Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN II

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. Parman, M.Pd


: 19640629 199003 1 002
: 1961742644200022
: Pembina/ IV-a/ 1 Oktober 2001
: Kepala Sekolah
: SMK Negeri 1 Adiwerna

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Saraswati Sri Hastanti, S.Pd


: 19870126 201001 2 026
: 3458765666220002
: Penata Muda Tk I/ III b/ 1 April 2013
: Guru Muda
: SMK Negeri 1 Adiwerna

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :


HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO.
U RAIAN
NILAI
KATEGORI

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu


A

Melaksanakan proses pembelajaran


-

B.

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil


pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
Melaksanakan proses bimbingan
-

C.

9,5

Baik

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil


bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)


1.
menjadi wali kelas
2.
menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
3.
menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar
4.
Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

0,475
1,380
1,190

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masingmasing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tegal, 3 Agustus 2015
Kepala Sekolah
Drs. Parman, M.Pd
NIP. 19640629 199003 1 002
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

LAMPIRAN III

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. Parman, M.Pd


: 19640629 199003 1 002
: 1961742644200022
: Pembina/ IV-a/ 1 Oktober 2001
: Kepala Sekolah
: SMK Negeri 1 Adiwerna

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Saraswati Sri Hastanti, S.Pd


: 19870126 201001 2 026
: 3458765666220002
: Penata Muda Tk I/ III b/ 1 April 2013
: Guru Muda
: SMK Negeri 1 Adiwerna

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :


No
1

Uraian Kegiatan
2

Tanggal
3

Satua
n
Hasil
4

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Angka
Kredit
6

Jumlah
Angka
Kredit
7

Keterangan/
bukti fisik
8

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tegal, 3 Agustus 2015
Kepala Sekolah
Drs. Parman, M.Pd
NIP. 19640629 199003 1 002

LAMPIRAN IV

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. Parman, M.Pd


: 19640629 199003 1 002
: 1961742644200022
: Pembina/ IV-a/ 1 Oktober 2001
: Kepala Sekolah
: SMK Negeri 1 Adiwerna

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Saraswati Sri Hastanti, S.Pd


: 19870126 201001 2 026
: 3458765666220002
: Penata Muda Tk I/ III b/ 1 April 2013
: Guru Muda
: SMK Negeri 1 Adiwerna

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :


No
1
1.
2.

Uraian Kegiatan
2
Menjadi pengawas US
Menjadi pengawas UN

3.

Menjadi Pengurus /
Anggota Aktif PGRI

4.

Menjadi Pengurus /
Anggota Aktif Pramuka

Juml
ah

Tanggal
3
17 s.d 24
Maret
2014
13 s.d 15
April
2015
1 Juli
2013 s.d
30 Juni
2015
1 Juli
2013 s.d
30 Juni
2015

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

5 hari

Jumlah
Angka
Kredit
7

1 kali

0,08

0,08

ST/SK

3 hari

1 kali

0,08

0,08

ST/SK

1 tahun

1 kali

0,75

0,75

SK/ KTA

1 tahun

1 kali

0,75

0,75

SK/ KTA

1,66

1,66

Satuan
Hasil

Angka
Kredit

Keterangan/
bukti fisik
8

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tegal, 3 Agustus 2015
Kepala Sekolah

Drs. Parman, M.Pd


NIP. 19640629 199003 1 002