SMF PENYAKIT SARAF

RSUD dr. SOEBANDI JEMBER

NAMA DM

TANGGAL PEMERIKSAAN

TANGGAL MRS/ JAM

DOKTER PENGUJI

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Status Marital

Suku

Agama

Pekerjaan

Alamat

AUTO/ HETEROANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

D. RIWAYAT PENGOBATAN

E. KERACUNAN

F. PENYAKIT KELUARGA

G. KEADAAN PSIKOSOSIAL

III. STATUS INTERNA SINGKAT

A. KEADAAN UMUM
Kesadaran

Tensi

Nadi

Suhu

RR

TB

 BB

B. KEPALA
Bentuk

Mata

Sklera

Konjungtiva :

Telinga/ Hidung :
Mulut

Lain-lain

C. LEHER
Struma

Bendungan vena :
Lain-lain

D. THORAK
Jantung
- Inspeksi

- Palpasi

- Auskultasi

Paru-paru
- Inspeksi

- Palpasi

- Perkusi

- Palpasi

- Auskultasi

Lain-lain

E. ABDOMEN
Hepar

Limpa

Lain-lain

F. EKSTREMITAS
Superior

Inferior

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek

Proses berfikir

V.

Bentuk

Arus

Isi

Kecerdasan

Pencerapan

Kemauan

Psikomotor

Ingatan

STATUS NEUROLOGIK
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran
-

Kwalitatif

Kuantitatif

GCS

Pembicaraan
-

Disartria

Monoton

Scanning

Afasia

Motorik

Sensorik

Amnestik/ anomik

Kepala

Asimetri

Sikap Paksa

Tortikolis

Lain-lain

Muka
-

Mask

Myopatik

Full Moon

Lain-lain

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
- Kaku kuduk

- Kernig

- Brudzinski I

- Brudzinski II

B. LASEQUE TEST

2. SARAF OTAK
N. I
Hypo/ Anosmia

Parosmia

Halusinasi

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

N. II
Visus

Yojana Penglihatan

Melihat warna

Funduskopi

N. III, N. IV, N. VI
Kedudukan bola mata

Pergerakan bola mata

- Ke nasal

Kanan

:
5

- Ke temporal atas

- Ke bawah

- Ke atas

- Ke temporal bawah

Eksophtalmus

Celah mata (Ptosis)

Pupil
- Bentuk

- Lebar

- Perbedaan lebar

- Refleks cahaya langsung

- Refleks cahaya konsensual

N. V

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Cabang Motorik
- Otot masseter

- Otot temporal

- Otot Pterygoideus int/ ext

Cabang Sensorik
- I

- II

- III

Refleks kornea langsung

Refleks kornea konsensual
N. VII
Waktu diam
- Kerutan dahi

- Tinggi Alis

- Sudut mata

- Lipatan nasolabial

Waktu gerak
- Mengerutkan dahi

- Menutup mata

- Mencucu bersiul

:
6

- Memperlihatkan gigi

- Pengecapan depan lidah

- Hyperakusis

- Sekresi air mata

- Refleks kornea langsung

- Refleks kornea konsensual

N. VIII
Vestibular

Kanan

Kiri

- Vertigo:
- Nistagmus ke

- Tinitus aureum

- Tes Kalori

Kochlear

Kanan

Kiri

- Weber :
- Rhinne :
- Schwabach

- Tuli konduktif

- Tuli perseptif

N. IX, N. X
Bagian Motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara:
- Kedudukan arcus pharynx

- Kedudukan uvula

- Pergerakan arcus pharynx/ uvula

- Detak jantung

- Menelan

- Bising usus

Bagian Sensorik (pengecapan belakang lidah)

- Refleks oculo-cardiac

- Refleks carotico-cardiac:
- Refleks muntah

- Refleks pallatum molle :

 N. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu :
Memalingkan kepala

N. XII
Kedudukan lidah
- Waktu istirahat :
- Waktu gerak

Atrofi

Kanan:

Kiri:

Fasikulasi/ tremor

Kanan:

Kiri:

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi:

3. EXTREMITAS
A. SUPERIOR
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Motorik

Kekuatan otot

Lengan

Ka

M. Deltoid (abduksi lengan atas)

M. Biceps (flexi lengan bawah)

M. Triceps (ekstensi lengan bawah)

Flexi sendi pergelangan tangan

Extensi sendi pergelangan tangan

Membuka jari-jari tangan

Menutup jari-jari tangan

Tonus otot

Refleks fisiologis

Refleks patologis

BPR

TPR

Hoffman

Tromner

Ki

 Sensibilitas

Ki

Eksteroseptik
-

Rasa nyeri superfisial

Rasa suhu (panas/ dingin)

Rasa raba ringan

Propioseptik
-

Rasa getar

Rasa tekan

Rasa nyeri tekan

Rasa gerak dan posisi

:
:

Enteroseptik
-

Ka

Referred pain

Rasa kombinasi
-

Stereognosis

Barognosis

Graphestesia

Sensory extinction

Loss of body image

Two point tactile discrimination

B. INFERIOR
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Motorik

Kekuatan otot

Tungkai
Ka

Ki

Flexi artic coxae (tungkai atas)

Extensi artic coxae (tungkai atas)

Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

Extensi sendi lutut (tungkai bawah)

Flexi plantar kaki

:
9

Extensi dorsal kaki

Gerakan jari-jari

Tonus otot

Refleks fisiologis

Refleks patologis

:
:
:

KPR :
APR

Babinsky

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Gonda

Schaeffer

Sensibilitas

Ki

Eksteroseptik
-

Rasa nyeri superfisial

Rasa suhu (panas/ dingin)

Rasa raba ringan

Propioseptik
-

Rasa getar

Rasa tekan

Rasa nyeri tekan

Rasa gerak dan posisi

:
:

Enteroseptik
-

Ka

Referred pain

Rasa kombinasi
-

Stereognosis

Barognosis

Graphestesia

Sensory extinction

Loss of body image

Two point tactile discrimination

4. BADAN

10

 Inspeksi

Palpasi

Otot perut

Otot pinggang

Kedudukan diafragma

Perkusi

Gerak

Istirahat

Auskultasi :
Motorik

Gerakan cervical vertebrae

-

Fleksi

Ekstensi

Rotasi

Lateral deviation

Gerakan dari tubuh

-

Membungkuk

Ekstensi

Lateral deviation

Refleks-refleks
-

Refleks dinding abdomen :

Refleks interskapula

Refleks gluteal

Refleks cremaster

Refleks anal

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan jari tangan

Jari tangan hidung

Ibu jari kaki jari tangan

Tapping dengan jari-jari tangan

Tapping dengan jari-jari kaki

Jalan di atas tumit

11

 Jalan di atas jari kaki

Tandem walking

Jalan lurus lalu putar

Jalan mundur

Hopping

Berdiri dengan satu kaki

Romber test, jatuh ke

6. FUNGSI LUHUR
Apraksia

Alexia

Agraphia

Acalculia

Finger agnosia

Membedakan kanan dan kiri

7. REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks

Snout refleks

Sucking refleks

Palmo-mental refleks

8. SISTEM VEGETATIF
Miksi

Defekasi

Sekresi keringat

VI. KESIMPULAN

12

VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK

DIAGNOSA TOPIKAL

DIAGNOSA ETIOLOGI :
X.

TERAPI

13

 TERAPI UMUM

TERAPI KHUSUS

XI. PROGNOSA

14