BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT STROKE PIS
DI RUANGAN D3 RSUD CIBABAT CIMAHI
Ruang

: D3

No. RM

: 817617

Tanggal Pengkajian

: 28 Februari 2014

Pukul

: 15.00 WIB

I. Data Dasar
A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Status Perkawinan
Pekerjaan
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Bahasa yang digunakan
Alamat rumah
Sumber biaya
Tanggal masuk RS
Diagnosa medis
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Hubungan dengan klien
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan MRS

: Tn. I
: 72 tahun
: Kawin
: Wiraswasta
: Islam
: Sunda/Indonesia
: SR
:: Kp. Cimerang Rt 02/Rw 12 Kec. Cipatat
: BPJS
: 21 Februari 2014
: Stroke Pis
: Ny. S
: 48 Tahun
: Sebagai anak
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Kp. Cimerang Rt 02/Rw 12 Kec. Cipatat

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Cibabat pada tanggal 21 februari 2014 karena tibatiba tidak sadarkan diri (mengalami pingsan) karena terjatuh pada saat naik tangga
di rumah.
B. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
1. Keluhan utama
Pada saat dikaji pada tanggal 28 februari 2014 pasien tampak tidak sadarkan
diri.
2. Keluhan Penyerta
Menurut penuturan keluarga sebelumnya pasien pernah mengalami riwayat
terjatuh pada saat naik tangga.
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Menurut penuturan keluarga pasien memiliki riwayat hipertensi dan juga pernah
mengalami operasi ginjal dengan diagnosa batu ginjal.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan keluarga ada keluarga klien yang pernah memiliki riwayat
penyakit yang sama

Keterangan :
: Laki-laki

: Meninggal

: Perempuan
K

: Klien
: Tinggal satu rumah

E. Riwayat Psikososial Dan Spiritual

Menurut penuturan keluarga pasien merupakan seorang pribadi yang sangat
baik, sholeh dan ramah. Dukungan keluarga terhadap penyakit yang dialami oleh

pasien sangat tinggi hal ini dibuktikan dengan support keluarga dan anggota
keluarganya yang tinggi
F. Aktivity Daily Living (ADL)
No
1.

Pola Aktivitas
Pola nutrisi dan cairan
a. Pola Nutrisi
Asupan :
- Oral
- Enteral
- Frekuensi makan
- Makanan tambahan
- Makanan yang tidak
disukai
b. Pola Cairan
Asupan cairan :
- Oral
- Parenteral
- Frekuensi minum
- Volume total
- Jenis minuman

2.

Pola Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi
- Waktu
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Keluhan
- Output per hari
b. BAB
- Frekuensi
- Waktu
- Keluhan

3.

Pola personal hygiene

a. Mandi
- Frekuensi
b. Oral hygiene
- Frekuensi

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Nasi, lauk pauk

3 x/hari
-

Bubur cair
3x/hari
-

Ya
5-8 x/hari
2500 cc/hari
Air putih

Ya

4-5 x/hari
Pagi,
siang,

1500 cc/hari RL 20
gtt

Terpasang kateter

malam
Khas
1-2 x/hari
Pagi dan sore
-

Kuning pekat
Khas
1 x/hari
-

2 x/hari

1x/hari (CK)

1 x/hari

4.

5.
6.

- Waktu
c. Cuci rambut
- Frekuensi
Pola istirahat dan tidur
a. Siang
- Frekuensi
- Kualitas
b. Malam
- Frekuensi
- Kualitas
Pola aktivitas dan latihan
Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
b. Minuman alcohol
c. Ketergantungan obat

Saat mandi

3 x/minggu

1-2 jam/hari
Nyenyak

7-8 jam
Nyenyak
Mandiri

Total care

Ya
-

G. Pengkajian fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran
: Sopor
GCS
:E:1 V:2 M:4
- Tekanan Darah
: 180/90 mmHg
- Nadi
: 88/menit
- Respirasi Rate
:24/menit
- Suhu
:36C
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, reflek
pupil positif,
b. System Pendengaran
Bentuk telinga simetris, serumen minimal, tidak memakai alat bantu dengar.
c. System Wicara
Tidak terkaji karena keadaan kesadaran sopor.
d. System pernafasan
Terpasang nasal kanul dengan O2 3 liter, dengan respirasi rate 24/menit,
dengan nafas dangkal, suara nafas vesikuler,
e. System Kardiovaskuler
Sirkulasi Periper
Nadi 88/menit, irama regular, denyut kuat, tidak ada peninggian vena
jugularis, temperature hangat, tidak ada edema.
Sirkulasi Jantung

Sirkulasi perifer, nadi 88 x/ menit dengan irama teratur dan denyut

kuat, TD: 180/90 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis pada kanan dan
kiri, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, pengisian kapiler < 3
detik, tidak ada edema.
f. System Neurologi
GCS : Sopor E : 1 V: 2 M : 4 (7)
g. System Pencernaan
Mukosa mulut lembab, terpasang NGT, abdomen simetris supel, bising usus
<7x/menit.
h. System Imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
i. System Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
j. Sistem Urogenital
Tidak teraba distensi kandung kemih, terpasang kateter
k. Sistem Integumen
Keadaan rambut bersih, warna hitam dan ada uban, keadaan kuku baik,
cukup bersih, mukosa kulit kering, turgor kembali dalam waktu < 2 detik,
warna kulit sawo matang.
l. Sistem Muskuloskeletal
Ada keterbatasan pergerakan, tonus otot lemah karena pasien tidak sadarkan
diri, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi.
m. Sistem Persyarafan
Nervus III : Okulamotorius ( reflek pupil )

H. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 22 - Februari - 2014
Nama test

Hasil

Flag

Unit

Nilai Normal

1. HEMATOLOGI
Laju Endap Darah

30

Mm/jam

< 15

115
40
1,3
291
42
225

*
*
*
*
*

mg%
mg%
mg%
mg%
mg%
mg%

< 110
20 - 40
0,8 - 1,3
< 200
50
150

2. KIMIA KLINIK ( Darah

Glukosa Darah Puasa
Ureum
Kreatinin
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL

b. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 februari 2014
1. Hasi USG Abdomen
Kesan :
- parenkim prostat inhomogen, tanpa diseratai pembesaran prostat
- simple cyst ginjal kanan
- cystitis
2. EKG, tanggal 21 februari 2014
Measurement Result
QRS : 94 ms
QT/QTC : 384/420 ms
PR : 128 ms
P : 124 ms
RR/PP : 816/810 ms
P/QRS/T : 47/ 10/-68
Interpretasi
Normal Sinus Rhytm
Possible lakial inparct
T wave abnormality, consider anterior iskemia
Abnormal EKG
I. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Captropil 32.5 mg
Amlodipin 1,5 mg
Pantoprazol 21

Citicoline 3500
Manitol
Ceftriaxone 21 gr
Dexametasone 31 IV

III. Analisa data

No
1.

Data
Ds : Do :
- RR : 24x/menit
- Terpasang O2 Nasal
-

Kanul 3 liter
Nafas cepat dan
dangkal

Etiologi
Stroke
Pecahnya pembuluh darah ke

Masalah
Pola nafas tidak
efektif

otak
Menurunnya aliran darah ke
otak
Menurunnya suplay O2 ke
otak
Menurunnya pH, PO2, PCO2
Hipoksia jaringan
Meningkatnya RR

2.

Ds : Do :
TTV :
- TD : 180/90 mmhg
- Nadi : 88 x/menit
- Rr : 24x/menit
- Suhu : 36 C
Terpasang O2 Nasal
Kanul 3 liter

Pola nafas tidak efektif

Stroke
Pecahnya pembuluh darah
otak
Perdarahan intracranial
Perembesan ke parenkim
otak
Pergeseran atau penekanan
jaringan otak
PTIK
Menurunnya aliran darah ke

Gangguan perfusi
jaringan

otak
Penurunan suplay O2 ke otak
Penurunan nutrisi otak
Gangguan perfusi jaringan
3.

Ds : Do :
- Pasien tampak bed
-

rest
Pasien tampak

lemah
Kekuatan otot tidak

Stroke
Pecahnya pembuluh darah

Gangguan
mobilisasi

otak
Kerusakan neuromuskuler
Gangguan transmisi input

terkaji karena
penurunan
-

kesadaran
ADL dibantu

Paralysis
Kelemahan pergerakan sendi
Gangguan mobilisasi

4.

Ds : Do :
- Terpasang infuse
-

RL 20 gtt/menit
Pasien tampak

lemah
ADL dibantu
Terpasang NGT
Terpasang O2 Nasal

Kanul 3 liter
Pasien bed rest

Stroke
Pecahnya pembuluh darah
otak

Gangguan
pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan

Perdarahan intracranial
Perdarahan cortex cerebri
Gangguan nervus kranalis
Gangguan nervus V, VII, IX,
XII
Penurunan fungsi
mengunyah, menelan,
sensasi kecap, dan
pergerakan lidah

Penurunan intake nutrisi per

oral
Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan

IV. Diagnosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan kesadaran, penurunan suplay O2 ke jaringan
2. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan dan peningkatan tekanan intracranial
3. Gangguan mobilisasi b.d penurunan kesadaran, kelemahan, kerusakan
neuromuscular
4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran dan
kelemahan