Borang Portofolio

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi
Tempat Presentasi
Obyektif Presentasi
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus
Deskripsi
Tujuan
Bahan Bahasan

: dr. Aprilia Christisiwi

: Puskesmas Perawatan Sungai Kupang
: Neuropati Perifer Diabetikum dan Hiperkolestrolemia serta
Hipertensi Grade II
: 10 Maret 2015
: Ny. J
No. RM
:
:
Nama Pendamping
: dr. Noventius L.
: Puskesmas
Tobing, M. M.
Perawatan
Sungai Kupang
:
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Manajemen
Masalah
Istimewa
Bayi Anak Remaja Dewasa
Lansia
: Seorang wanita berusia 59 tahun datang dengan keluhan jari
tangan dan kaki sering kesemutan dan nyeri kepala serta tengkuk
: Diagnosis dan Panatalaksanaan Hiperkolestroleia, Neuropati
Perifer Diabetikum serta Hipertensi grade II
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Email
Nama : Ny. J
Nomor Registrasi
:

Cara Membahas
Data Pasien
Nama klinik
Puskesmas Perawatan Sungai Kupang
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/gambaran klinis

Telp

Terdaftar sejak :

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan tengkuk disertai dengan kesemutan pada
ujung jari kaki dan tangan sejak 2 bulan terakhir. Nyeri kepala dirasakan sebagai nyeri
berdenyut disekitar pelipis kepala. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, berkurang
terutama setalah istirahat. Rasa kesemutan dirasakan terus menerus, namun sedikit
membaik dengan pemberian air hangat. Penurunan berat badan disangkal, cepat haus, lapar,
sering buang air kecil diakui dirasakan sejak setahun yang lalu. Buang air kecil terutama
dirasakan bertambah pada malam hari, bias 6-8 kali. Pandangan kabur disangkal,
kelemahan anggota gerak disangkal, mual ataupun muntah disangkal, gangguan buang air
kecil disangkal,gangguan buang air besar disangkal.
2. Riwayat pengobatan
: Pasien sering mengonsumsi obat pusing di warung
3. Riwayat kesehatan/penyakit

: disangkal (Jantung, DM, Hepar). Riwayat HT diakui,

pengobatan tidak teratur

4. Riwayat keluarga

: tidak diketahui

5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan)

6. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik

Kesadaran
: CM

: Pasien ibu rumah

tangga

Borang Portofolio

Tanda-tanda vital
TD
: 160/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit , regular. kuat
RR
: 24 x/menit, reguler
Suhu : 36.5oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala & wajah
Normosefali
Deformitas (-)
Mata
Konjungtiva anemis -/ Sklera ikterik -/ Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis +/+
TIO 1/1
Telinga
MAE normal/normal
Serumen -/- , Sekret -/ Membran timpani intak +/+
Hidung
Septum nasi di tengah
Sekret -/ Mulut
Mukosa bibir dan oral basah
Faring tidak hiperemis
Leher
Trakea di tengah
Pembesaran tiroid (-)
KGB tidak teraba
JVP 5+2 cmH20
Cor
I : iktus kordis tidak tampak
P :iktus kordis teraba di apeks
P : apeks di linea midclavicula 2 jari lateral
A : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop Pulmo
I : gerakan napas simetris & dinamis, retraksi (-)
P : fremitus taktil hemithoraks sinistra=hemothoraks dekstra
P : sonor pada kedua lapang paru
A : bunyi napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/ Abdomen
I : datar, venektasi (-)
P : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba membesar,
P : timpani di seluruh kuadran, shifting dullness (-)
A : BU (+) normal
Ektremitas
Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/ Refleks fisiologis +/+ +/+, Reflesk patologis -/- -/ Sensori (nyeri) +/+ +/+ sentuh +/+ +/+

Borang Portofolio

7. Pemeriksaan penunjang
:
GDS 263 mg/dl
Kolesterol 243 mg/dl
Asam urat 3.7 mg/dl

Daftar Pustaka
:
Arifin, A. L. (2011). Panduan Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 Terkini. UPF IPD, Unpad , 1324.
Fauci, & Longo. (2008). Harrison's Principles of Internal Medicine. USA: The McGraw-Hill.
Gardner, D. G., & Shoback, D. (2008). Greenspan's Basic and Clinical Endocrinology. San
Franscisco: The McGraw-Hill.
Ndraha, S. (2014). Diabetes Mellitus Tipe @dan Tatalaksana Terkini. Medicinus , 9-16.
Suastika, K., Soetmadji, D. W., Asdie, H., & Adam, J. M. (2011). Petunjuk Praktis Terapi
Insulin pada Pasien Diabetes Melitus. Jakarta.
Hasil Pembelajaran
:
Diagnosis dan Penatalaksanaan Neuropati Perifer Diabetikum, hiperkolestrolemia, hipertensi
grade II
Rangkuman hasil pembelajaran dan portofolio
1. Subyektif

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan tengkuk disertai dengan
kesemutan pada ujung jari kaki dan tangan sejak 2 bulan terakhir. Nyeri
kepala dirasakan sebagai nyeri berdenyut disekitar pelipis kepala. Nyeri
kepala dirasakan hilang timbul, berkurang terutama setalah istirahat.
Rasa kesemutan dirasakan terus menerus, namun sedikit membaik
dengan pemberian air hangat. Penurunan berat badan disangkal, cepat
haus, lapar, sering buang air kecil diakui dirasakan sejak kurang lebih
setahun yang lalu. Buang air kecil terutama dirasakan bertambah pada
malam hari, bias 6-8 kali. Pandangan kabur disangkal, kelemahan
anggota gerak disangkal, mual ataupun muntah disangkal, gangguan
buang air kecil disangkal,gangguan buang air besar disangkal.
2. Obyektif
KU /Kes

: baik/ CM

Tanda Vital
TD
Nadi
RR

: 160/90 mmHg
: 80 x/menit, regular
: 20 x/menit

Borang Portofolio

Suhu

: 36.5 o Celcius

Pemeriksaan Fisik :
JVP tidak meningkat
Pulmo dalam batas normal
Cor tampak kardiomegali
Kekuatan motoorik 5555/5555
Refleks fisiologis dalam batas normal
Sensibilitas nyeri, sentuhan dalam batas normal.
Refleks patologis tidak ditemukan

Pemeriksaan penunjang

GDS 263 mg/dl

Kolesterol 243 mg/dl
Asam urat 3.7 mg/dl

3. Assessment
Diagnosis pasien ini adalah neuropati perifer diabetikum disertai
hipertensi dan hiperkolesterolemia. Neuropati perifer diabetikum adalah
salah satu komplikasi kronis diabetes mellitus. Neuropati perifer
diabetikum dapat mengenai sistem saraf motorik, sensorik, atau otonom.
Faktor risiko neuropati perifer diabetikum yaitu kontrol gula darah yang
buruk, usia tua, lama menderita DM, dislipidemia, merokok, dan
konsumsi tinggi alcohol. Tanda dari neuropati perifer diantaranya adalah
rasa panas, hyperesthesia bersifat simetris, nyeri, dan kebal.
Diagnosis neuropati perifer diabetik berdasar San Antonio meliputi 1
diantara 5 hal ini, yaitu penilaian gejala, penilaian pemeriksaan fisik, tes
kuantitatif sensori, tes fungsi otonom kardiovaskular, electro diagnostic
studies.
DNE (Diabetic Neuropathy Examination) yang dinilai yaitu
kekuatan otot (quadriceps femoris, tibialis anterior), reflex, sensibilitas
jari telunjuk, sensivitas tusukan jarum, sensibilitas ibu jari kaki,
sensitivitas tusukan jarum, sentuhan, dan persepsi getar dan sensitivitas
posisi sendi.

Borang Portofolio

Pada pasien keluhan yang mengarah pada neuropati perifer

diabetikum adalah adanya fenomena gloves and sock yang dirasakan
terus menerus, namun keluhan disthesia disangkal dan gangguan motorik
disangkal. Keluhan ini disebabkan pada penderita diabetisi tidak
terkontrol terjadi oksidasi pada sel, termasuk sel saraf yang menyebabken
kerusakan pada neuron perifer yang bermielin maupun tidak bermielin.
Terdapat 3 teori utama terjadinya neuropati diabetikum, yaitu polyol
pathway, mikrovaskuler, dan teori glikosilasi akhir. Teori polyol
menyatakan bahwa hiperglikemia menyebabkan peningkatan konsentrasi
glukosa di saraf yang menyebabkan konversi glukosa menjadi sorbitol
melalui jalur polyol melalui reaksi yang dikatalis oleh aldose reductase.
Kadar

sorbitol

kontransporter

saraf
sodium.

menyebabkan
Hal

penurunan

inimenyebabakan

ekspresi

penurunan

dari
kadar

phosphoinositide bersama-sama dengan aktivasi pompa Na dan

penurunan aktivasi Na/K ATPase. Aktivasi aldose reductase mendeplesi
kofaktornya, NADPH yang menghasilkan penurunan kadar Nitric oxide
dan glutathione yang menyebabkan terjadinya reaksi oksidasi. Perubahan
patogis pada saraf diabetic meliputi penebalan mambran basal kapiler,
hiperplasi sel endotel, dan infrak serta inskemi neural merupakan teori
perubahan iskemik mikrovaskular. Teori Akhil Glikosilasi Tahap Lanjut
disebabkan oleh pembentukan agen pengglikasi yang dikenal dengan
produk akhil glikosilasi tahap lanjut. Hasil glikolisasi tahap akhir
menyebabkan perlambatan kecepatan konduksi saraf dan pembentukan
hydrogen peroksida.
Pada pasien ini juga dirasakan adanya keluhan nyeri kepala dan
tengkuk. Hal ini dapat disebabkan oleh gangguan otonom dari
manifestasi neuropati diabetikum ataupun hipertensi yang diderita pasien
ini. Pada hipertensi terjadi penurunan elastisitas dari pembuluh darah
yang berakbitkan jika terjadi sensitisasi terhadap stress, terjadi
vasokontriksi berlebihan yang menyebabkan kelhan nyeri kepala dan
tengkuk.

Borang Portofolio

Hiperkolesterolemia pada pasien ini didapatkan berdasarkan dari

pemeriksaan

laboratorium

kolesterol

darah

yaitu

257

mg/dl.

Hiperkolestrolemia dapat bergejala ataupun tidak bergejala. Manifestasi

hiperkolestrolemia yang tampak pada pasien ini adalah nyeri tengkuk dan
juga kesemutan. Salah satu pertimbangan dilakukan pemeriksaan
kolestrol adalah adanya riwayat diabetes mellitus. Pada pasien dengan
diabetes mellitus mempunyai kecendrungan untuk menderita kolesterol
dikarenakan keadaan resistesnsi insulin, sel kekurangan kebutuhan
glukosa darah, sehingga menggunakan cadangan lemak dalam bentuk
triglesirida yang diubah menjadi asam lemak bebas. Peningkatan
kebutuhan ini mempunyai meningkatkan oksidasi trigliseria sehingga
asam lemak bebas meningkat. Okesidasi LDL yang berlebihan dapat
menyebabkan plak atrerom yang disebabkan makrofag memakan LDL
teroksidasi ini.
4. Planning
a.

Penegakan diagnosis neuropati perifer diabetic sedini mungkin

b.

Kontrol kadar glukosa darah, tekanan darah, dan kolesterol

dilakukan seminggu pertama, jika terkontrol dilanjutkan sebulan
sekali.

c.

Diet rendah lemak, tinggi protein, dan rendah garam

d.

Olahraga aerobic dilakukan seminggu 3-4 kali selama masingmasing 30 menit.

e.

Tatalaksana farmakologi
Captopril 2 x 25 mg
Simvastatin 10 mg
Metformin 2 x 500 mg
Vitamin B Kompleks 1 x1 tab

Mengetahui,

dr. Aprilia Christisiwi

dr. Noventius L. Tobing, M. M.

NIP. 1966 1117 2006 04 100

Borang Portofolio