Jalan Ir. H. Juanda No.

95, Ciputat, Tangerang

Telp. (021) 740 2718 (Hunting), Fax. (021) 749 3532
email, rs_syahid@cbn.net.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

23/07/2015
Jenis Seleksi : SBMPTN

Bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama

MUHAMMAD SIFA LUTFHIAN

Jenis Kelamin

Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir

Kota Jakarta Timur DKI Jakarta / 1997-10-27

Alamat

Jl Saiyan
Kelurahan

: Kalisari

Kode Pos :

13790

Kecamatan

: PASAR REBO

Kota :

Kota Administrasi Jakarta

Fakultas

Ilmu Tarbiyah dan Keguruan

Program Studi

Pendidikan Matematika

No Ujian

1153013783

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, maka yang tersebut diatas dinyatakan :

Sehat terbatas

1)
2)

Penyakit

1)
2)

Surat keterangan ini dibuat sebagai prasyarat untuk pendaftaran ulang mahasiswa baru UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Tekanan Darah :

mm/Hg

Buta Warna

Total / Parsial / Normal

Pemeriksaan Rontgen

Pemeriksaan Narkoba

Ciputat,23/07/2015
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa

( Tanda Tangan dan Cap Rumah Sakit )