Anda di halaman 1dari 8

Nama Mahasiswa Operator

NIM

:
:

No Kartu
Tanggal

:
:

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT


A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap

: Windy Tumiwa

Jenis Kelamin

:L/P

Tempat tgl. Lahir

: kawangkoan, 30 maret 1996

Agama

: kristen

Pekerjaan

: mahasiswa

Bangsa

: indonesia

Alamat

: teling bawah

Gol. Darah

:o

No Telpon

: 085240400552

2. Keluhan Pasien
1).

Keluhan utama

: pasien datang keklinik gigi dengan tujuan ingin memeriksakan giginya, dengan

keluhan gigi belakang kanan bawah terasa ngilu jika mengunyah makanan, ngilu sejak 5 bulan yang lalu dan
sekarang masih terasa ngilu jika mengunyah makanan.
2).

Keluhan tambahan : -

3. Riwayat Kesehatan Umum :


YA

Pasien merasa dalam keadaaan sehat

TIDAK

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan
atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................

Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah

Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :


- Makanan .............................................................

- Obat-obatan .....................................................

- Obat yang disuntik(obat bius).................................

- Cuaca dan lain-lain .................................................................

Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter
gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :

YA

1.

Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya

2.

Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan
cemas/takut untuk diperiksa ulang?

3.

Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar

4.

Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam

5.

Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat

6.

Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket

7.

Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat

8.

Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :


- Minum teh / kopi

- Minum minuman beralkohol


- Minum minuman bersoda

- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau

TIDAK

5. Pemeriksaan Extra Oral :


1.

Muka

: Simetris/ tidak simetris

2.

Kelenjar limpe :

Kanan
Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit

Kiri
Teraba / tidak teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral


1)

pemeriksaan gigi geligi


a) Index pengalaman karies
def-t :

DMF-T :

d=

D= 11

e=
e=
def-t=

M= 1
F= 1
DMF-T =13

b) Index keberishan mulut


Debris Index
1
2
8/6=1,3
1
2

1
1

Skor OHI-S
Kriteria OHI-S

Kalkulus Index
1
1
1
1

1
2

7/6=1,16

: 1,3+1,16= 2,46
: sedang

c) CPITN
Gigi Index

Score

16

11

26

47

31

36

KKP
Type Yan
Tenaga

: EIKM+scalling
: II
: prg/drg

d) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

18

48

17

47

16

46

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

26

27

28

36

37

38

e) Gigi : DMF-T dan def-t


Kondisi / Status
Sehat
Gigi Lubang / Karies
Tumpatan Dengan Karies
Tumpatan Tanpa Karies
Gigi Dicabut Karena Karies
Gigi Dicabut Karena Sebab Lain
Sealant, Varnish
Abutment, Mahkota Khusus
Gigi Tidak Tumbuh
GigiTidak Termasuk Kriteria Diatas

1. Lidah

DMF-T
Kode Gigi Tetap
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Def-t
Kode Gigi Susu
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

f) Pemeriksaan Mukosa Mulut


: normal

2. Pipi

:normal

3. Bibir

:normal

4. Palatum

:normal

5. Gusi

:normal

1. Bentuk

g) Kelainan / Anomali Gigi


:normal

2. Jumah

:normal

3. Ukuran / posisi

:mikrodontia (4,1)

4. Posisi

:linguo versi (2,2), labio varsi (4,2)

5. Lain Lain

: normal
B. RENCANA PERAWATAN

Promotif

: penyuluhan

Pencegahan

: scalling dan fissure sealent

Pengawetan

: pro konservasi dengan GI dan amalgam

Pencabutan

:KONSUL KE

Bagian Pengawetan

: 47,17,16,14,24,26,27,28,38,37,34

Bagian Pencabutan

:-

Bagian Meratakan Gigi

:22 dan 42

Manado,
Instruktur

......................................................
NIP.

C. INFORMED CONSENT :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya, pasien :
Nama

: Windy.Tumiwa

Umur

: 19 tahun

Alamat

: teling bawah

Orang tua / Wali Pasien :


Nama

: ................................................................

Umur

: ................................................................

Alamat

: ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta
biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Manado, ..................................
Yang menyatakan

Orang tua/ Wali Pasien

Pasien
( ............................. )

( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :


Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi

ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak

sadar/gangguan mental.
Manado, ..................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ................................................ )

RENCANA PERAWATAN
GIGI

DIAGNOSA

RENCANA

PERAWATAN

PERAWATAN
47

Inspeksi : terlihat karies agak


dalam
Penambalan
Sondasi : + ngilu

dengan

Pro konservasi

amalgam

Pro preventif

Fissure sealent

Pro konservasi

Penambalan dengan GI

Pro konservasi

Penambalan dengan GI

Pro konservasi

Penambalan dengan GI

Thermis :+ ngilu
perkusi : drug

:-

mobility : diagnose : KMD


18

inspeksi : terlihat fissure dalam


Sondasi :Thermis :Perkusi :Drug

:-

Mobility :Diagnose:fissure dalam


17

Inspeksi: terlihat karies dangkal


Sondasi :Thermis :Perkusi

:-

Drug

:-

Mobility :Diagnose : KME


Inspeksi :terlihat karies dangkal
16
Sondasi :Thermis :Perkusi

:-

Drug

:-

Mobility :Diagnose :KME


Inspeksi :terlihat karies dangkal
14
Sondasi :Thermis :Perkusi

:-

Drug

:-

Mobility :Diagnose :KME

KETERANGAN

24

Inspeksi :terlihat karies dangkal

Pro konservasi

Penambalan dengan GI

Pro preventif

Fissure sealent

Pro konservasi

Penambalan dengan GI

Pro konservasi

Penambalan dengan GI

Pro konservasi

Penambalan dengan GI

Sondasi :Thermis :Perkusi :Drug

:-

Mobility :Diagnose :KME


Inspeksi :fissure dalam
25

Sondasi :Thermis :Perkusi :Drug

:-

Mobility :Diagnose:fissure dalam


Inspeksi :terlihat karies dangkal
26

Sondasi :Thermis :Perkusi

:-

Drug

:-

Mobility :Diagnose :KME


27

Inspeksi :terlihat karies dangkal


Sondasi :Thermis :Perkusi

:-

Drug

:-

Mobility :Diagnose :KME


28

Inspeksi :terlihat karies dangkal


Sondasi :Thermis :Perkusi

:-

Drug

:-

Mobility :Diagnose :KME

38

Inspeksi :terlihat karies dangkal

Pro konservasi

Penambalan dengan GI

Pro konservasi

Penambalan

Sondasi :Thermis :Perkusi :Drug

:-

Mobility :Diagnose :KME


37

Inspeksi :terlihat karies dangkal


Sondasi :-

dengan

amalgam

Thermis :Perkusi :Drug

:-

Mobility :Diagnose:KME
34

Inspeksi :terlihat karies dangkal


Sondasi :Thermis :Perkusi

:-

Drug

:-

Pro konservasi

Penambalan dengan GI

Pro preventif

Fissure sealent

Mobility :Diagnose :KME


Inspeksi :terlihat fissure dalam
48
Sondasi :Thermis :Perkusi

:-

Drug

:-

Mobility :Diagnose :fissure dalam


Inspeksi :
Sondasi :
Thermis :
Perkusi

Drug

Mobility :
Diagnose :