Anda di halaman 1dari 5

BAB I

LAPORAN KASUS

I IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Nomor rekam medik
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan
Rumah Sakit
II

: Tn. S
: 28 tahun
: Laki-laki
: Islam
: BTN Angkasa Pura Makassar
: 076191
: Buruh Bangunan
: 15 September 2015
: Balai Kesehatan Mata Masyarakat

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Merah pada mata sebelah kiri
Anamnesis Terpimpin :
Mata merah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, dan hilang timbul. Keluhan
muncul jika mata pasien terkena debu. Keluhan disertai gatal, perih, dan
berair. Pasien juga mengeluh adanya selaput dan rasa mengganjal di mata
kiri yang disadari sejak 1 tahun terakhir. Riwayat mata sering berair ada,
kotoran mata yang berlebihan tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat
sering terpapar sinar matahari ada. Riwayat pemakaian kaca mata jarak jauh
tidak ada. Riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit gula tidak ada.

Oculli
Sinistra

III

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
Inspeksi

Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva

OD
Edema (-)
Sekret (-)
Lakrimasi (-)
Normal

OS
Edema (-)
Sekret (-)
Lakrimasi (-)
Hiperemis (+) di nasal,
tampak

selaput

bentuk

segitiga di daerah nasal,


dengan

apeks

melewati

limbus

tapi

belum

mencapai pupil
Bola Mata
Mekanisme Muskular

Normal
Ke segala arah

Normal
Ke segala arah

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa

Jernih
Kesan Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, Sentral, RC(+)
Jernih

Jernih
Kesan Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, Sentral, RC(+)
Jernih

Palpasi
OD

OS

Tensi Okuler

Tn

Tn

Nyeri Tekan

(-)

(-)

Massa Tumor

(-)

(-)

Glandula PreAurikuler

Tidak Ada Pembesaran

Tidak Ada Pembesaran

Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan
Visus
VOD : 6/6
VOS : 6/6
Campus visual
o Tidak dilakukan pemeriksaan
Color sense
o Tidak dilakukan pemeriksaan
Light sense
o Tidak dilakukan pemeriksaan
Penyinaran oblik

Konjungtiva

OD

OS

Normal

Hiperemis (+), tampak


selaput bentuk segitiga di
daerah nasal yang telah
melewati

limbus

tapi

belum mencapai pupil


Kornea

Jernih

Jernih

Bilik Mata Depan

Kesan Normal

Kesan Normal

Iris

Coklat, kripte (+)

Coklat, kripte (+)

Pupil

Bulat, Sentral, RC (+)

Bulat, Sentral, RC (+)

Lensa

Jernih

Jernih

Diafanoskopi
o Tidak dilakukan pemeriksaan
Oftalmoskopi
o Tidak dilakukan pemeriksaan
Slit lamp

o SLOD: Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal,


iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.
o SLOS: Konjungtiva hiperemis (+) pada nasal, tampak selaput berbentuk
segitiga dari arah nasal dengan apex telah melewati limbus tapi belum
mencapai tepi pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih
Laboratorium
o Tidak dilakukan pemeriksaan
IV

DIAGNOSIS
OS Pterigium Stadium II

VTERAPI
o
Metyl prednisolon 3 dd 1
o
Thobroson 4 dd 1 gtt
o
Vit C 3 dd 1
o
OS Eksisi Pterigium + konjungtiva autograft
o
Edukasi: lindungi mata dari paparan sinar
VI

matahari

dengan

menggunakan kacamata hitam, hindari debu yang berlebihan.


RESUME
Seorang laki-laki berumur 28 tahun, dating ke Balai Kesehatan Mata
Masyarakat dengan keluhan kemerahan pada mata sebelah kiri. Mata merah
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, dan hilang timbul. Keluhan muncul jika
mata pasien terkena debu. Keluhan disertai gatal, perih, dan berair. Pasien
juga mengeluh adanya selaput dan rasa mengganjal di mata kiri yang
disadari sejak 1 tahun terakhir. Riwayat mata sering berair ada, kotoran mata
yang berlebihan tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat sering
terpapar sinar matahari ada. Riwayat pemakaian kaca mata jarak jauh tidak
ada. Riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit gula tidak ada.
Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 6/6, VOS : 6/6, TODS : Tn.
Pada pemeriksaaan slit lamp ditemukan SLOD: Konjungtiva hiperemis (-),
kornea jernih,

BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat,

sentral, RC (+), Lensa jernih. SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), tampak


selaput berbentuk segitiga dari arah nasal dengan apex telah melewati
limbus tapi belum mencapai tepi pupil, kornea jernih, BMD kesan normal,
iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), Lensa jernih.

Dari hasil pemerikasaan didapatkan diagnosa OS Pterigium Stadium II.


Diberikan terapi berupa Metyl prednisolon, Thobroson, Vit C, dan
direncanakan untuk dilakukan OS Eksisi Pterigium dan

konjungtiva

autograft dan diberikan edukasi.


VII
o
o
o
o

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad visam
Quo ad sanationem

: Bonam
: Bonam
: Bonam

Quo ad kosmeticum : Bonam