya
menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat
mengikuti perintah, anisokor.

N.V

: gangguan mengunyah

N.VII, N.XII

:lemahnya

penutupan

kelopak

mata,

hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah

N.VIII

: penurunan pendengaran dan keseimbangan

tubuh

N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan

b. Skala Koma glasgow (GCS)

NO

KOMPONEN

VERBAL

MOTORIK

Reaksi membuka
mata (EYE)

NILAI
1
2
3

HASIL
Tidak berespon
Suara tidak dapat dimengerti, rintihan
Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak

4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4

nyambung dengan pertanyaan

Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat
Orientasi baik
Tidak berespon
Ekstensi abnormal
Fleksi abnormal
Menarik area nyeri
Melokalisasi nyeri
Dengan perintah
Tidak berespon
Rangsang nyeri
Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)
Spontan

c. Fungsi motorik
Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut
yang digunakan secara internasional :
RESPON
Kekuatan normal
Kelemahan sedang
Kelemahan berat (antigravity)

SKALA
5
4
3

Kelemahan berat (not antigravity)

Gerakan trace
Tak ada gerakan

2
1
0

2. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan

b.

Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di

medula oblongata

c.

Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia

d.

Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.

e.

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.

f.

Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.

g.

Resti injury b.d kejang.

h.

Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak

i.

Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas

j.

Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO.

TUJUAN

a.

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama
3X24
jam,
diharapkan klien dapat
mempertahanakan
patensi napas dengan
kriteria hasil :
a.
Bun
yi napas vesikuler
b.
Tida
k ada spuntum
c.
Mas
ukan cairan adekuat.

INTERVENSI
1.
Kaji kepatenen
napas

RASIONAL
- Ronki,
mengi
jalan
menunjukan aktivitas
sekret yang dapat
menimbulkan
penggunaan otot-otot
asesoris
dan
meningkatkan
kerja
pernapasan.

2.
Beri posisi semifowler.

3.

- Membantu
memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan
upaya
pernapasan.
- Pengisapan
dan
membersihkan jalan
napas dan akumulasi
dari sekret. Dilakukan
dengan hati-hati untuk
menghindari
terjadinya
iritasi
saluran dan reflek
vagal.

Lakukan
penghisapan
lendir dengan hati-hati
selama 10-15 menit.
Catat sifat-sifat, warna
dan
bau
sekret.
Lakukan bila tidak ada
retak pada tulang basal - Posisi semi prone
dan robekan dural.
dapat
membantu
keluarnya sekret dan
4.
mencegah
aspirasi.
Berikan
posisi
semi
Mengubah
posisi
pronelateral/miring
untuk
merangsang
atau terlentang setiap
mobilisi sekret dari
dua jam.
saluran pernapasan.
- Membantu
mengencerkan sekret,
meningkatkan
pengeluaran sekret.

5.
- Meningkatkan
Pertahankan
masukan
ventilasi
dan
cairan
sesuai
membuang
sekret
kemampuan klien.
serta relaksasi otot
halus/spsponsne
bronkus.
6.
Berikan bronkodilator IV
dan aerosol sesuai
indikasi.
b.

Setelah

dilakukan 1. Pantau

frekuensi, - Perubahan

dapat

asuhan
keperawatan
irama dan kedalaman
menandakan awitan
selama
3X24
jam,
pernapasan.
Catat
komplikasi pulmo atau
diharapkan
klien
ketidakteraturan
menandakan luasnya
mempunyai
pola
pernapasan.
keterlibatan
otak.
pernapasan yang efektif
Pernapasan
lambat,
dengan kriteria hasil:
periode aprea dapat
a.
Pola
menandakan perlunya
napas nomal (irama
ventilasi mekanis.
teratur, RR = 16-24
2. Catat
kompetensi - Kemampuan
x/menit).
mobilisasi
penting
reflek
GAG
dan
b.
Tida
untuk
pemeliharaaan
kemampuan
untuk
k ada pernapasan
jalan
napas.
melindungi
jalan
napas
cuping hidung.
Kehilangan
reflek
sendiri.
c.
Perg
batuk
menandakan
erakan dada simetris.
perlunya jalan napas
d.
Nila
buatan/intubasi.
i GDA normal.
PH darah = 7,35- 3. Tinggikan
kepala - Untuk memudahkan
ekspansi paru dan
7,45.
tempat tidur sesuai
menurunkan adanya
PaO2
=
80-100
indikasi.
kemugkinan
lidah
mmHg.
jatuh menutupi jalan
PaCO2
=
35-45
napas.
mmHg.
HCO3
=
22-26 4. Anjurkan kllien untuk - Mencegah
atau
m.Eq/L
menurunkan
bernapas dalam dan
atelektasis.
batuk efektif.
5. Beri
terapi
tambahan.

O2 - Memaksimalkan O2
pada darah arteri dan
membantu
dalam
mencegah hipoksia.

6. Pantau analisa gas - Menentukan

darah,
tekanan
kecukupan
oksimetri.
pernapasan,
keseimbangan
basa.
c.

asam

Setelah
dilakukan 1. Kaji status neurologis - Hasil dari pengkajian
asuhan
keperawatan
yang
berhubungan
dapat diketahui secara
selama
3X24
jam,
dengan
tanda-tanda
dini adanya tandadiharapkan
klien
peningkatan
TIK,
tanda
peningkatan
mempunyai
perfusi
terutama CGS.
TIK sehingga dapat
jaringan adekuat dengan
menentukn
arah
kriteria hasil:
tindakan selanjutnya
a. Tingkat
kesadaran
serta manfaat untuk
normal
menentukan
lokasi,
(composmetis).
perluasan
dan
b. TTV Normal.
perkembangan
(TD: 120/80 mmHg,
keruskan SSP.
suhu:
36,5-37,50C,
- Dapat
mendeteksi

Nadi: 80-100 x/menit, 2. Monitor TTV; TD,

RR: 16-24 x/m)
denyut nadi, suhu,
minimal setiap jam
sampai klien stabil.

secara dini tanda-anda

peningkatan
TIK,
misalnya
hilangnya
autoregulasidapat
mengikuti kerusakan
vaskularisasi selenral
lokal. Napas yang
tidak teratur dapat
menunjukkan lokasi
adanya
gangguan
serebral.

3. Tingggikan
posisi - Posisi kepala dengan
kepala dengan sudut
sudut 15-45o
dari
15-45o tanpa bantal
kaki
akan
dan posisi netral.
meningkatkan
dan
memperlancar aliran
balik vena kepala
sehingga mengurangi
kongesti
cerebrum,
dan
mencegah
penekanan pada saraf
medula spinalis yang
menambah TIK.
4. Monitor suhu dan atur - Deman menandakan
suhu lingkungan sesuai
adanya
gangguan
indikasi.
Batasi
hipotalamus:
pemakaian selimut dan
peningkatan
kompres bila de mam.
kebutuhan metabolik
akan
meningkatkan
TIK.
5. Monitor asupan dan - Mencegah kelibahan
keluaran
setiap
cairan yang dapat
delapan jam sekali.
menambah
edema
serebri
terjadi
TIK.

sehingga
peningkatan

6. Berikan O2 tambahan
- Mengurangi
sesuai indikasi.
hipokremia
yang
dapat meningkatkan
vasoditoksi
cerebri,
volume darah dan
TIK.
7. Berikan
obat-obatan - Manitol/gliserol
antiedema
seperti
merupakan
cairan
manito, gliserol dan
hipertonis
yang
losix sesuai indikasi.
berguna
untuk
menarik cairan dari
intreseluler
dan

ekstraseluler.
Lasix
untuk meningkatkan
ekskresi natrium dan
air yang berguna
untuk
mengurangi
edema otak.
d.

Setelah
dilakukan 1.
Kaji
respon - Informasi
yang
asuhan
keperawatan
sensori terhadap panas
penting
untuk
selama
3X24
jam,
atau dingin, raba atau
keamanan kllien ,
diharapkan
klien
sentuhan.
Catat
semua sistem sensori
mengalami perubahan
perubahan-perubahan
dapat
terpengaruh
persepsi sensori dengan
yang terjadi.
dengan
adanya
kriteria hasil:
perubahan
yang
a.
Ting
melibatkan
kat kesadaran normal.
kemampuan
untuk
E4 M6V5.
menerima
dan
b.
Fun
berespon
sesuai
gsi alat-alat indera
stimulus.
baik.
pengkajian
Kaji
persepsi - Hasil
c.
Klie 2.
dapat
klien,
baik
respon
balik
n kooperatif kembali
menginformasikan
dan
koneksi
dan dapat berorientasi
susunan fungsi otak
kemampuan
klien
pada orang, waktu
yang terkena dan
beroerientasi terhadap
dan tempat.
membantu intervensi
orang, tempat dan
sempurna.
waktu.
- Merangsang kembali
kemampuan persepsi3.
Berikan stimulus
sensori.
yang
berarti
saat
penurunan kesadaran.
- Gangguan
persepsi
4.

Berikan
keamanan klien dengan
pengamanan
sisi
tempat tidur, bantu
latihan
jalan
dan
lindungi dari cidera.

sensori dan buruknya

keseimbangan dapat
meningkatkan resiko
terjadinya injury.

- Pendekatan
antar
disiplin
dapat
5.
Rujuk pada ahli
menciptakan rencana
fisioterapi , terapi
penatalaksanaan
deuposi, wicara, terapi
terintregasi
yang
kognitif.
berfokus
pada
peningkatan evaluasi,
dan
fungsi
fisik,
kognitif
dan
ketrampilan
perseptual.
e.

Setelah
asuhan

dilakukan 1.
Tentukan riwayat - Informasi
keperawatan
nyeri,
lokasi,
memberikan

akan
data

selama 3X24 jam, nyeri

intensitas, keluhan dan
dasar untuk membantu
berkurang
atau
durasi.
dalam
menentukan
terkendali
dengan
pilihan/keeferktifan
kriteria hasil:
intervensi.
2.
Monitor TTV.
a.
Pela
- Perubahan
TTV
poran
nyeri
merupakan indikator
terkontrol.
nyeri.
3.
Buat
posisi
b.
Pasi
kepala lebih tinggi (15- - Meningkatkan
dan
en
tenang,
tidak
45o).
melancarkan
aliran
gelisah.
balik darah vena dari
c.
Pasi
kepala sehingga dapat
en
dapat
cukup
mengurangi
edema
istirahat.
dan TIK.

f..

4.

Ajarkan latihan - Latihan napas dapat

membantu pemasukan
teknik relaksasi seperti
O2 kebih banyak ,
latihan napas dalam.
terutama
untuk
oksigenasi otot.

5.

Kurangi stimulus - Respon yang tidak

yang
tidak
menyenangkan
menyenangkan
dari
menambah
luas
dan
berikan
ketegagngan saraf dan
tindakan
yang
mamase
akan
menyenangkan seperti
mengalihkan
masase.
rengsang
terhadap
nyeri.

Setelah
dilakukan 1. Periksa
kembali Mengiden
asuhan
keperawatan
kemampuan
dan
tifikasi kemungkinan
selama
3X24
jam,
keadaan
secara
kerusakan yang terjadi
diharapkan
klien
fungsional
pada
secara fungsional dan
mampu
melakukan
kerusakan yang terjadi
mempengaruhi pilihan
aktifitas fisik dan ADL
intervensi yang akan
dengan kriteria hasil:
dilakukan
a.
Klie
2. Kaji
tingkat - Seseorang
dalam
n
mampu
pulih
kemampuan mobilitas
setiap
kategori
kembali pasca akut
dengan skala 0-4
mempunyai
resiko
dalam
0:
Klien
tidak
kecelakaan,
namun
mempertahankan
bergantung orang lain.
dengan kategori nilai
fungsi gerak.
1: Klien butuh sedikit
2-4 menpunyai resiko
b.
Tida
bantuan.
yang terbesar untuk
k terjadi komplikasi ,
2: Klien butuh bantuan
terjadinya bahaya.
seperti
dekubitus,
sederhana.
bronkopnemonia
3: Klien butuh bantuan
tromboplebitis
dan
atau peralatan yang
kontraktur sendi.
banyak.
c.
Ma
4: Klien butuh sangat
mpu
bergantung
pada
mempertahankan

keseimbangan fungsi
tubuh.

orang lain.
3. Atur posisi klien dan - Dapat meningkatkan
sirkulasi seluruh tubuh
ubah posisi
secara
dan mencegah adanya
teratur tiap dua jam
tekanan pada organ
sekali bila tidak ada
yang menonjol.
kejang atau setelah
empat jam pertama.
4. Bantu klien melakukan
gerakan sendi secara
teratur.

- Mempertahankan
fungsi sendi
dan
mencegah
resiko
tromboplebitis.

5. Pertahankan linen tetap - Meningkatkan

sirkulasi
dan
bersih
dan
bebas
meningkatkan
kerutan
elastisitas kulit dan
menurunkan
resiko
terjadinya ekskariasi
kilit
6. Bantu untuk melalukan - Mempertahankan
mobilisasi dan fungsi
latihan rentang gerak
sendi/posisi
normal
aktif/pasif
ekstremitas
dan
menurunkan
terjadinya vena statis
7. Anjurkan klien untuk - Meningkatkan
kesembuhan
dan
tetap ikut serta dalam
membentuk kekuatan
pemenuhan kebutuhan
otot
ADL
sesuai
kemampuan
g

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama
3X24
jam,
diharapkan klien tidak
mengalami
cedera
dengan kriteria hasil:
a.
Pern
yataan pemahaman
faktor yang trlibat
dalam kemungkinan
cedera.
b.
Men
unjukkan perilaku ,
gaya hidup untuk
menurunkan
faktor
resiko
dan

1. Observasi tanda-tanda Mengetah

kejang, waktu
ui saat terjadinya
kejang untuk antisipasi
2. Pertahankan
Menurunk
penghalang
tempat
an terjadinya trauma
tidur terpasang
3. Jauhkan benda-benda Menurunk
yang dapat melukai
an terjadinya trauma
klien
4. Pertahankan agar lidah Menurunk
tidak tergigit
an terjadinya trauma
5. Berikan obat sesuai Mengend
dengan indikasi, misal
alikan kejang
antikonvulsan

melindungi
cedera
c.

dari

Men
gubah
lingkungan
sesuai indikasi untuk
meningkatkatkan
keamanan

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama
3X24
jam,
diharapkan klien tidak
mengalami
infeksi
dengan kriteria hasil:
a.
Tida
k ada tanda-tanda
infeksi, rubor, kalor,
dolor.
b.
Suh
u tubuh 36,5-37,5 oC
c.
Men
capai penyembuhan
tepat waktu
d.
Ber
partisipasi
dalam
intervensi
dalam
pencegahan infeksi

1.

Pertahankan
Menurunk
teknik aseptik dan
an resiko terjadinya
teknik cuci tangan
infeksi
dan
yang tepat bagi pasien,
kontaminasi silang
pengunjung maupun
staf.
2.
Pantau
suhu Peningkat
secara teratur
an suhu merupakan
salah satu indikator
terjadinya infeksi
3.
Ubah posisi klien Mencegah
dengan
sering.
kerusakan kulit
Pertahankan linen tetap
kering dan bebas dari
kerutan.
4.
Batasi/hindari
Menurunk
prosedur invansif
an resiko kontaminasi
5.
Beri
antibiotik Mengiden
sesuai indikasi
tifikasi infeksi

i..

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama
3X24
jam,
diharapkan klien tidak
mengalami
infeksi
dengan kriteria hasil:
a. Mengidentifikasi
faktor
resiko
individual.
b. Mengungkapkan
pemahaman tentang
kebutuhan tindakan
c. Berpartisipasi pada
tingkat kemampuan
untuk
mencegah
kerusakan kulit.

1. Inspeksi seluruh area Kulit

kulit. Catat adanya
biasanya
cenderung
kemerahan
rusak
karena
perubahan
sirkulasi
perifer, tekanan
2. Lakukan
perubahan Meningka
posisi
sesering
tkan sirkulasi pada
mungkin
kulit dan mengurangi
tekanan pada daerah
tulang yang menonjol
3. Pertahankan linen tetap menguran
kering, bersih dan
gi/mencegah adanya
bebas kerutan
iritasi kulit
4. Tinggikan ekstremitas Meningka
bawah secara periodik
tkan arus balik vena,
mencegah/mengurangi
pembentukan edema
5. Masase
penonjolan Meningka
tulang dengan lembut
tkan
sirkulasi
ke
menggunakan
jaringan,
krim/lotion
meningkatkan tonus
vaskuler
dan

mengurangi
jaringan
j.

edema

Setelah
dilakukan 1.
Ukur
haluaran Penuruna
asuhan
keperawatan
dan BJ urin. Catat
n haluaran urin dan BJ
selama
3X24
jam,
ketidakseimbangan
akan
menyebabkan
diharapkan klien tidak
input dan output.
hipovolemia.
mengalami
infeksi 2.
Dorong masukan Memperb
dengan kriteria hasil:
cairan peroral sesuai
aiki kebutuhan cairan
a.
TTV
toleransi
dalam batas normal
3.
Pantau tekanan Penguran
TD 120/80 mmHg,
darah
dan
denyut
gan dalam sirkulasi
nadi 60-100x/menit,
jantung
volume cairan dapat
suhu 36,5-37,5 oC,
mengurangi tekanan
RR 16-24x/menit
darah,
mekanisme
b.
Nadi
kompensasi
awal
perifer teraba kuat
takikardi
untuk
c.
Haluara
meningkatkan curah
n urin adekuat
jantung dan tekanan
darah sistemik
4.
Palpasi
denyut Denyut
perifer
yang lemah, mudah
hilang
dapat
menyebabkan
hipovolemi
5.
Kaji
membran Merupaka
mukosa, turgor kulit,
n
indikator
dari
dan rasa haus
kekurangan
volume
cairan dan sebagai
pedoman
untuk
penatalaksaan
rehidrasi
6.
Berikan
Memperb
tambahan
cairan
aiki kebutuhan cairan
parenteral
sesuai
indikasi

PATHWAY
Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial

Tulang kranial

Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vaskuler

Terputusnya
kontinuitas jaringan
tulang

-Perdarahan Gangguan suplai

darah
-Hematoma
Peningkatan TIK

Jaringan otak rusak

(kontusio, laserasi)
Perubahan
outoregulasi

Resti
infeksi

Kejang

Iskemia
Hipoksia

Peregangan
Kompresi
duramen dan batang otak
pembuluh darah

Intrakranial

Resti
injuri

Perubahan
perfusi
jaringan
serebral

Penurunan
kesadaran

Bedrest
total

Nyeri

Resti gangguan
integritas kulit

Akumulasi
cairan

Bersihan
jalan napas
tidak
efektif

Gangguan
mobilisasi
fisik

KOMPRESI
BATANG OTAK

HIPOTALAMU
S
TEMPERATUR
TIDAK
TERKONTROL

HIPERTER
MIa

MENEKAN
PUSAT SARAF DI
MEDULA
OBLONGATA
AKTIVASI
CEMORESEPTO
R TRINGER
ZONE (CTZ)

STIMULASI
RESEPTOR
LAMBUNG
REFLEK
MUNTAH
RESTI
KEKURANGA
N VOLUME

MENEKAN N.II
PAPILEDEM
A
GANGGUAN
PERSEPSI
SENSORI :
PENGLIHATAN

MELAMAHNYA
RANGSANG
PERNAPASAN
PCo2 Dalam Darah
Meningkat

TERJADI
VASODILATASI
ASIDOSIS
Respiratori
CHYNES
STOKES/ATAX
IA
BREATHING
POLA
NAPAS
TIDAK
EFEKTIF

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd
ed. Philadelpia : F.A. Davis Company.
Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing
Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company.
Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera
Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.

Kepala.

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University

Press
Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%20saanin@padang.wasantara.net.id
Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta:
EGC.
Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II.
Jakarta: EGC.
Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.
Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta:
CV Sagung Seto
Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.
Jakarta: EGC
Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya.
Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala
Surabaya : Airlangga Univ. Press.
Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.
Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. KARYADI SEMARANG

I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1.

Identitas Klien
Nama

: An H

Umur

: 7 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999

Golongan Darah

: O

Pendidikan terakhir : TK
Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status perkawinan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pelajar

TB/BB

: 100 cm/36 Kg

Alamat

: Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran

Semarang barat

Tanggal masuk RS : 2 Desember 2007

Tanggal pengkajian : 3 Desember 2007 jam 08.00
2.

Identitas Penanggung jawab

Nama

: Ny. E

Umur

: 32 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Hubungan dengan klien : Ibu

Pendidikan Terakhir

: Sarjana

Pekerjaan

: Guru

Alamat

: Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran

Semarang barat Telepon

: 08152238509

B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
- - - - - : Tinggal serumah
C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tipe tempat tinggal

: Permanen

Jumlah kamar

: Lima

Kondisi tempat tinggal

: Nyaman, bersih

Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4

orang

D. STATUS KESEHATAN
1.

Status Kesehatan saat ini

a. Alasan masuk RS
Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi
miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan
dan kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan
akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian,
kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan
kirinya.
b. Faktor pencetus

: Jatuh

c. Keluhan Utama

: Pusing

d. Faktor yang memperberat

e. Diagnosa medis

: Terbentur aspal

: Cereda kepala grade 1 tanggal 2 Desember

2007
2.

Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam
b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah
menjalani operasi
d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.
e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan
penyakit keturunan lainnya.
f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT

3.

Status kesehatan keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi,
hepatitis.

E. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum

: Lemah

Tingkat Kesadaran

: Composmetis

Skala Koma Glasgo

: E4V5M6

TTV

: TD 110/70 mmHg

RR 24 x/mnt

Nadi 104 x/mnt

1.

Suhu 39, 2 0C

Sistem Pernapasan
Gejala (Subyektif)

a. Tidak Dispnea
b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti
bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia
c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Tanda (obyektif)

a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal

b. Tidak menggunakan otot bantu napas
c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri
d. Bunyi napas vesikuler
e. Tidak sianosis
f. Klien tampak gelisah dan bicara kacau
2.

Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif)

a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung

b. Tidak ada riwayat edema

kaki,

batuk

penyembuhan lambat
c. Tidak ada nyeri dada
Tanda (obyektif)

a. TD

: TD 110/70 mmHg

b. Nadi/pulsasi
1) Karotis

: teraba

2) Temporalis

: teraba

3) Juguralis

: teraba

4) Radialis

: teraba

5) Femoralis

: teraba

6) Popliteal

: teraba

7) Posyibial

: teraba

darah

maupun

8) Dorsal pedis : teraba

c. Bunyi jantung

: S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit,

ireguler, dangkal

d. Ekstremitas

: Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik,

tidak ada varises maupun phlebitis

e. Warna

: Membrane mukosa lembab, konjungtiva

tidak anemis, bibir lembab, sklera putih

3.

Sistem Integumen

Gejala (Subyektif)
a. Tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)
Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.

4.

Sistem Perkemihan

Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
b. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik
c. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK
d. Tidak ada kesulitan BAK

Tanda (obyektif)
a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi
b. Tidak ada distensi kandung kemih
c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah 2.000 ml/hari, bau
khas

5.

Sistem Gastrointestinal

Gejala (Subyektif)
a. Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu
dan klien sering ngemil. Minum 6-8 gelas/hari.
b. Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada
nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah
mengunyah/menelan

Tanda (obyektif)
a. TB/BB

: 100cm/36 cm

b. Turgor kulit

: baik

c. Tidak ada asites

d. Kondisi mulut

: gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah

putih

6.

e. Inspeksi

: Datar

f. Auskultasi

: Bising usus 15 x/ menit

g. Perkusi

: Timpani

h. Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Sistem Eliminasi

Gejala (Subyektif)
a. Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari
b. Tidak ada kesulutan BAB
c. Tidak penggunaan laksantif
d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi

Tanda (obyektif)
a. Pola BAB

: dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak

ada retensi

b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas

7.

Sistem Endokrin

Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe

8.

SistemMuskuloskeletal

Gejala (Subyektif)
Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan

Tanda (obyektif)

a. Kekuatan otot

b. Kemampuan aktifitas

: Aktivitas dibantu keluarga

c. Tidak terjadi deformitas

9.

Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

Klien berjenis kelamin perempuan

10.

Sistem Persarafan
Gejala (Subyektif)

Klien mengeluh nyeri kepala

Tanda (obyektif)

a.

GCS E4V5M6 = 15

b.

Nervus cranial
N.I (olfaktorius)
Tidak ada masalah penciuman
N.II (optikus)
Tidak ada gangguan penglihatan
N.III (okulomotorius)
Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah
N.IV (troklearis)
Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri
N.V (Trigeminus)
Tidak ada gangguan mengunyah
N.VI (abdusen)
Bola mata dapat menyudut
N.VII (fasialis)
Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa
manis, asam, asin

N.VIII (auditoriusvestibularis)
Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau
jatuh, tidak ada gangguan bicara
N.IX (glasovaringeal)
Klien membedakan rasa pahit
N.X (vagus)
Tidak ada gangguan menelan
N.XI (asesori)
Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat
N.XII (hipoglasus)
Klien dapat menggerakkan lidah
11.

Sistem Penglihatan

Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)
a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6
b. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah
c. Konjungtiva : anemis
d. Pupil : peka terhadap cahaya
e. Sclera : putih
f. Penampilan bola mata : baik
g. Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata,
klien sering menguap

12.

Sistem Pendengaran

Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan

Tanda (Obyektif)
a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda
peradangan
b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran
c. Membrane timpani : abu-abu

d. Fungsi pendengaran : baik

13.

Sistem Pengecapan
Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

a. Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit

b. Warna lidah putih
14.

Sistem Penciuman
Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum

F. DATA TAMBAHAN
1.

Pengkajian nyeri
P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri berlangsung terus-menerus

2.

Pola Aktivitas
a.

Sebelum di RS
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri

b.

Selama di RS
Aktivitas dibantu keluarga

3.

Pola tidur dan istirahat

a.

Sebelum di RS
Waktu

: 21.00-05.30

Lama tidur

: 8,5 jam

Kebiasaan pengantar tidur

: nonton TV

Kesulitan tidur

: tidak ada

b.

Selama di RS
Waktu

: 20.00-06.00

Lama tidur

: tiap 5-10 menit terbangun karena

pusing dan takut mendengar teriakan
pasien lain

Kebiasaan pengantar tidur

: tidak ada

Kesulitan tidur

: sulit tidur dikarenakan pusing dan

takut mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG
1.

Laboratorium tanggal 2 Desember 2007

Hematologi
Hemoglobin

11,4

gr%

13,00 16,00

Hematokrit

34,3

40,00 54,00

Eritrosit

4,26

juta/ mmk

MCH

26,80

pg

27,00 32,00

MCV

80,60

fL

76,00 96,00

MCHC

33,20

g/dL

9,00 36,00

Leukosit

18,50

ribu/mmk

4,00 11,00

Trombosit

426

ribu/mmk

150,0 400,0

Glukosa sewaktu

131

mg/dl 80 110

Ureum

13

mg/dl 15 39

Creatinin

0,61

mg/dl 0,60 1,30

Natrium

140

mmol/L

136 - 145

Kalium

3,5

mmol/L

3,5 5,1

Chlorida

111

mmol/L

98 107

4,50 6,50

Kimia klinik

Elektrolit

Kalsium
2.

2,37

mmol/L

2,12-2,52

CT Scan tanggal 2 Desember 2007

Tidak ada perdarahan

3.

X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007

COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta /
klavikula

4.

Terapi tanggal 3 Desember 2007

a. Infus RL 20 tetes/menit
b. Parasetamol sirup 3xsendok takar
c. Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v
d. Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v
e. Diet biasa

H. ANALISA DATA
No.
1.

2.

DATA FOKUS
DS:
- Klien mengatakan pusing dan nyeri
pada tangan kiri dengan skala nyeri
8
DO:
P: Nyeri Kepala dalam keadaaan
apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian kepala dan tangan
kiri
T: Nyeri berlangsung terus-menerus.
- Klien tampak mringis menahan
sakit.
- Klien tampak hati- hati dalam
melakukan setiap gerakan.
TTV: TD: 110/70 mmHg
RR: 24 x/menit
Nadi: 104 x/menit
Suhu 39,2oC
DS:
- Keluarga mengatakan dua hari ini
klien panas tinggi.
DO:
- Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit
- Leukosit : 18,5 ribu/mmk
- Klien berbicara kacau

ETIOLOGI

MASALAH

Trauma
Jaringan

Gangguan rasa
nyaman : nyeri

Proses
Infeksi

Hipertermia

TTD

- Klien tampak gelisah

DS:
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
karena nyeri kepala.
- Klien mengatakan sering terbangun
dari tidur karena mendengar
teriakan pasien lainnya.
DO:
- Klien tampak mengantuk
- Mata merah
- Terdapat kantung mata
- Sering menguap
DS:
- Klien mengatakan seluruh badannya
masih terasa sakit dan lemas.
DO
- Kekuatan otot
5 3
5 5

3.

- Nyeri
- Situasi
lingkungan

Perubahan pola
tidur

Penurunan
kekuatan
otot.

Gangguan
mobilitas fisik.

- Nyeri pada tangan kiri

- ADL dibantu keluarga.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan
2. Hipertermia b.d proses infeksi
3. Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.
4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
DP
1.

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah
dilakukan 1.
Teliti keluhan - Nyeri merupakan
asuhan keperawatan
nyeri.
Catat
pengalaman
selama tiga hari,
intensitas,
subjektif dan harus
nyeri hilang atau
karakteristik,
dijelaskan
oleh
terkontrol.
lokasi, lamanya,
individu.
KH:
faktor
yang
Identifikasi
1.
memperburuk dan
karakteristik nyeri
Klien
melaporkan
meredakan.
dan faktor yang
nyeri hilang atau
berhubungan
terkontrol.
merupkan satu hal
2.
yang amat penting
Klien menunjukkan
untuk
memilih
postur rileks dan
intervensi
yang
mampu tidur.
cocok dan untuk
mengevaluasi
keefektifan
sari

TTD.

terapi
diberikan.

2.

yang

2.

Observasi
- Merupakan
adanya tanda-tanda
indikator
atau
nyeri non-verbal,
derajat nyeri yang
seperti
gelisah,
tidak langsung.
ekspresi
wajah,
menangis, mringis,
perubahan
frekuensi jantung
atau
pernapasan
dan tekanan darah.

3.

Berikan
- Menurunkan
lingkungan yang
stimulasi
tenang
untuk
berlebihan
yang
istirahat.
dapat mengurangi
rasa nyeri.

4.

Berikan
- Meningkatkan rasa
kompres
dingin
nyaman
dan
pada kepala.
menurunkan
vasodilatasi.

5.

Gunakan
- Memberikan pasien
teknik
relaksasi,
sejumlah
seperti
napaspengendali
nyeri
napas panjang dan
dan atau dapat
visualisasi.
menubah
mekanisme sensasi
nyeri
dan
mengubah persepsi
nyeri.

6.

Anjurkan
- Pemikiran negatif
pasien
untuk
dapat
menggunakan
meningkatkan
pernyataan positif ,
ketegangan
yang
seperti saya akan
meningkatkan nyeri
sembuh.
dan sakit kepala.

7.

Berikan
- Menurunkan nyeri.
analgesik, seperti
asam mefenamat
sesuai indikasi.

Setelah
dilakukan 8.
Pantau suhu - Suhu 38,9-41,1 oC
asuhan keperawatan
pasien. Perhatikan
menunjukkan
selama tiga hari, klien
menggigil
proses
inferksi
tidak
mengalami
/diaforesisi.
akut.
hipertemi.
9.
Pantau suhu - Suhu ruangan atau
KH:
lingkungan, batasi
jumlah
selimut

1.
Suhu tubuh 36,537,5oC.
2.
Tidak menggigil.

atau
tambahkan
linen tempat tidur
sesuai indikasi.

10.
Berikan
kompres.
11.
Berikan
antipiretik.
3.

- Menurunkan
demam.
- Mengurangi
demam.

Setalah
dilakukan 1.
Tentukan
- Mengkaji perlunya
asuhan keperawatan
kebiasaan
tidur
dan
selama tiga hari, klien
biasanya
dan
mengidentifikasi
dapat tidur nyenyak.
perubahan
yang
intervensi
yang
KH:
terjadi.
tepat.
1.
2.
Berikan atau - Meningkatkan
Melaporkan
letakkan beberapa
kenyaman tidur dan
perbaikan dalam
barang
milik
dukungan
pola istirahat.
pribadi,
misal
fisiologis.
2.
bantal,
guling,
Mengungkapkan
boneka dsb.
peningkatan rasa 3.
Tingkatkan
- Meningkatkan efek
sejahtera
dan
regimen kenyaman
relaksasi.
sopan.
sebelum
tidur,
misalnya masase,
susu hangat.
4.

4.

diubah
untuk
mempertahankan
suhu
mendekati
normal.

Setelah
dilakukan
asuhan keperawatan
selama tiga hari, klien
tidak
mengalami
gangguan mobilitasi
fisik.
KH:
1.

Instruksikan
- Membantu
tindakan relaksasi.
menginduksi tidur.
5.
Kurangi
- Memberikan situasi
kebisingan
dan
kondusif
untuk
lampu.
tidur.
6.
Hindari
- Tidur
tidak
mengganggu bila
terganggu
lebih
mungkin (misal:
menimbulkan rasa
untuk obat atau
segar dan klien
terapi.
mungkin tidak bisa
kembali
tidur
setelah terbangun.
1.
Periksa
- Mengidentifikasi
kembali
kemungkinan
kemampuan dan
kerusakan
secara
keadaan
secara
fungsional
dan
fungsional
pada
memperngaruhi
kerusakan
yang
pilih
intervensi
terjadi.
yang
akan
dilakukan.
2.
Kaji
ulang - Skala 0.

Kekuatan
otot
meningkat.
2.
Klien
dapat
membedakan
APL
sesuai
toleransi.
3.
Melakukan kembali
atau
mempertahankan
posisi
fungsi
optimal.
4.
Mempertahankan
atau
meningkatkan
kekuatan
dan
fungsi
tubuh
pada
bagian
yang sakit.

3.

4.

5.

6.

derajat mobilitasi
Pasien
mampu
oasien
mandiri.
menggunakan
- Skala 1
skala
Klien
ketergantungan (0memerlukanbantua
4)
n atau peralatan
mobilisasi
yang
minimal.
- Skala 2
Memerlukan
bantuan
sedang
atau diajarkan.
- Skala 3
Memerlukan
bantuan
atau
peralatan
secara
terus-menerus dan
alat khusus.
- Skala 4
Tergantung secara
total
pada
permberi asuhan.
Seseorang dalam
skala 2 - 4
mempunyai resiko
yang besar bahaya
sehubungan
dengan
imobilisasi.
Berikan atau - Mempertahankan
bantu melakukan
mobilisasi
dan
latihan
tentang
fungsi sendi atau
gerak.
posisi
normal
ekstremik
dan
menurunkan
terjadinya
vena
statis
Pertahankan
- Meningkatkan
linen tetap bersih,
sirkulasi
dan
kering dan bebas
elastisitas
kulit
dari kerutan.
serta menurunkan
resiko
terjadinya
ekskoriasi kulit.
Anjurkan
- Stimulus
vena
klien
untuk
return
dan
melatih
tangan
mencegah trombus
kiri.
vena.
Berikan
- Mencegah pasien
tindakan
cidera atau jatuh.
pengamanan atau

pasang pengaman
tempat tidur.
7.
Anjurkan
- Menngkatkan
klien untuk tetap
kesembuhan
dan
ikut serta dalam
membentuk
ADL
sesuai
kekuatan otot.
dengan
kemampuan.

IV.CATATAN KEPERAWATAN.
No.
DP

HARI/TGL/
JAM

2,4

07:30

1.

07:35

2.

09:00

3.

09:30

4.

09.45

5.

10:00

6.

11:00

7.

11:10

8.

IMPLEMENTASI

RESPON HASIL

SENIN, 3 DESEMBER 2007

Merapikan
dan - Linen bersih dan
bebas kerutan.
membersihkan linen atau
Klien merasa lebih
tempat tidur klien
nyaman.
Memasang pengaman - Klien
merasa
tempat tidur.
terlindungi.
Mengkaji
ulang - Klien mengatakan
riwayat nyeri.
kepala sakit sekali,
pusing
terusmenerus.
- Skala nyeri 8.
- Tangan kiri sakit bila
digerakkan.
- Klien
tampak
merintih
menahan
sakit.
Mengajarkan
klien - Klien mengatakan
kepala masih sakit,
teknik relaksasi napas
pusing.
dalam.
- Klien masih tampak
tegang
menahan
sakit.
Menganjurkan klien - Klien setuju
untuk
menumbuhkan
semangat sembuh dalam
hati.
asam
Memberikan injeksi - Obat
mefenamat
250
mg
asam mefenamat 250 mg,
dan
cefotaxime
500
injeksi cefotaxime 500
mg masuk lewat
mg
selang infus/iv
- TD: 110/70 mmHg,
Mengukur TTV
suhu: 39oC, nadi: 88
x/menit, RR: 22
x/menit.
Memberikan
- Obat masuk.

TTD

11:15

11:20

11:30

11:45

12:00

12:05

12:10

12:15

12:20

2,4

07:30

07:40

parasetamol 2 sendok
takar
9.
Meminta
keluarga - Keluarga setuju.
untuk
memberikan - Klien
dikompres
kompres dan air minum
dengan air biasa di
yang banyak.
leher dan ketiak.
- Klien minum dua
gelas air.
10.
Mengkaji
ulang - Tangan kiri sakit bila
kemampuan fungsional
diangkat.
tangan kiri klien.
11.
Mengkaji
ulang - Klien
termasuk
derajat imobilitas pasien
dalam kategori 2,
dengan
menggunakan
yaitu
memerlukan
skala ketergantungan.
bantuan sedang.
12.
Membantu
klien - Tangan kanan dan
melakukan latihan rom
kedua kaki mampu
ROM
aktif,
yaitu
fleksi dan ekstensi,
meminta klien untuk
tangan kiri tidak
melakukan
fleksi,
mampu melakukan
ekstensi.
fleksi dan ekstensi.
13.
Meminta klien untuk - Klien hanya sedikit
mampu mengangkat
melatih
tangan
kiri
tangan kiri
dengan cara mengangkat
- Kien menolak untuk
tangan kiri.
melakukan
lagi
karen sakit.
14.
Menganjurkan klien - Klien mengatakan
untuk istirahat.
tidak
bisa
tidur
karena pusing dan
suasana lingkungan
ramai.
- Mata merah, ada
kantung mata, sering
menguap
15.
Menannyakan
- Klien mengatakan
kebiasaan tidur klien
menonton tv dulu
sebelum tidur.
16.

Meletakkan
bantal - Klien
merasa
kesayangan
klien
nyaman.
didekatnya.
17.
Menganjurkan klien - Kien dan keluarga
dan keluarga untuk terus
setuju.
melatik tangan kiri klien

SELASA, 4 DESEMBER 2007

1.

Merapikan
dan - Linen bersih dan
membersihkan
linen
bebas kerutan.
tempat tidur klien.
2.
Memasang pengaman - klien terlindungi.

07:45

08:00

08:15

1,3

10:00

11:30

12:00

tempat tidur.
3.
Menanyakan
klien - Klien sudah bisa
kualitas tidur semalam.
tidur karena kemarin
sore dibawakan tv
kecil oleh keluarga
hingga bisa tidur
seperti
kebiasaan
klien di rumah.
- Klien
tampak
senang.
4.
Menanyakan
klien - Klien mengatakan
tantang sakit kepala dan
masih pusing tetap
pusingnya.
sudah
berkurang
karena senang akan
hiburan menonton tv
sebelum tidur.
- Klien mengatakan
pasti sembuh.
5.
Meminta klien utuk - Klien
dapat
mengangkat tangan kiri.
mengangkat tangan
kiri lebih tinggi dari
hari kemarin.
- Klien
tampak
merintih.
- Keluarga
mengatakan
tiap
waktu
keluarga
meminta klien untuk
latihan,
klien
bersedia melakukan
latihan.
- Klien mengatakan
tangan kirinya masih
sakit.
Obat
asam
6.
Mlelakukan injeksi
mefenamat 250 mg
asam mefenamat 250 mg
dan
cefotaxime
dan cefotaxime 500 mg
masuk lewat selang
infus.
7.
Mengukur TTV
- TD: 110/70 mmHg,
suhu: 37,7oC, nadi:
80 x/menit, RR: 22
x/menit.
8.

Mengkaji
ulang - Klien
termasuk
derajat imobilitas klien
dalam kategori skala
dengan
menggunakan
1,
memerlukan
skala
derajat
bantuan minimal.
ketergantungan.
- Klien tampak mau
makan sendiri.

12:15

12:30

12.35

9.

Memberikan
susu hangat
10.
Menganjurkan
untuk tidur

klien - Klien tampak senang

minum susu.
klien - Klien sudah tampak
letih.
- Klien tidur.
11.
Menganjurkan klien - Klien setuju.
untuk banyak minum,
minimal enam gelas
air/hari.

V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO.
DP

HARI/TGL/
JAM

EVALUASI

SENIN, 3 DESEMBER 2007

Jam 13.00
1

S:

O:

A:
P:
2

S:
O:
A:
P:

S:
O:
A:
P:

S:
O:

A:
P:

- Klien mengatakan sakit kepala dan pusing

terus-menerus
- Klien mengatakan tangan kiri sakit bila
digerakkan
- Diberikan injeksi asam mefenamat 250 mg i.v
- Wajah merintih.
- TD: 110/170 mmHG,
Nadi: 88 x/menit
RR: 22 x/menit.
Suhu: 39oC
- Skala Nyeri 8
- Masalah belum teratasi.
- Lanjutkan intervensi 1-7.
-

Keluarga mengatakan klien masih demam.

Klien dikompres air biasa di leher dan ketiak.
Klien diberi parasetaamol sirup 2 sendok takar.
Suhu klien 39oC
Masalah belum teratasi.
Lanjutkan intervensi 1-4

- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena

ramai dan pusing.
- Mata merah
- Sering menguap
- Ada kantung mata
- Masalah belum teratasi.
- Lanjutkan intervensi 1-6.
- Klien mengatakan tangan kiri dakit bila
diangkat.
- Klien dapat mengangkat tangan kiri sedikit.
- Klien tampak kesakitan sewaktu mengangkat
tangan kirinya.
- Skala ketergantungan klien 2.
- ADL dibantu keluarga.
- Masalah belum teratasi.
- Lanjutkan intervensi 1-7.

SELASA, 4 DESEMBER 2007

Jam 13.00
1

S:

- Klien mengatakan sakit kepala berkurang

tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan.

TTD

O:

A:
P:
2

S:
O:
A:
P:

S:
O:

A:
P:
4

S:
O:

A:
P:

- Skala nyeri 6
- Nyeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan
nyeri dibagian tangan kiri masih dan
bertambah bila digerakkan.
- Klien tampak rileks.
- Masalah teratasi sebagian
- Observasi adanya tanda-tanda nyeri
- Beri analgesik
- Keluarga mengatakan panas sudah turun.
- Suhu: 37.7oC
- Klien tidak menggigil.
- Masalah teratasi.
Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.
- Klien mengatakan semalam dapat tidur
nyenyak karena menonoton tv dahulu sebelum
tidur.
- Wajah klien tampak segar.
- Mata klien tidak merah.
- Tidak mengantuk.
- Tidak ada kantuung mata.
- Masalah teratasi.
- Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien
- Keluarga mengatakan klien sering melatih
tangan kirinya.
- Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi
dari sebelumnya.
- Klien mau makan sendiri.
- Kekuatan otot
- Masalah belum teratasi.
- Kaji ulang derajat imobilisasi klien.
- Bantu latihan rentang gerak.
- Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri
- Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam
pemenuhan ADL sesuai toleransi.