Anda di halaman 1dari 30

1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Devintania K.N.H
: 112311101017
: Ruang Rawat Inap Seruni
: 21 Desember 2015

I. Identitas Pasien
Nama
: Tn. B
Umur
: 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Alamat
: Dusun Krajan
Sukorejo, Kota
Anyar, Besuki

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tgl Pengkajian
Sumber Informasi

: 104815
: Swasta
: Kawin
: 20-12-2015
: 21-12-2015
: Keluarga, Pasien,
Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik: Open Fraktur Cruris 1/3 Distal Dekstra + Vulnus
Sclopetorum post ORIF cruris debridemen
2. Keluhan Utama: nyeri
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan bahwa berkelahi, kemudian tertembak peluru polisi
saat dilerai dan juga kaki kanan terinjak warga hingga patah kejadian
pukul 13.00 WIB tanggal 20-12-2015. Pasien dibawa ke RS. Rizani untuk
dilakukan reposisi dan pemeriksaan radiologis serta pertolongan pertama,
kemudian pasien pukul 20.00 di bawa/dirujuk ke RSD dr. Soebandi
Jember. Pasien tiba di IGD pukul 22.03, kemudian dilakukan operasi sito
ORIF cruris dan pengambilan peluru pada pukul 23.30 WIB. Pasien masuk

ruang rawat inap tanggal 21 Desember 2015 pukul 00.30 WIB. Saat
pengkajian pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanannya, Penyebab (P):
pembedahan kualitas (Q): nyeri tumpul, nyeri berdenyut (throbbing pain)
regio(R): cruris 1/3 distal, skala nyeri 8 (dari skala (S):tidak nyeri (0) nyeri
berat (10)) waktu (T): tidak tentu (hilang timbul). Pasien takut untuk
menggeraakkan kakinya, pasien mengatakan kaki kanannya terasa kaku

4. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit
menahun seperti DM, penyakit menurun seperti hipertensi, asma,
atau penyakit menular seperti TBC, meningitis. Pasien mengatakan
hanya pernah menderita vertigo. Saat ibu pasien mengandung pasien
ibu mengaku tidak pernah sakit apa pun kecuali pernah pilek biasa,
ibu pasien juga mengaku sering memeriksakan kehamilannya ke
bidan terdekat.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan, atau plester.
c. Imunisasi:
Keluarga pasien menagatakan bahwa sejak kecil imunisasi pasien
lengkap
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien sangat mengerti dan memperhatikan tentang kesehatan,
pasien sehari-hari rajin melakukan olahraga, makanan tidak pilihpilih makan sayur dan buah rutin.
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga mengatakan jika pasien sakit, pasien mengkonsumsi obatobatan yang dijual di apotek terdekat. Apabila tidak ada perubahan
kondisi saat mengkonsumsi obat, pasien langsung memeriksakan
dirinya ke dokter terdekat.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, DM, atau stroke
Genogram:

Pasien
Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan sehat adalah keadaan dimana seseorang dapat
melakukan kegiatan sehari-hari tanpa adanya gangguan seperti sakit. Persepsi
keluarga tentang sakit yaitu keadaan dimana tubuh mengalami gangguan
seperti sakit pada tubuhnya. Saat sakit, pasien biasanya membeli obat-obatan
di apotek, dan apabila tidak dapat diatasi dengan obat-obatan warung, pasien
langsung memeriksakan dirinya ke dokter terdekat. Keluarga mengatakan
pasien tidak pernah mengikuti kegiatan olahraga atau senam, tetapi pasien
rutin berjalan-jalan tiap pagi dilingkungan sekitar rumah dan menganggapnya
sebagai olahraga.
Interpretasi :
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien tidak mengalami gangguan
karena pasien telah melakukan upaya preventif yaitu olahraga dan kuratif
dengan membeli obat serta periksa ke dokter.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
TB : 167 cm
BB : 70 kg
IMT = 70/1,672
IMT = 25,1 (normal)
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal
18,5-24,9
Overweight >25
Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal
Kebutuhan kalori tubuh
BEE = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) (6,8 x Usia)
BEE = 66 + (13,7 x 70) + (5 x 167) (6,8 x 27)
BEE = 2.043,6
Kebutuhan kalori total
Intake nutrisi

= BEE x faktor aktivitas x faktor stres


= 2.043,6 x 1,2 x 1
= 2.452,32 kal/24 jm

Makan habis 1 porsi = 2000 kalori/24 jam


Balance kalori = intake kebutuhan nutrisi
= 2000 2.452,32
= -452,32 kal
Interpretasi : Berdasarkan perhitungan balance kalori, diketahui
hasilnya 452,32 kal yang berarti intake nutrisi pasien belum adekuat
-

Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah lengkap tanggal 20-12-2015
Hematokrit 43,2% (normal 36-46)
Hemoglobin 14,6 gr/dl (normal 12,0-16,0)
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami masalah nutrisi pada tanda-tanda biomedisnya.

Clinical Sign :
Kulit dan bibir lembap, tidak ada distensi kandung kemih, rambut tidak
rontok dan tebal, rambut berwarna hitam, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema, tidak ada anoreksia, tampak
lemah
Interpretasi :
Berdasarkan tanda-tanda klinis, pasien tampak mengalami masalah
pada status nutrisinya.

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):


Makanan nasi, lauk, sayur hanya habis 1 porsi (2000 kalori/24 jam)
Infus RL 20 tpm (1500 cc/24 jam)

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : - Jumlah
: 1500cc/24 jam
- Warna
: kuning jernih
- Bau
: khas urin
- Karakter
:- BJ
:- Alat Bantu : dower kateter
- Kemandirian : dibantu alat
-

BAB
Frekuensi

: belum BAB setelah operasi

Jumlah
:Warna
:
Bau
:
Karakter
:BJ
:Alat Bantu : Kemandirian : dibantu petugas/keluarga

Interpretasi :
Balance cairan
Input:
Infus RL 1500cc/24 jam
Minum 1000cc/24 jam
Water Metabolism (WM) menggunakan luas permukaan tubuh
dengan rumus du bois. Diketahui BB pasien 70 kg dengan TB 167 cm
ditemukan hasil luas permukaan tubuh (LPT) 1,66 m2
WM = 350xLPT
WM = 350x1,66
WM = 581 cc
Total input = 1000+1500+581= 3081 cc/24 jam

Output
Urin 1500cc/24 jam
IWL (Insensible Water Loss) = 2xWM = 2x581 = 1162 cc
Total output = 1500+116 2= 2662 cc
Balance cairan= input output
= 3081 - 2662cc
= +419 cc

Interpretasi :
Berdasarkan perhitungan balance cairan, didapatkan hasil +419 cc yang
artinya intake cairan pasien kurang (ekses)
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum operasi, aktivitas pasien sehari-hari melakukan aktivitas lebih banyak
diluar rumah untuk bekerja
Setelah operasi, pasien masih diistirahatkan untuk melakukan aktivitas berat,
pasien mengatakan bekas operasi terasa sangat nyeri sehingga menghambat
aktivitas seperti berjalan

Aktivitas harian (Activity Daily Living)


Kemampuan perawatan diri
0
1
Makan / minum
Toileting
V
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan
petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri

4
V

V
V
V
V
alat, 2: dibantu

Status Oksigenasi :
pasien bernapas spontan, tidak tampak penggunaan otot-otot bantu
pernapasan, pasien mengatakan tidak sesak napas, pasien tidak menggunakan
alat bantu pernapasan.
Fungsi kardiovaskuler :
Auskultasi suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,
tidak ada wheezing pda kedua lapang paru, tidak ada stridor, tidak ada ronkhi,
tekanan darah saat pengkajian (21-12-2015) = 120/70, nadi 88x/menit, RR
20x/menit
Terapi oksigen :
Pasien bernapas spontan dan tidak sesak napas sehingga tidak dibantu dengan
pemberian oksigen
Interpretasi :
Pasien mengalami masalah saat beraktivitas di rumah sakit
5.

Pola tidur & istirahat


Durasi :
Sebelum sakit: pasien tidur malam sekitar pukul 22.00 04.00 ( 6
jam/24hari). Keluarga mengatakan pasien jarang sekali tidur siang karena
aktivitas pekerjaan
Saat sakit: pasien lebih sering tidur karena tidak ada aktivitas apapun, tidur
malam pada pukul 22.00-05.00 (7 jam/hari) dan tidur siang pukul 12.00-14.00
(1-2 jam/hari)
Gangguan tidur :
Sebelum sakit: pasien mengatakan tidurnya selalu nyenyak dan tidak pernah
mengalami gangguan tidur.

Saat sakit: pasien tidur masih nyenyak namun terkadang terbangun saat di
rumah sakit apabila ruangan ramai dan saat kakinya terasa sangat nyeri.
Keadaan bangun tidur :
Sebelum sakit: pasien merasa segar saat bangun tidur dan tidak pernah pusing
Saat sakit: pasien merasa badannya sakit semua saat bangun tidur dan merasa
nyeri area operasi
Lain-lain : Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada pola tidur dan istirahat saat hari
pengkajian
6.

Pola kognitif & perseptual


Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum sakit: keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan kognitif dan
memori pasien. Pasien mampu berhitung, mampu mengingat kejadian masa
lalu
Saat sakit: tidak ada masalah dengan kognitif dan memori pasien. Pasien
mampu berhitung, mampu mengingat kejadian masa lalu
Fungsi dan keadaan indera :
Mata : tidak terdapat ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
dengan diameter 2mm/2mm, reflek cahaya positif <2 detik
Hidung: normal dapat mencium bau, tampak bersih
Telinga: pasien mampu mendengar suara perawat saat dilakukan
pengkajian, tidak terdapat pembengakakan, telinga simetris, tampak
bersih
Pengecap: tidak terdapat deviasi lidah, simetris, tampak bersih, tidak ada
halitosis
Peraba : pasien dapat membedakan ujung tumpul dan runcing,
merasakan suhu panas dan dingin, merasakan perabaan dan nyeri,
Interpretasi :
Pasien tidak
perseptualnya.

7.

mengalami

gangguan

pada

pola

kognitif

dan

Pola persepsi diri


Gambaran diri : pasien menyukai semua bagian tubuhnya.
Identitas diri : pasien merupakan seorang ayah dari sepasang anak kembar
sebagai pemimpin keluarga
Harga diri : pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera melakukan
aktivitas sehari-hari seperti biasa.

Ideal diri : pasien ingin memiliki kaki yang normal kembali agar mampu
bekerja kembali
Peran diri :
Sebelum sakit: peran pasien adalah seorang kepala rumah tangga
Saat sakit: peran pasien sebagai kepala rumah tangga terganggu karena proses
operasi selama rehabilitasi
Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan.
8.

Pola seksualitas & reproduksi


Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seksual, pasien memiliki sepasang
anak kembar
Interpretasi :
Ada gangguan pada pola seksual pasien selama dirawat

9. Pola peran & hubungan


Sebelum sakit: peran pasien dalam keluarga adalah sebagai kepala rumah
tangga, tugas pasien adalah bekerja menafkahi keluarga, dan pemimpin dalam
keluarga
Saat sakit: peran pasien sebagai seorang suami dan ayah terganggu, pasien
tidak mampu memimpin keluarganya lagi selama dirawat, pasien tampak
ditunggu oleh ayah dan ibunya, mertuanya dan istrinya secara bergantian
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami sedikit gangguan peran saat sakit, hubungan pasien
dengan keluarga baik.
10. Pola manajemen koping-stres
Sebelum sakit: pasien biasanya bercerita masalah yang dialami kepada istri
Saat sakit: pasien menceritakan pada ibunya dan istrinya siapa saja yang
menunggui apa yang sedang dirasakan
Interpretasi :
Manajemen dan koping stres pasien adaptif karena pasien tidak menganggap
kecelakaan yang dialaminya meupakan hal yang buruk namun menjalaninya
dengan ikhlas dan sabar, pada pola manajemen dan koping stres tidak ada
masalah
11. Sistem nilai & keyakinan
Sebelum sakit: menurut keluarga, pasien tidak pernah pergi ke tempat
pengobatan alternatif jika sakit seperti sangkal putung atau dukun pijat.
Pasien dan keluarga juga tidak meyakini adanya pantangan tertentu yang
diyakini selama sakit seperti tidak boleh makan telur, daging ayam atau yang
lain. Pasien merupakan seorang muslim, selalu sholat 5 waktu

Saat sakit: pasien tidak dapat sholat 5 waktu karena kesulitan untuk berwudhu,
pasien juga mengatakan tidak dapat sholat karena dipasang kateter urin. Pasien
yakin akan sembuh dan segera dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Interpretasi : ada gangguan dalam pemenuhan kebutuhan ibadah pasien.
Pasien tidak dapat melakukan ibadah sesuai keyakinannya seperti sebelum
pasien sakit
IV. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian tanggal 21-12-2015 pukul 09.00 WIB
Keadaan umum: cukup
GCS : 4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
- Nadi
: 80x/mnt
- RR
: 20x/mnt
- Suhu
: 36,5oC
Interpretasi :
Pasien dalam keadaan compos mentis
Pengkajian Fisik Head to Toe
1. Kepala
Inspeksi: Kepala bulat, simetris, rambut hitam, tidak rontok, persebaran
rambut merata, rambut tampak kotor, tidak tampak benjolan, wajah
simetris, tidak tampak benjolan abnormal pada wajah dan pembengkakan
pada wajah.
Palpasi: teraba benjolan pada kepala bagian kanan atas, terdapat nyeri
lepas tekan pada area benjolan.
2. Mata
Inspeksi: pupil isokor diameter 2mm/2mm, reflek cahaya posistif <2 detik,
sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, bulu mata rata dan hitam
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata, tidak ada nyeri
tekan
3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, tampak bersih, warna sama dengan kulit lainnya,
tidak tampak lesi
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga, tidak ada nyeri
tekan
4. Hidung
Inspeksi: tidak tampak pernapasan cuping hidung, tulang hidung simetris,
lubang hidung bersih, tidak terdapat luka/lesi, tidak terpasang alat bantu
pernapasan

10

Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan


5. Mulut
Inspeksi: tidak tampak sianosis, mulut bersih, tidak ada halitosis, lidah
simetris, tidak tampak lesi

6. Leher
Inspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, leher simetris, warna
sama seperti sekitarnya, tidak tampak pembengkakan kelenjar limfe, tidak
ada jejas
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi: pernapasan reguler dengan RR 20x/menit, dada simetris,
tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan, tidak ada jejas,
tidak tampak benjolan abnormal
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru sonor pada kedua lapang paru
Sonor

Sonor

Sonor
Sonor

Sonor

Auskultasi : irama teratur, tidak ada wheezing pada kedua lapang


paru, tidak ada ronkhi
Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak tampak jejas, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan,
ictus cordis tidak teraba, vokal fremitus simetris bilateral
Perkusi : pekak pada ICS II-V, batas atas jantung ICS II midsternalis,
batas bawah ICS V, batas kiri ICS V midklavikula sinistra, batas
kanan ICS IV midsternalis dextra
Auskultasi : suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan, tekanan darah = 120/80 mmHg

8. Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak
benjolan abnormal, tidak ada spider navi

11

Auskultasi : Bising usus positif 6x/menit


Perkusi: timpani pada seluruh bagian abdomen, kecuali bagian hipogastrik
dextra terdengar redup karena terdapat hepar
Palpasi: tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan
9. Urogenital
Inspeksi: tampak terpasang kateter urin, warna urin kuning jernih khas
urin, bau khas urin, area genittal bersih,
Palpasi : tidak teraba keras pada vesika urinaria, tidak ada nyeri tekan pada
daerah suprapubik
10. Ekstremitas
Inspeksi: Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri
: simetris, sama
- Pergerakan abnormal
: tidak ada pergerakan
abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri
: dapat menahan tahanan
- Tonus otot kanan / kiri
: terlihat
- Koordinasi gerak
:
dapat
berkoordinasi
dengan baik
b. Sensori
- Nyeri
: menhindari sumber nyeri
- Rangsang suhu
: menghindari suhu tinggi
- Rasa raba
: merasa geli
Ekstremitas bawah, terdapat balutan mulai dari femur sampai ankle,
tampak edema cruris, terdapat rembesan darah pada balutan mengalir ke
underpad
a. Motorik
- Gaya berjalan : tidak kuat berjalan
- Kekuatan kanan / kiri
: kaki kanan tidak dapat
menahan tahanan, kaki kiri dapat menahan tahanan
- Tonus otot kanan / kiri
: terlihat
b. Sensori
- Nyeri
: menghindari sumber
nyeri
- Rangsang suhu
: menghindari suhu tinggi
- Rasa raba
: merasa geli
Pengukuran kekuatan otot dan tonus otot ektremitas
D 55555

55555

22222

55555

12

Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal, akral hangat, tidak ada krepitasi,
ada nyeri tekan, turgor kulit baik (<2 detik), CRT< 2 detik, tonus otot
positif
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, luka insisi terdapat di cruris
tertutup balutan elastic bandade
Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah cruris post op, CRT <2 detik
12. Keadaan lokal
GCS 4-5-6
Edema dan nyeri tekan cruris, tertutup balutan, akral hangat
Keadaan umum: cukup

13

V. Terapi
Nama
Dagang
RL
1500cc/24
jam

Golonga
n
Cairan
kristaloid

Ceftriaxon
2x10 gram

Antibiotik

Indikasi

Kontraindikasi

Memperbaiki
dan
mempertahanka
n fungsi korteks
serebri

Hipersensitif terhadap
piracetam, gangguan
ginjal berat (bersihan
kreatinin < 20
ml/menit).

Infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
sensitif terhadap
ceftriaxon

Hipersensitivitas
terhadap antibiotik
kelas sefalosforin

Dosis dan Cara


pemberian
Disesuaikan dengan
kebutuhan cairan,
umumnya 30-40
mL/kgBB/hari pada
dewasa

Dewasa dan anak


diatas 12 tahun
1-2 gram per hari.
Pada keadaan parah,
dosis dapat
ditingkatkan menjadi
4 gram per hari

Mekanisme Kerja
Ringer Laktat adalah komposisi
elektrolit dan konsentrasinya
yang sangat serupa dengan
yang dikandung cairan
ekstraseluler. Natrium
merupakan kation utama dari
plasma darah dan menentukan
tekanan osmotik. Klorida
merupakan anion utama di
plasma darah. Kalium
merupakan kation terpenting di
intraseluler dan berfungsi
untuk konduksi saraf dan otot.
Elektrolit-elektrolit ini
dibutuhkan untuk
menggantikan kehilangan
cairan pada dehidrasi dan syok
hipovolemik termasuk syok
perdarahan.
Efek bakterisida ceftriaxone
dihasilkan akibat
penghambatan sintesis dinding
kuman. Ceftriaxone
mempunyai stabilitas yang
tinggi terhadap beta-laktanase,
baik terhadap penisilinase
maupun sefalosporinase yang
dihasilkan oleh kuman gramnegatif, gram-positif

14
Nama
Dagang
Ketorolac 3
x 5 ml
(10mg/ml)

Golonga
n
analgesik
nonnarkotik

Indikasi
Terapi jangka
pendek nyeri
sedang setelah
operasi

Kontraindikasi
Hipersensitif
terhadap ketorolac
tromethamine dan
pernah menunjukkan
reaksi alergi terhadap
aspirin atau obat AINS
lainnya.
Pasien dengan atau
yang mempunyai
riwayat ulkus
peptikum akut,
perdarahan saluran
cerna atau perforasi.
Penderita gangguan
ginjal berat atau
berisiko menderita
gagal ginjal.
Pasien yang diduga
menderita
perdarahan
serebrovaskular,
diatesis hemoragik.
Pasien yang sedang
mengalami proses
persalinan.
Ibu menyusui.
Mendapatkan obat
AINS lainnya
dan probenecid.
Tidak boleh diberikan
secara intratekal atau
epidural.

Dosis dan Cara


pemberian
Perdarahan
abdominal
setelah
operasi:
:
1 gram 3 x sehari
(injeksi
iv
pelanpelan) pada 3 hari
pertama, kemudian
ketika beralih dari
terapi
parenteral
menjadi oral, dosis
oral yang pertama
adalah 20 mg, diikuti
oleh 10 mg setiap 46 jam (maksimal 40
mg dalam waktu 24
jam).

Mekanisme Kerja
Menghambat sintesa
prostaglandin dengan
menghambat kerja isoenzim
COX-1 & COX-3.
Menghambat sintesa
prostaglandin dengan cara
menghambat kerja enzym
cyclooxygenase (COX), COX-1 &
COX-2 pada jalur arachidonat
tidak melalui jalur opiat.
Efek pada darah : Menghambat
proses agregasi platelet &
dapat memperpanjang waktu
pendarahan. Konsentrasi
tromboxan B2 serum

15

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium


N
o

Jenis
pemeriksaa
n

Hematologi
1 Hemoglobin
LED
2
3 Leukosit
4 Hematokrit
5 Trombosit
Faal Hati
6 SGOT
7 SGPT
8 Albumin
Gula Darah
Glukosa
9
sewaktu
Faal Ginjal
Kreatinin
10
serum
11 BUN
12 Urea
13 Asam urat
Urine lengkap (UL)
Warna
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

pH
BJ
Protein
Glukosa
Urobilin
Bilirubin
Nitrit
Keton
Lekosit
Makros
Blood Makros
Eritrosit
Lekosit
Epitel
Squamous

Hasil
(hari/tanggal)
20/12/15

Nilai normal
nilai
12-16
0-15

Satua
n

13,8

4,5-11,0
36-46
150-450

g/dL
mm/ja
m
109/L
%
109/L

10-31
9-36
3,4-4,8

u/L
u/L
g/dL

20
10
-

<200

mg/dL

0,6-1,3

mg/dL

1,1

6-20
26-43
3,4-7

mg/dL
mg/dL
mg/dL

8
17
-

8,9
43,2
255

Kuning
jernih
4,8-7,5
1015-1025
Negatip
Normal
Normal
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip

Kuning
jernih
7,0
1015
Negatip
Normal
Normal
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip

Negatip
0-2
0-2
2-5

Negatip
0-2
0-2
2-5

Sel/Lpb
Sel/Lpb
Sel/Lpb

16

N
o

Jenis
pemeriksaa
n

28

Epitel Renal

Nilai normal
nilai

Satua
n

Negatip

Hasil
(hari/tanggal)
20/12/15
Negatip

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax

Rontgen Pelvis

17

Rontgen

Cruris

18

Jember, 21 Desember 2015


Pengambil Data,

(Devintania K.N.H.)
NIM 112311101017

19

ANALISA DATA
NO
1

DATA PENUNJANG
DS:
Pasien mengeluh daerah operasinya sakit
Pengkajian nyeri didapatkan:
Penyebab (P): pembedahan kualitas (Q):
nyeri tumpul, nyeri berdenyut (throbbing
pain) regio(R): cruris 1/3 distal, skala
nyeri 8 (dari skala (S):tidak nyeri (0)
nyeri berat (10)) waktu (T): tidak tentu
(hilang timbul)waktu (T): setiap saat dan
nyeri bertambah (skala 6) setelah aktivitas
seperti berpindah di atas tempat tidur

ETIOLOGI
Post operasi

Jaringan terputus

Merangsang saraf
sensori

Nyeri akut

MASALAH
Nyeri akut
(cruris)

Fraktur

Keterbatasan
pergerakan fisik

Post op

Konservatif (balut)

Hambatan mobilitas
fisik

Hambatan
mobilitas fisik

Post anestesi

Penurunan saraf
medulla oblongata

Penurunan saraf
vegetatif

Peristaltik menurun

Penyerapan cairan di
colon menurun

konstipasi
Prosedur pembedahan
(uretroplasti)

Resiko Konstipasi

DO:
Pasien tampak mengeluh nyeri pada
keluarga dan perawat
Skala nyeri VAS
2

DS:
Pasien takut untuk menggerakkan kakinya
Pasien mengatakan kaki kanannya terasa
kaku
DO:
Pada kaki kanan tampak terbalut elastic
bandade
Pasien nampak tidak kuat mengangkat kaki
kanannya

DS:
Pasien mengeluh perutnya mules tapi takut
mau ke kamar mandi
Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak
operasi

DO:

Perubahan pola BAB (sebelumnya 1 x


sehari)
Sering flatus
Bising usus 6x/menit

DO:
Terdapat luka insisi post operasi tertutup

Resiko infeksi

20

NO

DATA PENUNJANG
kassa steril
ADL terbatas, personal hygiene kurang
Intake nutrisi yang kurang adekuat (tidak
suka buah dan telur)
Perawatan diri tidak steril (menyeka
terutama area sekitar post op)
Lingkungan di sekitar pasien yang kurang
dijaga kebersihannya
Jumlah pengunjung yang tidak dibatasi

ETIOLOGI
Jaringan terbuka

Port the entry

Jika Proteksi kurang,


imun menurun, invasi
bakteri

Resiko infeksi

MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
N
o
1

2
3

Diagnosa
Nyeri akut (kepala)
berhubungan dengan
penigkatan tekanan
intrakranial dan trauma
tumpul
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan tonus otot
Resiko
konstipasi
berhubungan
dengan
prosedur
pembedahan:
anastesi
Resiko infeksi berhubungan
dengan
tindakan
invasif
(insisi post pembedahan)

Tanggal
perumusan
21-12-2015

21-12-2015

21-12-2015

21-12-2015

Tanggal
pencapaian

21

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO
1

DIAGNOSA
Nyeri akut
(kepala)
berhubungan
dengan luka
pembedahan

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
pasien dapat
mengontrol nyeri
dengan kriteria hasil:
a) Melaporkan
nyeri
sudah
terkontrol
atau berkurang
b) Ekspresi
pasien
rileks
c) Tidak ada keringat
dingin (diaforesis)
d) Menggunakan
metode
nonanalgetik
untuk
mengurangi nyeri
e) Menggunakan
analgetik
sesuai
kebutuhan

INTERVENSI
Manajemen nyeri
1) Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
2) Observasi reaksi non-verbal
dari ketidaknyamanan
3) Kaji dampak nyeri pada
kualitas hidup pasien (tidur,
nafsu
makan,
aktivitas,
kongnitif, perasaan)
4) Diskusikan bersama pasien
dan keluarga terkait hal-hal
yang
mengurangi
dan
memperburuk nyeri
5) Berikan informasi terkait nyeri
seperti penyebab, lama nya
nyeri,
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari
prosedur tindakan
6) Ajarkan
teknik
non-

RASIONAL
1)

2)
3)
4)

5)

6)

Mengetahui karakteristik nyeri


untuk pemilihan intervensi yang
tepat bagi pasien, sebagai
evaluasi
dari
terapi
yang
diberikan
Mengetahui
reaksi
pasien
terhadap nyeri yang dirasakan
Mengetahui dampak nyeri pada
aktivitas pasien
Mengurangi faktor yang dapat
menambah
nyeri
pasien,
meningkatkan
kenyamanan
pasien
Informasi yang adekuat dapat
membantu
pemilihan
keputusan
dalam
regimen
pengobatan
Mengurangi
nyeri
tanpa
menggunakan
obat-obatan,
meningkatkan
kenyamanan
pasien

22

NO

DIAGNOSA

Hambatan
mobilisasi fisik
berhubungan
dengan
penurunan tonus
otot

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

NOC :
Joint Movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer
performance
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 4 x 24
gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam

INTERVENSI
farmakologi untuk mengatasi
nyeri
7) Kolaborasi pemberian obatobatan analgetik
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Latih nafas dalam dan ROM pasif
(ankle punmp)
2. Monitoring
vital
sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
3. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
4. Ajarkan pasien atau keluarga lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
8. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika

RASIONAL
7)

1.
2.

3.
4.

5.
6.
7.

Membantu mengurangi nyeri

Mengetahui kondisi tubuh


klien saat melakukan ativitas fisik
Menyesuaikan dengan
kondisi klien untuk melakukan aktifitas
fisik
Membantu mempercepat
proses penyembuhan
Mengetahui kemampuan
klien menentukan teknik terapi
selanjutnya
Melatih klien untuk
mandiri
Membantu klien
melakukan aktivitas
Membantu mengawali
latihan

23

NO

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)
Resiko konstipasi NOC:
berhubungan
Bowl Elimination
dengan prosedur Hidration
pembedahan:
Setelah dilakukan
anastesi
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam
konstipasi pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Pola BAB dalam
batas normal
Feses lunak
Cairan dan serat
adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat
DIAGNOSA

INTERVENSI

RASIONAL

diperlukan

NIC :
Manajemen konstipasi
1. Identifikasi
faktor-faktor
yang
menyebabkan konstipasi
2. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
3. Konsultasikan
dengan
dokter
tentang peningkatan dan penurunan
bising usus
4. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
5. Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
6. Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
7. Kolaburasi dengan ahli gizi diet

10. Mengetahui peneyebab selain dari


efek anastesi
1. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
2. Penurunan bising usus menyebabkan
konstipasi, sebaliknya peningkatan
bising usus menyebabkan diare
3. Menentukan
rencana
tindakan
selanjutnya
yaitu
farmakologi:
supositoria
4. Membantu pelunakan feses secara alami
5. Memberikan pengetahuan dasar
6. Mempertahankan diit yang adekuat
7. Membantu meningkatkan bising usus ke
normal (5-30 x/menit)
8. Memberikan kenyamanan saat BAB

24

NO

DIAGNOSA

Resiko infeksi
berhubungan
dengan tindakan
invasif (insisi post
pembedahan)

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

NOC :
Immune Status
Knowledge
:
Infection control
Risk control
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam
pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria
hasil:
Klien
bebas
dari
tanda
dan
gejala
infeksi
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah
leukosit

INTERVENSI
tinggi serat dan cairan
8. Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
9. Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
NIC :
1. Pertahankan teknik aseptif
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
keperawatan
4. Ganti letak IV perifer dan
dressing
sesuai
dengan
petunjuk umum
5. Gunakan kateter intermiten
6. Tingkatkan intake nutrisi
7. Berikan terapi antibiotik
8.
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
9.
Inspeksi
kulit
dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
10.
Ajarkan
pasien
dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi

RASIONAL

1.

Mengurangi

penyebab

infeksi
2.

Mengurang jumlah paparan


infeksi

3.

Mencegah terjadina cross


infection

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Meminimalisir infeksi
Untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Meningkatkan imun
Membantu
perlindungan
dari dalam
Mengetahui secara dini
infeksi primer
Mengetahui tanda infeksi
Mengetahui secara dini
infeksi primer

25

NO

DIAGNOSA

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
Status
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal

INTERVENSI

RASIONAL

26

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa: Nyeri akut berhubungan dengan luka pembedahan
WAKTU
21-12-15
Pukul
09.30

1.

2.

3.

4.
5.

IMPLEMENTASI
Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif dengan hasil
penyebab: luka insisi post op.;
kualitas nyeri tumpul, nyeri
berdenyut (throbbing pain), regio:
genitalia, skala nyeri 8 (dari
skala: tidak nyeri (0) nyeri berat
(10)), waktu: setiap saat
Mengobservasi reaksi non-verbal
dari ketidaknyamanan dengan
respon sering memegang daerah
sekitar operasinya
Mengkaji dampak nyeri pada
kualitas hidup pasien (tidur, nafsu
makan,
aktivitas,
kongnitif,
perasaan) dengan cara bertanya
menggunakan
bahasa
yang
sederhana dan mudah dimengerti
oleh pasien terkait nyeri yang
dirasakan saat ini
Respon:
Pasien mengatakan sakiit
dengan membentak ibunya
Melakukan kolaborasi pemberian
obat-obatan analgetik Ketorolac
3x1 ml (10 mg/ml) i.v
Mengajarkan teknik distraksi
berdzikir
dengan
cara
memberitahu manfaat berdzikir
untuk mengurangi konsentrasi
terhadap nyeri

PARAF
Devin

EVALUASI
21-12-15
Pukul 15.00
S:
Pasien mengatakan iya perih
sekali di tempat yang dioperasi
Pengkajian nyeri didapatkan
penyebab: luka insisi post op.;
kualitas nyeri tumpul, nyeri
berdenyut (throbbing pain),
regio: genitalia, skala nyeri 8
(dari skala: tidak nyeri (0)
nyeri berat (10)), waktu: setiap
saat
O:
Tidak ada keringat dingin
(diaforesis)
Injeksi antibiotik diberikan
Pasien menggunakan teknikk
dzikir
Skala nyeri 8
A: Masalah keperawatan nyeri akut
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2,
3, 4
Diskusikan bersama pasien dan
keluarga terkait hal-hal yang
mengurangi dan memperburuk
nyeri
Berikan informasi terkait nyeri
seperti penyebab, lama nya
nyeri, dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
tindakan
Ajarkan teknik non-farmakologi
untuk mengatasi nyeri

27

WAKTU
IMPLEMENTASI
22-121.
Mela
2015
kukan pengkajian nyeri secara
pukul
komprehensif
dengan
hasil
8.30 WI
penyebab: luka insisi post op.;
kualitas nyeri tumpul, nyeri
B
berdenyut (throbbing pain), regio:
genitalia, skala nyeri 5 (dari skala:
tidak nyeri (0) nyeri berat (10)),
waktu: setiap saat
2.
Men
gobservasi reaksi non-verbal dari
ketidaknyamanan dengan respon
sering memegang daerah sekitar
operasinya
3.
Men
gkaji dampak nyeri pada kualitas
hidup pasien (tidur, nafsu makan,
aktivitas, kongnitif, perasaan)
dengan
cara
bertanya
menggunakan
bahasa
yang
sederhana dan mudah dimengerti
oleh pasien terkait nyeri yang
dirasakan saat ini
Respon:
Pasien mengatakan masih sakit,
tapi saya paksakan makan biar
cepet sembuh
4.
Mela
kukan kolaborasi pemberian obatobatan analgetik Ketorolac 3x1 ml
(10 mg/ml) i.v
5.
Men
gajarkan pada pasien dan keluarga
bahwa nanti dii rumah pasien
dilarang mutih atau tidak makan
apa-apa, namun nutrisi harus
adekuat utamanya protein untuk
proses penyembuhan luka
6.
Men
gevaluasi teknik distraksi
Respon: pasien mengatakan, ya
saya dzikiran, dan lumayan
berkurang sakitnya

PARAF
Devin

EVALUASI
22-12-15
Pukul 15.00
S:
Pasien mengatakan iya perih
sekali di tempat yang dioperasi
Pengkajian nyeri didapatkan
penyebab: luka insisi post op.;
kualitas nyeri tumpul, nyeri
berdenyut (throbbing pain),
regio: genitalia, skala nyeri 7
(dari skala: tidak nyeri (0)
nyeri berat (10)), waktu: setiap
saat
O:
Injeksi antibiotik diberikan
Pasien menggunakan teknikk
dzikir ketika sakit mulai
meningkat
Skala nyeri 5
A: Masalah keperawatan nyeri akut
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2,
3, 4

28

Diagnosa: Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan tonus


otot
WAKTU
21-12-15
Pukul
09.20

22-122015
Pukul
10.04

IMPLEMENTASI
1. Mengajarkan pasien untuk nafas
dalam
R: pasien mengikuti latihan
dengan baik
2. Mengukur
vital
sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
R: TD setelah nafas dalam
120/70, RR: 18 x/ menit, Nadi,
80x/menit
3. Melakukan konsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
ambulasi
sesuai
dengan
kebutuhan
R: latihan ROM pasif
4. Mengukur kemampuan pasien
dalam mobilisasi
R:
pasien
belum
mampu
mengeser kakinya
5. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
R: pasien masih membutuhkan
bantuan keluara
6. Memberikan alat bantu jika klien
memerlukan.
R: bantal diberikan dibawah kaki
untuk memberikan posisi nyaman
bagi pasien
7. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan memberikan
bantuan untuk merubah posisi
R: keluarga masih takut untuk
membantu merubah posisi pasien
1. Mengajarkan pasien untuk ROM pasif
(ankle pump) sesuai kemampuan
R: pasien mengikuti latihan
dengan baik sambil sesekali
mengeluh kesakitan

PARAF
Devin

EVALUASI
21-12-15
Pukul 09.40
S:
Pasien mengatakan masih
takut untuk menggerakkan
kaki
O:
Pasien belum mampu
melakukan ambulasi
Pasien masih bedrest
A: Masalah keperawatan hambatan
mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1-7
Mengajarkan pasien untuk ROM
pasif
Menjelaskan bahwa ambulasi itu
penting

Devin

22-12-15
Pukul 10.10
S:
Pasien mengatakan kalo
dikeataskan gak sakit malah
enak, kalo dikebawahkan sakit

29

WAKTU

IMPLEMENTASI
2. Mengukur vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien
saat latihan
R: Tanda vital sebelum, TD:
120/80, RR:18x/menit, nadi: 78
x/menit, TD setelah 130/80, RR:
24 x/ menit, Nadi 80x/menit
3. Mengukur kemampuan pasien dalam
mobilisasi
R:
pasien
belum
mampu
mengeser kakinya
4. Mengajarkan
pasien
bagaimana
merubah posisi dan memberikan
bantuan untuk merubah posisi
menjelaskan pentingnya ambulasi
dini
R: keluarga masih takut untuk
membantu merubah posisi pasien

PARAF

EVALUASI
sekali
Pasien mengatakan, bisa kalo
kaki saya digerakkan sendiri

O:
Pasien belum mampu
melakukan mobilisasi aktif
namun, pasien mampu duduk
Pasien tampak kesakitan ketika
kakinya dicoba diluruskan
A: Masalah keperawatan hambatan
mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2,
3, 4

30

Diagnosa: Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi post


pembedahan)
WAKTU
IMPLEMENTASI
21-12-15 1.
Mencuci
tangan
setiap
Pukul
sebelum dan sesudah tindakan
09.40
keperawatan
2.
Menggunakan
kateter
intermiten
3.
Melakukan
pengkajian
kondisi luka yaitu dengan inspeksi
kulit dan membran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase
Hasil:
Masih tertutup kassa steril,
terdapat rembesan darah pada
balutan dan juga underpad
4.
Mengajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
R: keluarga mengatakan, oh
begitu
5.
Melakukan hasil kolaborasi
pemberian antibiotik ceftriaxone 3
x 10gr via iv

PARAF
Devin

22-122015
Pukul
10.30

Devin

1.
2.
3.

Membatasi pengunjung sesuai


jam kunjungan
Melakukan cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Mengajarkan keluarga untuk
meningkatkan kebersihan
dengan cara menyeka pasien

EVALUASI
21-12-15
Pukul 11.00
S:
Pasien mengatakan gatal di
tempat operasinya
O:
Pasien mampu menyebutkan
tanda gejala infeksi
A: Masalah keperawatan resiko
infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2,
3, 4,5

22-12-15
Pukul 14.00
S:
Pasien mengatakan gatal di
tempat operasinya
O:
Belum bisa mengkaji area luka
karena belum dirawat luka
Keluarga pasien membersihkan
area kaki kanan yang tidak
tertutup balutan
Underpad tampak sudah diganti
A: Masalah keperawatan resiko
infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2,
3

Anda mungkin juga menyukai