Identitas Pasien
Nama
: Ny.B
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 46tahun
Alamat
: Pesisir Selatan
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
No MR
: 366891
Seorang pasien perempuan umur 46 tahun datang ke Poli Syaraf RSUP DR. M. Djamil
Padang tanggal 21 September 2013 dengan :
Keluhan utama :
Kejang berulang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kejang berulang sejak 1 minggu yang lalu.Kejang umum seluruh tubuh, lama
2 menit, frekuensi kejang 1 kali dengan diawali kaku seluruh tubuh 30 detik
diikuti dengan kelonjotan 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata
mendelik ke atas,lidah tergigit, mulut berbuih.
Saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar.setelah kejang pasien terlihat
bingung dan kelelahan
Riwayat kejang pertama kali 2 tahun yang lalu, ketika pasien sedang
bekerja.pasien tidak dirawat.
Riwayat kejang kedua 7 bulan yang lalu.Pasien tidak dirawat, tapi makan obat
dan setelah itu rajin kontrol ke RSUD Padang dan minum obat teratur.
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Napas
: 20x/menit
Suhu
: 36,6oC
Status gizi
: sedang
Status Internus
Rambut
KGB
Keadaan regional
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Leher
PARU
Inspeksi
Palpasi
: fremitus kanan=kiri
Perkusi
: sonor
Auskultasi
JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Kiri
Kanan
Atas
: RIC II
ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: timpani
Auskultasi
Corpus vertebrae
Genitalia
: tidak diperiksa
Status Neurologis
1.Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)
2.Tanda Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk
:-
Kernig :-
Brudzunsky I
:-
Brudzunsky II:-
Laseque
:-
:-
:-
4.Nervus Kranialis
Nervus I
: penciuman baik
Nervus II
Nervus V
Nervus VII
Nervus VIII
Nervus IX&X
ditengah
Nervus XI
Nervus XII
fasikulasi (-)
4.Koordinasi :
Cara berjalan
Romberg test
:-
:-
:-
Sinistra
Pergerakan
aktif
aktif
Kekuatan
555
555
555
555
eutonus
eutonus
Tonus
Defekasi
: baik
Sekresi keringat:baik
8.Reflek fisiologis
Biseps
:++/++
Triseps
:++/++
Reflek APR
: ++/++
4
ReflekKPR
:++/++
9.Reflek Patologis
Babinski :-/-
Gordon :-/-
Chaddock:-/-
schaffer:-/-
Oppeinheim:-/-
Diagnosis Topik
: intra kranial
Diagnosis Etiologi
: idiopatik
Diagnosis Sekunder
Pemeriksaan Anjuran :
-
EEG
Terapi
1. Umum
2. Khusus
:
Diet MB TKTP 1500 kkal/hari
:
DISKUSI
Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan usia 46 tahun yang datang ke poli syaraf
RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 21 September 2013 dengan diagnosis klinis epilepsy grand
mal.
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis
diketahui adanya kejang berulang dan penurunan kesadaran.Dari pemeriksaan fisikdidapatkan
kesadaran baik dan pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan kelainan.Hal ini mendukung ke arah
epilepsy grand mal.
Pada kasus ini, pencetus bangkitan epilepsi belum diketahui.Pasien telah dianjurkan untuk
menjalani pemeriksaan elektroensefalografi (EEG).
Penatalaksanaan farmakologis yang diberikan pada pasien ini adalah Fenintoin 3x100 mg
(po),Clobazam 1x10 mg (po),Asam Folat 2x5 mg (po).Edukasi juga diberikan kepada pasien
dan keluarga sebagai suatu bentuk penatalaksaanaan non farmakologis.
Prognosis pasien ini adalah baik, walaupun serangan epilepsi mungkin bisa berulang