Spo rekam medik

1. Penerimaan pasien di pendaftaran

PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara pelayanan di bagian pendaftaran untuk menerima
dan mendaftarkan pasien yang akan berobat di poliklinik.
TUJUAN
Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penerimaan pasien di bagian
pendaftaran puskesmas RBI.
KEBIJAKAN
1. Berdasarkan jenis pengunjung terdiri dari:
a. Pasien baru adalah orang yang baru pertama kali datang berobat ke PKM RBI
b. Pasien / pengunjung lama adalah orang yang pernah datang berobat ke PKM
RBI dan memiliki kartu berobat.
2. Berdasarkan cara pembayaran terdiri dari:
a. Pasien Umum
b. Pasien JKN
c. Pasien KTP KK
PROSEDUR
1. PASIEN BARU
a. Pasien Umum
Pasien membayar Uang Pendaftaran Rp. 15.000 di apotik.
Pasien mendaftarkan diri sebagai pasien baru di loket pendaftaran dan
dicatat data identitas diri atau poliklinik yang dituju melalui loket
pendaftaran.
Kartu berobat baru diserahkan kepada penderita/ keluarga di loket
pendaftaran.
Petugas rekam medik/ urusan arsip mengantarkan dokumen rekam medik
ke poliklinik yang dituju.
b. Pasien JKN dan KK KTP
Pasien menyerahkan kartu JKN / KK KTP di pendaftaran b. Pasien
mendaftarkan diri sebagai pasien baru di loket pendaftaran dan dicatat
data identitas diri / poliklinik yang dituju.
Petugas pendaftaran / urusan pelayanan membuatkan dokumen rekam
medis baru dan kartu berobat
Kartu berobat baru diserahkan kepada penderita/ keluarga di loket
pendaftaran.
Petugas rekam medik / urusan arsip mengantarkan dokumen rekam
medis pasien yang akan berobat ke poliklinik dituju.
Pasien baru lansia (Umum /JKN/KK KTP) pelayanan pendaftaran
didahulukan.
2. PASIEN LAMA
a. Pasien Umum

Pasien membayar uang pendaftaran Rp. 15.000 di loket pendaftaran.

Pasien mendaftarkan diri sebagai pasien lama di loket pendaftaran dan
mendaftar ke poliklinik yang diminati
Petugas rekam medik mencari dan mengambil di rak arsip dokumen
rekam medik.
Petugas rekam medik/ urusan arsip mengantarkan dokumen rekam medis
pasien yang akan berobat ke poliklinik yang dituju.

b. Pasien JKN/ KK KTP

Pasien menyerahkan kartu JKN/KK KTP.
Pasien mendaftarkan diri sebagai pasien lama di loket pendaftaran dan
menulis identitas diri / poliklinik yang dituju (apabila kartu kontrol tidak
dibawa / hilang pasien tanpa mengganti biaya pembuatan/gratis)
Petugas rekam medik / urusan arsip siap mencari dan mengambil di rak
arsip dokumen rekam medik.
Petugas rekam medik/ urusan arsip mengantarkan dokumen rekam medis
pasien yang akan berobat ke poliklinik yang diminati.
UNIT TERKAIT
Loket pendaftaran, sub bagian rekam medik
2. Pembuatan dokumen medic baru
PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara untuk membuat dan menyusun dokumen medis baru
untuk pasien baru maupun untuk pasien lama yang kembali berobat setelah 5 (lima)
tahun maupun data rekam medik tidak diketemukan.

TUJUAN
Untuk memberikan pedoman/ aturan dalam proses pembuatan dokumen medis baru.
KEBIJAKAN
Setiap pasien yang berobat di PKM RBI hanya memiliki satu dokumen rekam medik.
PROSEDUR
1. Pasien baru yang berobat di PKM RBI dibuatkan dokumen medik baru dan
karu berobat sesuai dengan urutan nomor dokumen rekam medik baru.
2. Pasien lama yang kembali berobat (tidak aktif) setelah lebih dari 5 (lima)
tahun, apabila dalam data lama tidak ditemukan, maka akan diterbitkan
dokumen rekam medik baru dengan nomor sesuai dengan urutan dokumen
rekam medik.
UNIT TERKAIT
Petugas pendaftaran, sub bagian rekam medik

3. Identifikasi pasien
PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara mendata pasien sesuai dengan identitas pasien yang
meliputi nama, umur, jenis kelamin dan alamat yang ditulis secara benar, jelas dan
lengkap.
TUJUAN
Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penulisan identifikasi pasien.
KEBIJAKAN
Pasien yang berobat ke PKM RBI akan didata identifikasinya secara benar, jelas dan
lengkap.
PROSEDUR
1. Nama ditulis lengkap sesuai dengan kartu identitas diri yang masih berlaku.
2. Alamat, umur ditulis dengan kartu identitas diri yang masih berlaku.
3. Pekerjaan ditulis berdasarkan informasi langsung dari pasien / keluarga.
4. Penanggung jawab dan hubungan keluarga dengan pasien ditulis berdasarkan
informasi langsung dari pasien / keluarga.
UNIT TERKAIT
Petugas pendaftaran, Sub Bagian Rekam Medik
4. Pengisian register rawat jalan
PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara mengisi kolom isian yang terdapat pada register
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
TUJUAN
Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penulisan register rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat serta penertiban administrasi

KEBIJAKAN
Data pasien yang berkunjung ke PKM RBI dicatat dalam buku register
PROSEDUR
Penulisan Register Rawat Jalan
1.
2.
3.
4.
5.

Tulis poliklinik dan tanggal

Nomor urut
Nomor register rekam medik
Nama penderita
Alamat lengkap, umur, jenis kelamin, Kepala keluarga, pekerjaan, cara bayar
(umum/ JKN/KK KTP)
6. diagnosa, tindak lanjut dan tindakan
UNIT TERKAIT

Petugas registrasi, Sub Bagian Rekam Medik

5. PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara untuk menampilkan data
dalam bentuk tabel, ataupun grafik sehingga menjadi informasi yang dapat
dibaca. TUJUAN Sebagai bahan informasi dan pelaporan agar lebih mudah
dibaca dan dimengerti. KEBIJAKAN Penyajian data dibuat tiap bulan dalam
bentuk tabel, dan setahun sekali dalambentuk tabel besar dan grafik.
PROSEDUR 1. Petugas rekam medik mengolah data baik secara manual
dan computer untuk dibuat tabel sebulan sekali, baik data rawat jalan
maupun data rawat inap, meliputi antara lain: b. Jenis kunjungan c. Jenis
pembayaran d. Jenis kelamin e. Kasus f. Asal wilayah g. Jenis penyakit h.
Jenis operasi i. Jumlah kematian 2. Petugas rekam medik mengolah data
bulanan menjadi data tahunan baik secara manual dan computer untuk
dibuat tabel dan grafik setahun sekali, baik data rawat jalan maupun data
rawat inap. 3. Grafik data ditampilkan dalam bentuk grafik batangan dan
grafik bulets (berdasarkan prosentase) UNIT TERKAIT Sub Bagian Rekam
Medik PENGUMPULAN DATA PASIEN RUMAH SAKIT D K DADI
KELUARGA RUMAH SAKIT D K DADI KELUARGA
6. 11. RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO JL. SULTAN AGUNG No. 8A
PEMBERIAN KODE PENYAKIT No. Dokumen SPO.CM.011 Revisi 00 Hal 1/1
Tanggal Terbit 3 Desember 2013 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Dadi
Keluarga : dr. Esa DhiandaniSTANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara Koding penyakit, yaitu
pemberian penetapan dengan menggunakan huruf dan angka yang mewakili
komponen data penyakit.. TUJUAN Agar dapat keseragaman pemberian
kode sesuai dengan ICD X. KEBIJAKAN Agar penyelenggaraan rekam medis
dikelola secara professional dan dikenal oleh orang lain. PROSEDUR 1.
Kode penyakit yang sesuai dengan ICD X disimpan dalam file computer
dengan nama X_ICD.dbf. 2. Komputer dinyalakan sesuai dengan prosedur
kerja computer. 3. Pada waktu input data rawat jalan maupun rawat inap,
setelah sampai pada diagnosa, baca diagnosa dengan benar, ketik minimal 2
huruf depan lalu tekan enter untuk memilih diagnosa yang tepat dan secara
otomatis akan kelaur nomor kodingnya. Bila di dalam daftar tidak ada nama
penyakit tersebut, maka buka buku ICD X dan cari nama penyakit tersebut
kemudian diketik di computer beserta nomor kodenya, dan data disimpan di
dalam computer. RUMAH SAKIT D K DADI KELUARGA
7. 12. UNIT TERKAIT Sub Bagian Rekam Medik RSU DADI KELUARGA
PURWOKERTO JL. SULTAN AGUNG No. 8A PENYIMPANAN DOKUMEN
MEDIK No. Dokumen SPO.CM.012 Revisi 00 Hal 1/1 Tanggal Terbit 3
Desember 2013 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Dadi Keluarga : dr. Esa
DhiandaniSTANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGERTIAN Prosedur
ini mengatur tata cara menyimpan data dan menata dokumen medik
sehingga mudah untuk dicari dan diambil apabila diperlukan. TUJUAN Untuk
mempermudah proses pencarian / pengambilan dokumen rekam medik
RUMAH SAKIT D K DADI KELUARGA
8. 13. KEBIJAKAN 1. Penyelenggaraan penyimpanan dokumen rekam medik
yang tepat sasaran merupakan bukti tentang mutu pelayanan. 2. Cara
penyimpanan dokumen rekam medik dengan menggunakan sistem nomor
langsung (straight numerical), diurutkan dari nomor terkecil ke nomor yang
besar. 3. Penyimpanan dokumen medik dibagi dua: 1. Arsip dokumen aktif
(lima tahun terakhir masih berobat) 2. Arsip non aktif (lima tahun tidak pernah

berobat atau mati) PROSEDUR 1. Petugas urusan arsip dokumen medik

menerima/ memeriksa pengambilan dokumen rekam medik. 2. Petugas
urusan arsip dokumen rekam medik mengurutkan (sortir) nomor dokumen
rekam medik. 3. Petugas urusan arsip memasukkan dokumen rekam medik
ke dalam rak dengan cara menjajarkan (map berdiri) sesuai dengan nomor
urut dan mengeluarkan traser (kertas pengganti dokumen rekam medik).
UNIT TERKAIT Sub Bagian Rekam Medik RSU DADI KELUARGA
PURWOKERTO JL. SULTAN AGUNG No. 8A PENGAMBILAN DOKUMEN
REKAM MEDIK No. Dokumen SPO.CM.013 Revisi 00 Hal 1/1 Tanggal Terbit
3 Desember 2013 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Dadi Keluarga : dr. Esa
DhiandaniSTANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGERTIAN Prosedur
ini mengatur tata cara mengambil dokumen rekam medik sesuai dengan
peraturan / prosedur yang ada.. TUJUAN Untuk memberikan pedoman/
aturan dalam proses pengambilan dokumen rekam medik. RUMAH SAKIT D
K DADI KELUARGA
9. 14. KEBIJAKAN Pengambilan dokumen hanya boleh dilakukan oleh petugas
rekam medik (urusan arsip). PROSEDUR 1. Adanya permintaan melalui
formulir pendaftaran pasien lama. 2. Lihat nomor dokumen rekam medik dan
nama pasien yang akan diambil. 3. Lihat tanda digit nomor pada urutan rak
penyimpanan dokumen rekam medik. 4. Ambil dokumen rekam medik dan
masukantraser pada rak untuk menggantikan posisi dokumen rekam medik
yang diambil. 5. Cek kembali nomor rekam medik/ nama pasien sesuai
dengan permintaan. 6. Dilanjutkan prosedur distribusi / peminjaman. UNIT
TERKAIT Sub Bagian Rekam Medik
10.
13. Pengendalian dokumen rekan medic
PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara untuk mengendalikan / mengontrol
dokumen rekam medik yang keluar dari ruang penyimpanan dokumen.
TUJUAN
Untuk memudahkan monitoring dokumen rekam medik ke poliklinik
secara cepat dan tepat guna mendukung pelayanan medis kepada
pasien.
KEBIJAKAN
Pengendalian dilakukan dengan kartu berobat yang berisi informasi,
nama , nomor rekam medik, umur, alamat, kepala keluarga.
PROSEDUR
1. Dokumen rekam medik yang diambil dari rak diserahkan kepada
petugas pendaftaran.
2. Petugas kendali menulis nama, nomor, rekam medik, poliklinik yang
diminati dan cara pembayaran (umum/JKN/KK KTP).
3. Dilanjutkan prosedur distribusi
4. Selesai jam pelayanan petugas rekam medic merekapitulasi jumlah
dokumen rekam medik yang keluar dari gudang arsip.
UNIT TERKAIT
Bagian Pendaftara, Sub Bagian Rekam Medik
14. PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara peminjaman dokumen
rekam medik untuk keperluan tertentu setelah mendapatkan persetujuan
dari yang berwewenang dengan mengikuti pedoman / aturan yang
berlaku. TUJUAN Untuk memberikan pedoman / aturan dalam proses

peminjaman dokumen rekam medik. RUMAH SAKIT D K DADI

KELUARGA
15. 16. KEBIJAKAN 1. Peminjaman dapat dilakukan untuk keperluan
penelitian, pengendalian, visum et repertum, asuransi dan tindak lanjut
perawatan. 2. Peminjaman dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten terhadap dokumen rekam medik tersebut. 3. Peminjaman
bertanggung jawab atas keutuhan urutan lembar per lembar dalam
dokumen rekam medik dan tidak terjadi kerusakan. PROSEDUR I.
Peminjaman oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit Umum Dadi
Keluarga. 1. Peminjam datang ke bagian arsip rekam medik dengan
membawa identitas dokumen pasien yang akan dipinjam meliputi : nomor
rekam medik, nama pasien, tanggal pulang rawat (bila pernah dirawat),
dan kunjungan terakhir di Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga. 2. Petugas
urusan arsip mencari dokumen rekam medik yang dimaksud di ruang
penyimpanan. 3. Petugas urusan arsip menyerahkan blanko/ formulir
peminjaman yang harus diisi dan ditanda tangani peminjam. 4. Peminjam
menyerahkan blanko peminjaman yang telah diisi dan ditanda tangani
kepada petugas urusan arsip. 5. Dokumen rekam medik diserahkan
kepada peminjam. II. Peminjaman oleh Tenaga Kesehatan di Luar RSU
Dadi Keluarga. 1. Peminjam membuat surat yang ditujukan kepada
Direktur RSU Dadi Keluarga dengan melampirkan surat ijin tertulis dari
pasien yang memiliki dokumen baru. 2. Sub Bagian Rekam Medik cq
Kepala Urusan Arsip menerima reposisi Direktur perihal peminjaman
tersebut. 3. Peminjam menghubungi bagian arsip rekam medik untuk
maksud tersebut. 4. Petugas arsip melayani peminjaman seperti
peminjaman oleh tenaga kesehatan di RSU Dadi Keluarga, dengan
ketentuan dokumen tidak dapat dibawa ke luar dari rumah sakit, atau di
foto copy. RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO JL. SULTAN AGUNG
No. 8A PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIK No. Dokumen
SPO.CM.015 Revisi 00 Hal 2/2 Tanggal Terbit 3 Desember 2013
Ditetapkan Oleh Direktur RSU Dadi Keluarga : dr. Esa
DhiandaniSTANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 5. Untuk kepentingan
pengadilan isi dokumen rekam medik dapat difoto copy dengan ijin /
permintaan tertulis dari dokter yang merawat / yang berhak terhadap
informasi dokumen tersebut. RUMAH SAKIT D K DADI KELUARGA
16. 17. UNIT TERKAIT Sub Bagian Rekam Medik Sub Bagian Tata Usaha
RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO JL. SULTAN AGUNG No. 8A
PENGAMBILAN DOKUMEN REKAM MEDIK No. Dokumen SPO.CM.016
Revisi 00 Hal 1/1 Tanggal Terbit 3 Desember 2013 Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Dadi Keluarga : dr. Esa DhiandaniSTANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara
mengambil dokumen rekam medik sesuai dengan peraturan / prosedur
yang ada.. TUJUAN Untuk memberikan pedoman/ aturan dalam proses
pengambilan dokumen rekam medik. RUMAH SAKIT D K DADI
KELUARGA
17. 18. KEBIJAKAN Pengambilan dokumen hanya boleh dilakukan oleh
petugas rekam medik (urusan arsip). PROSEDUR 7. Adanya permintaan
melalui formulir pendaftaran pasien lama. 8. Lihat nomor dokumen rekam
medik dan nama pasien yang akan diambil. 9. Lihat tanda digit nomor
pada urutan rak penyimpanan dokumen rekam medik. 10. Ambil
dokumen rekam medik dan masukantraser pada rak untuk menggantikan

posisi dokumen rekam medik yang diambil. 11. Cek kembali nomor
rekam medik/ nama pasien sesuai dengan permintaan. 12. Dilanjutkan
prosedur distribusi / peminjaman. UNIT TERKAIT Sub Bagian Rekam
Medik RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO JL. SULTAN AGUNG No.
8A PENGENDALIAN DOKUMEN REKAM MEDIK No. Dokumen
SPO.CM.017 Revisi 00 Hal 1/1 Tanggal Terbit 3 Desember 2013
Ditetapkan Oleh Direktur RSU Dadi Keluarga : dr. Esa
DhiandaniSTANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara untuk mengendalikan / mengontrol
dokumen rekam medik yang keluar dari ruang penyimpanan dokumen.
RUMAH SAKIT D K DADI KELUARGA
18. 19. TUJUAN Untuk memudahkan monitoring dokumen rekam medik ke
poliklinik secara cepat dan tepat guna mendukung pelayanan medis
kepada pasien. KEBIJAKAN Pengendalian dilakukan dengan lembar
kendlai yang berisi informasi, nama , nomor rekam medik, poliklinik yang
diminati dan cara pembayaran (umum, askes, astek, dan lain-lain).
PROSEDUR 5. Dokumen rekam medik yang diambil dari rak diserahkan
kepada petugas kendali. 6. Petugas kendali menulis nama, nomor, rekam
medik, poliklinik yang diminati dan cara pembayaran (umum, askes,
astek dan lain-lain). 7. Dilanjutkan prosedur distribusi 8. Selesai jam
pelayanan petugas kendali merekapitulasi jumlah dokumen rekam medik
yang keluar dari gudang arsip. UNIT TERKAIT Sub Bagian Rekam Medik