Anda di halaman 1dari 9

FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI

AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Nomor MR:
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat
Pembimbing

:
:
: ....
: ....

Tanggal Pembuatan Laporan

A. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT


I.
Diagnosa Medis
: Osteoarthritis Knee dextra
II.
Catatan Klinis

B. SEGI FISIOTERAPI
I.
ASESMEN FISIOTERAPI
a. Anamnesis (Auto/Hetero)
1. Identitas
Nama
: Ny. Sukiyem
Umur
: 63 Tahun
Jenis Kelamin
: L/P
Agama
: islam
Status Perkawinan
: sudah menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: .
2. Riwayat Penyakit
2.1.Keluhan Utama adanya rasa nyeri pada lutut kanan
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 5 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri pada lutut kanan saat
naik turun tangga, berjalan dengan jarak yang jauh dan berdiri dari posisi
jongkok. Kemudian 1 minggu setelah keluhan pada tanggal 04
September 2010 pasien periksa ke dokter saraf RSUD Karanganyar dan
dilakukan foto Rontgen. Setelah itu pasien dirujuk ke fisioterapi
2.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami benturan di lutut kanan
2.4. Riwayat penyakit penyerta
Pasien mempunyai penyakit Diabetus Mellitus
2.5. Riwayat Keluarga

FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI


AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Tidak ada yang pernah mengalami seperti yang di alami pasien
b. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital dan Keadaan Umum
1.1.
Tekanan darah
: 140/ 90 mmHg.
1.2.
Denyut nadi
: 80 kali/ menit.
1.3.
Pernapasan
: 26 kali/ menit.
1.4.
Temperatur
: 370 C.
1.5.
Tinggi badan
: 165 cm.
1.6.
Berat badan
: 55 kg.
1.7.
Tingkat kesadaran : compos mentis
2. Inspeksi
2.1. Inspeksi statis
-wajah pasien agak sedikit pujat karena menahan nyeri di lutut
-terjadi deformitas varus pada lutut kanan
2.2. Inspeksi dinamis
-gangguan pola jalan.
3. Palpasi
Suhu lokal kedua lutut sama.
Adanya nyeri tekan pada lutut kanan,
Adanya spasme otot quadricep.
4. Perkusi
5. Auskultasi
Adanya krepitasi saat digerakkan fleksi ekstensi pada lutut kanan.
6. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar
5.1. Gerak Aktif
Lutut bagian kanan
Gerakan
Lingkup gerak sendi
Ekstensi
S 0 0 100
Fleksi
Eksorotasi
F 30 0 20
Endorotasi
Lutut bagian kiri
Gerakan
Ekstensi
Fleksi
Eksorotasi
Endorotasi
5.2. Gerak Pasif
Lutut kanan

Lingkup gerak sendi


S 0 0 135
F 30 0 20

Nyeri dengan VAS


5
7
3
3
Nyeri dengan VAS
0
0
0
0

FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI


AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
gerakan
ekstensi
fleksi
eksorotasi
endorotasi

Lingkup gerak Nyeri


sendi
VAS
S 0 0 110
4
6
F 30 0 20
3
3

dengan endfeel

Lingkup gerak Nyeri


sendi
VAS
S 0 0 135
0
0
F 30 0 20
0
0

dengan Endfeel

Soft endfeel
Soft endfeel
Soft endfeel
Soft endfeel

Lutut kiri
gerakan
ekstensi
fleksi
eksorotasi
endorotasi

Soft endfeel
Soft endfeel
Soft endfeel
Soft endfeel

5.3. Gerak Isometrik Melawan Tahanan


Pada gerakan isometric melawan tahanan, terdapat nyeri pada lutut
dan tidak full ROM

7. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan kekuatan sendi lutut dengan MMT
Otot penggerak
Fleksor
Ekstensor

kanan
3
3

kiri
5
5

Tes ballottement
Hasil posistif = terdapat cairan di dalam sendi
Drawer test
Hasilnya negative = tidak terjadi deformitas
Mc murry test
Hasil positif terdapat nyeri
8. Pemeriksaan Tambahan/Pendukung

FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI


AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

..

c. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif, Intrapersonal dan Interpersonal


1. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif
Pasien dapat menceritakan kronologis penyakitnya dan dapat memahami
instruksi terapis dengan baik
2. Pemeriksaan Kemampuan Intrapersonal
Pasien masih memiliki keinginan dan motivasi yang kuat untuk sembuh
3. Pemeriksaan Kemampuan Interpersonal
Pasien dapat bekerjasama dengan baik dengan terapis dan memiliki
dukungan yang kuat dari keluarganya.

d. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas


1. Kemampuan Fungsional Dasar
Pasien masih mampu bangun dari tempat tidur dan berjalan secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
2. Aktivitas Fungsional
Pasien mengalami kesulitan saat berdiri dalam posisi jongkok, naik dan
turun tangga dan berjalan dengan jarak yang jauh.
3. Lingkungan Aktivitas
Pasien memiliki lingkungan rumah yang aman dan mendukung untuk
kesembuhan pasien
e. Problematik Fisioterapi
1. adanya nyeri pada lutut kanan
2. adanya keterbatasan ROM lutut kanan
3. adanya spasme pada otot guadriceps femoris
4. adanya penurunan kekuatan otot fleksor dan ekstensor lutut kanan
II.

DIAGNOSA FISIOTERAPI

FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI


AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Tidak dapat menaiki dan menuruni tangga akibat nyeri lutut kanan karena
osteoarthritis dextra
III.

RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI


a. Tujuan Jangka Pendek
1. mengurangi nyeri
2. meningkatkan kekuatan otot
3. memelihara dan meningkatkan LGS
b. Tujuan Jangka Panjang
1. melanjutkan tujuan jangka pendek
2. untuk meningkatkan kemampuan fungsional pasien
c. Rencana Intervensi Fisioterapi
1. Modalitas Alternatif
1. Ultrasound (US)
2. Microwave diathermy (MWD)
3. TENS
4. Hidroterapi
5. Exercise terapi
2. Modalitas Terpilih
1.

IR

Tujuan : melancarkan aliran sirkulasi darah disekitar sendi


Dosis
F = setiap terapi sebelum pemberian exercise
I = 35 40 cm
T = 10 15 cm
T = non lomineus
2. Ultrasound (US)
Tujuan US adalah menimbulkan efek micromassage karena gerakan dari
tranduser, mengurangi nyeri dan merileksasikan otot.
Dosis
F = 3 kali per minggu
I = 1,5 w/cm
T = 8 menit
T = contineus
3. Terapi latihan
1) Free active exercise
Tujuan yang dicapai dari latihan ini adalah relaksasi otot yang mengalami spasme,
mempertahankan dan menambah kekuatan otot, melatih koordinasi gerakan dan

FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI


AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
menimbulkan kepercayaan penderita terhadap kemampuan penderita dalam melaksanakan
dan mengontrol suatu gerakan

Dosis
F = setaip hari
I = 3 set dengan waktu rest 5 menit
T = 10 15 menit
T = aktif exercise
R = 20 -30
(2) Resisted exercise
Tujuan dari latihan ini adalah untuk meningkatkan LGS.

Dosis
F = setiap hari
I = 3 set dengan waktu rest 5 menit
T =10 15 menit
T = aktif resisted exercise
R = 20-30 kali
(3) Hold Relax
Tujuan dari latihan ini adalah mencapai rileksasi dari grup antagonis dan mendorong
gerakan aktif dari grup agonis.
Dosis
F = setiap hari
I = 3 set dengan waktu rest 5 menit
T = 5-10 menit
T = aktif resisited dengan streacing
R = 5- 10 kali
3. Modifikasi Modalitas
Alasan perubahan modalitas

d. Rencana Evaluasi Fisioterapi


1. Evaluasi Sesaat
-vital sign

FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI


AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2. Evaluasi Periodik
-nyeri
-lingkup gerak sendi
-kekuatan otot
3. Evaluasi Kumulatif
-kemampuan fungsional bahu
e. Prognosis
Quo ad functionam :

IV.

PELAKSANAAN PROGRAM FISIOTERAPI


Implementasi dan modifikasi pelaksanaan fisioterapi
1. Infra Red
a. Persiapan alat
Perlu dipersiapkan infra red beserta kelengkapannya antara lain Sebelumnya dilakukan
terapi, pananskanlah infra red selama 5 menit terutama untuk lampu non luminous.
b. Persiapan pasien
Penderita diposisikan senyaman mungkin, jaringan yang akan diterapi dibuat tegak
lurus dengan sinar infra red. Bagian tersebut dibersihkan dari keringat dan
diinformasikan kepada pasien bahwa panas yang dirasakan adalah rasa hangat. Jadi
apabila pasien merasakan panas harap memberitahukan kepada terapis.
c. Pengaturan Dosis
Lampu diletakkan tegak lurus dengan jarak 35 cm dengan waktu 15 menit.
2. ULTRASOUND (US)
a. Persiapan alat
Meliputi cek kabel apakah ada kabel yang dalam keadaan terbuka. Apabila kabel dalam
keadaan terbuka dikhawatirkan akan terjadi burn pada kulit . Setelah itu Hidupkan alat
dan lakukan pengecekan alat dan siapkan media penghantar berupa gel.
b. Persiapan pasien
Posisi pasien diatur senyaman mungkin, yaitu pasien diposisikan tidur terlentang di atas
bed, area yang akan diterapi atau lutut kanan bebas dari pakaian dan dilakukan tes
sensibilitas. Terapis harus menjelaskan tentang tujuan terapi dan rasa yang akan
dirasakan selama terapi.
c. Pelaksanaan terapi
Sebelum terapi dimulai tentukan waktu terlebih dahulu dengan cara luas area yang akan
diterapi dibagi dengan luas era penampang tranduser (luas area/luas era). Pada kasus ini

FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI


AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
luas area yang akan diterapi adalah 20 cm, dan luas penampang tranducer 5 cm.
Sehingga waktu yang digunakan untuk terapi ini adalah 8 menit. Pelaksanaannya adalah
sebagai berikut, area yang diterapi atau lutut kanan diolesi gel kemudian alat dinyalakan
dan diatur waktunya selama 8 menit, dengan frekuensi 1MHz, arus continues dan
intensitas sebesar 2 w/cm. Transduser digosokkan secara sirkuler pada lutut kanan.
Selesai terapi alat dimatikan kemudian lutut kanan pasien serta transduser dibersihkan
dari sisa gel.
Terapi Latihan
a. Free active movement
Posisi pasien : Duduk dengan kaki menggantung di tepi bed
Posisi terapis : Di samping pasien
Pelaksanaan :Pasien disuruh meluruskan lututnya kemudian menekuknya kembali
dengan hitungan 1 sampai 8, dengan frekuensi 5 kali pengulangan.
b. Hold Relax
Posisi Pasien : Tidur tengkurap di bed
Posisi terapis : Di samping pasien
Pelaksanaan :Satu tangan terapis memfiksasi pergelangan kaki dan satu tangan yang
lain memfiksasi di ujung distal femur atau tungkai atas dekat dengan persendian, terapis
menginstruksikan kepada pasien untuk menekuk lututnya kea rah pantat danterapis
memberi tahanan yang berlawanan dengan gerakan pasien, dan pasien menggerakkan
atau menekuk lututnya sampai batas nyeri, kemudian pasien disuruh rileks dan terapis
memberi penguluran ke arah fleksi,dengan pengulangan 10 kali.
c. Resisted active exercise
Posisi Pasien : Tidur tengkurap di bed
Posisi terapis : Di samping pasien
Pelaksanaan : Posisikan pasien duduk dengan tepat dan Nyaman. Suruhlah pasien
menekuk dan meluruskan lututnya sambil memberi tahanan yang berlawanan arah
dengan gerakan pasien. Lakukan latihan tersebut selama 25 kali dengan waktu istirahat
5 menit dengan 3 set setiap latihan.
V.

(RE)EVALUASI FISIOTERAPI
Gerak Aktif
Lutut bagian kanan
Gerakan
Lingkup gerak sendi
Ekstensi
S 0 0 120

Nyeri dengan VAS


2

FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI


AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Fleksi
Eksorotasi
Endorotasi

F 30 0 20

4
1
1