Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR KESEPAKATAN KONSELING

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :


Nama

: ..................................

Kelas

: ..................................

No. HP

: ..................................

Jenis Kelamin : ..................................


Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya bersedia mengikuti proses konseling dari awal
hingga akhir tanpa adanya paksaan dari siapapun secara terjadwal sesuai dengan
kesepakatan bersama.
Demikian kesepakatan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh.

Malang,
Konselor

(......................)

Yang membuat pernyataan,

()