SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama

: SARNUDIN

NIP

: 1808090107490004

Tempat Tgl. Lahir

: Muara Enim, 01-07-1949

Pekerjaan

: Petani/Pekebun

Alamat

: Bambu Kuning RT. 002 RW. 005 Kampung Air Ringkih

Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Selaku Orang Tua dari :

Nama

: ERPAN KUSWARA

NIP

: 1808092510910001

Tempat Tgl Lahir

: Lampung Utara, 08-06-1991

Pekerjaan

: Belum/Tidak Bekerja

Alamat

: Bambu Kuning RT. 002 RW. 005 Kampung Air Ringkih

Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberi izin kepada anak Saya
tersebut di atas untuk bekerja di Luar Negeri (TAIWAN). Maka dari itu kepada Bapak/Ibu
Pimpinan Instansi yang terkait untuk dapat memberikan bantuan sebagaimana mestinya.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Izin

Air Ringkih, 25 Maret 2016

Yang Memberi Izin

ERPAN KUSWARA

SARNUDIN
Mengetahui,
Pj. Kepala Kampung Air Ringkih

JUMARLIN SITUMEANG, S.Pd

NIP. 19630906 198808 1 001

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama

: DARMAJI

NIP

: 1808091210490001

Tempat Tgl. Lahir

: Jawa Tengah, 12-10-1949

Pekerjaan

: Petani/Pekebun

Alamat

: Bambu Kuning RT. 002 RW. 005 Kampung Air Ringkih

Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Selaku Orang Tua dari :

Nama

: PURWANTO SIDIQ

NIP

: 1808090210950001

Tempat Tgl Lahir

: Mesuji, 02-10-1995

Pekerjaan

: Belum/Tidak Bekerja

Alamat

: Bambu Kuning RT. 002 RW. 005 Kampung Air Ringkih

Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberi izin kepada anak Saya
tersebut di atas untuk bekerja di Luar Negeri (TAIWAN). Maka dari itu kepada Bapak/Ibu
Pimpinan Instansi yang terkait untuk dapat memberikan bantuan sebagaimana mestinya.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Izin

Air Ringkih, 25 Maret 2016

Yang Memberi Izin

PURWANTO SIDIQ

DARMAJI
Mengetahui,
Pj. Kepala Kampung Air Ringkih

JUMARLIN SITUMEANG, S.Pd

NIP. 19630906 198808 1 001