LAPORAN KASUS POLIKLINIK

EPILEPSI
Pembimbing :
Dr. H. Martono Muslam, Sp.S
Di Susun oleh :
Diya pitaloka (110.2005.072)

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn.F
Umur
: 7 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan : siswa SD
Alamat
: Harjamukti
Suku Bangsa
: Sunda
Status Perkawinan
: Belum menikah
No. Rekam Medik
: 680472
Tanggal Periksa : 19 Februari 2011
Dokter yang memeriksa
: Dr.H.Martono
Muslam Sp.S

ANAMNESIS
(Autoanamnesa &
alloanamnesa)
Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

berputar

: Kejang
: Pusing seperti

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Pasien perempuan berusia 7 tahun datang ke

poliklinik syaraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan
kejang-kejang sejak 7hari yang lalu.kejadian ini terjadi
ketika pasien bangun tidur. Orang tua pasien
mengatakan kejangnya sebentar beberapa detik dan
pada saat kejang pasien diam dan mata memandang
kedepan serta diikuti gerakan kejang dari tangan sebelah
kiri,pada saat kejang pasien mengalami gangguan
kesadaran
mendadak
(tidak
sadar)
berlangsung
beberapa detik. Pasien juga mengatakan pusing seperti
berputar
setelah serangan.pasien pernah menderita
keluhan kejang seperti ini 2 tahun yang lalu. Dan sudah
pernah diobati kedokter dan pernah dirawat diruang ICU
atas indikasi epilepsi dan setelah itu pasien merasa
sembuh.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan kejang yang serupa pernah

dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu dan

pasien sudah pernah berobat sebelumnya
kedokter dan pasien merasa sembuh.
Riwayat sering jatuh waktu masih kecil
diakui oleh orang tua pasien

Riwayat Penyakit Keluarga :

Gejala serupa yang terjadi pada keluarga
disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present

Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
: TD : 100/60 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,30C

 Status Interna
Kepala
: Normocephale
Mata
: Kedua konjungtiva tidak anemis

Kedua sclera tidak ikterik

THT : Liang telinga lapang kanan dan kiri

Sekret AS (-) AD (-)

Gigi : Pulpitis (-) gangren pulpa (-)
Leher
: Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran Tiroid

Trakea tepat berada ditengah

Kaku leher (-), Spasme (-)

Thorax
: Cor : Bunyi Jantung I-II regular Murmur(-)

Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/ Abdomen : datar, supel, bising usus dalam batas normal

NT(-), NL(-), NK(-)

Eksteremitas
: akral hangat, tidak ada edema,tidak
ada sianosis

 Status Neurologi
Kesadaran
: GCS E4V5M6 = 15
Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-),

Kernig (-)
Pemeriksaan N.Cranialis
N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan
N II (N. Opticus)
:
Tes ketajaman penglihatan tidak dilakukan
Refleks Cahaya langsung +/+
Refleks Cahaya Tidak langsung +/+
N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis,
N.Abdusen)
Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)
Pupil bulat, isokor, tepat berada di tengah,
Gerak bola mata baik kesegala arah

 N V (N. Trigeminus)
Sensorik
: sensibilitas wajah +/+
Motorik
: Gerakan membuka dan Menutup mulut

baik

N VII (N.Fasialis)
Mengangkat alis +/+,
Menutup dan membuka mata +/+
Lipatan Nasolabial ( Nasolabial fold) +/+
N VIII (N.Vestibulococlearis) :

Tidak dilakukan
N IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)

Posisi uvula tepat berada di tengah

Refleks menelan (+)

N XI (N. Accesorius)

Mengangkat bahu kanan/kiri normal,

Kontraksi M. Sternocleidomastoideus
normal
N XII (N. Hipoglossus)

Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan.

Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot : Superior 5/5, Inferior 5/5
Gerak
Tonus

: Superior B/B, Inferior B/B

: Superior N/N, Inferior N/N

Pemeriksaan Sensorik
Raba
Nyeri

: Superior N/N, Inferior N/ N

: Superior N/N, inferior N/N

Refleks Fisiologis

BPR +/+, TPR +/+, KPR +/+, APR +/+

Refleks Patologis

Hoffman (-/-) Tromner (-/-)

Babinski (-/-), Chaddok (-/-)
Fungsi SSO

BAB Normal, BAK Normal, keringat normal

RESUME
Pada Anamnesis didapatkan

Pasien perempuan berusia 7 tahun datang ke

poliklinik syaraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan
kejang-kejang sejak 7hari yang lalu.kejadian ini terjadi
ketika pasien bangun tidur. Orang tua pasien mengatakan
kejangnya terjadi beberapa detik dan pada saat kejang
pasien diam dan mata memandang kedepan serta diikuti
gerakan kejang dari tangan sebelah kiri ,pada saat kejang
pasien mengalami gangguan kesadaran mendadak (tidak
sadar) berlangsung beberapa detik. Pasien juga
mengatakan pusing seperti berputar (vertigo) setelah
serangan.pasien pernah menderita keluhan kejang
seperti ini 2 tahun yang lalu. Dan sudah pernah diobati
kedokter dan dirawat diruang ICU atas indikasi epilepsi
dan setelah itu pasien merasa sembuh.

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
: TD : 100/60 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,30C

Kesadaran
: GCS E4V5M6 = 15
Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-),
Kernig (-)
Pemeriksaan N.Cranialis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Motorik :
1.Kekuatan otot
: Superior 5/5, Inferior 5/5
2.Gerak
: Superior B/B, Inferior B/B
3.Tonus
: Superior N/N, Inferior N/N
Pemeriksaan Sensorik
Raba
: Superior N/N, Inferior N/N
Nyeri
: Superior N/N, Inferior N/N
Refleks Fisiologis : BPR +/+, TPR +/+, KPR +/+, APR +/+
Refleks Patologis : Hoffman (-/-) Tromner (-/-)
Babinski (-/-), Chaddok (-/-)
Fungsi SSO
: BAB Normal, BAK Normal, keringat
normal

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
:
Kejang disertai gangguan kesadaran awal
kejang
Diagnosis Topis
:
Lobus Temporalis dextra
Diagnosis Etiologi :
Epilepsi serangan umum lena (absence/
petit mal)

DIAGNOSIS BANDING

Epilepsi serang lena parsial yang

kompleks
Sinkope vasovagal attack
Vertigo
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan laboratorium darah
Elektroensefalografi (EEG)
CT scan

PENATALAKSANAAN
1.PERTOLONGAN PERTAMA :
Pasien dan anggota keluarga harus diberitahukan dengan jelas
tindakan
apa yang harus diambil bila menghadapi serangan.
Jangan memasukan sesuatu kedalam mulut pasien atau memaksa
membuka mulut pasien.
Tidak perlu diusahakan mengekang gerakan kejang karena hanya
akan berakibat timbulnya cedera.
Pasien harus dibiarkan untuk mengalami kejang seperti seharusnya.
Pasien harus dipindahkan ketempat yang aman.
Setelah serangan balikkan pasien pada salah satu sisi dalam posisi
setengah telungkup untuk membantu pernafasan pasien dan
pemulihan serta berikan bantalan dikepala dengan sesuatu yang
lunak.
Jalan nafas harus diperiksa dan diawasi
Jangan memberikan minuman apapun setelah suatu serangan
kejang,dan jangan memberikan pasien antikonvulsan oral
tambahan.
Setelah suatu serangan,pasien harus ditemani dan diberi dukungan
hingga fase bingung yang menyertainya telah hilang seluruhnya dan
sehingga pasien memperoleh kembali keseimbangannya.

2.MEDIKA MENTOSA
Pilihan pertama :-asam valproat 400-500mg (bisa
dikombinasi
dengan Aspirin)
-Etosuksimid 250 mg
Pilihan kedua

: golongan benzodiazepin 200mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam