Lulus

Tidak

No. Keahlian: MAMOC

#..
BORANG PENDAFTARAN KEAHLIAN
BUTIR PERIBADI PEMOHON
Nama Penuh Pemohon : NORA GASAH______________________________________
(Seperti di dalam Kad Pengenalan)

770818-13-5974

No. Kad Pengenalan : .

Jantina :Lelaki
Perempuan
Agama : Islam
Kristian
Buddha
/

Hindu

Lain-lain :
GURU

Status : Bujang
Berkahwin
Pekerjaan / Jawatan :
/

NO. 9 JALAN MENTARI 1A/3,

Alamat Surat Menyurat :

.
BANTING

KUALA LANGAT

42700

Bandar : ................... Daerah :

.. Poskod :
SELANGOR
catherine_nora77@live.com

Negeri : . Emel :
..
010-2316770

03-3187303

010-2316770

No. Telefon : (R) (O)

(H/P)
BNK 1464

TITANIUM GREY

No. Plat Kenderaan : .. Warna Kenderaan :

.
Jenis: 2-Wheel Drive
/

4-Wheel Drive

CBU
/

CKD

Adalah saya seperti mana butir dan maklumat diri seperti diatas, ingin
memohon menjadi Ahli Rasmi Malaysia ASX Mitsubishi Owners Club
(MAMOC) dan sesungguhnya mengaku akan patuh pada segala peraturanperaturan, undang-undang dan syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh
perlembagaan pertubuhan ini.
Bersama-sama ini disertakan wang tunai/cek berjumlah: RM20.00 (Yuran
penyertaan) dan RM10.00 (Yuran Tahunan)

TandatanganPemohon:

PengesahanPresiden / Setiausaha:

Nama: NORA GASAH

Tarikh: 16/11/2015

Nama:
Tarikh: