ANEXO VI:

MODELO DE FICHA DE AUTORIZACIN PATERNA

PARA LAS ACTIVIDADES DE PROVOCA

AUTORIZACIN PATERNA

(A cumplimentar por el padre, la madre o el tutor/a de los menores de 18 aos)

D/D con D.N.I.

...
y
domicilio
en
.
N
C.P.

Localidad..
Provincia..
Telfono de contacto .
AUTORIZO,
como
padre/madre/tutor
a
..menor de edad, con
D.N.I. , para que participe en la actividad del
PROVOCA1
denominada..,
que
se realizar el da ... en la
localidad de .
Al ser menor de 16 aos, el adulto responsable que acompaar al menor
ser D/D con D.N.I.
... (tachar si no procede)
As mismo, AUTORIZO, para el caso de menores de 14 aos, o menores
mayores de esa edad cuando la Ley as lo prevea, a que sus datos
personales, incluidas fotografas en la actividad, se incorporen en el fichero
de personas y entidades participantes en actividades de Educacin
Ambiental y Voluntariado en Cantabria.
El titular del fichero es el CIMA-Centro de Investigacin del Medio Ambiente.
Paseo de Rochefort Sur-Mer, s/n, 39300 Torrelavega Tel. 942 83 53 70
El usuario podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin
y oposicin que le confiere la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos
Personales contactando directamente con el CIMA.
La inclusin de los datos en una base de datos de personas y entidades
participantes en actividades de Educacin Ambiental y Voluntariado en
Cantabria ser requisito indispensable, entre otros que se informarn
oportunamente, para poder optar
al Carn de Voluntario y a sus
bonificaciones y beneficios asociados.
As mismo, la inclusin en la base de datos, servir para la difusin de las
actuaciones programadas al amparo del PROVOCA y/u otros proyectos de
voluntariado y educacin ambiental de los que tenga conocimiento el CIMA.
Se informa igualmente de que sus datos podrn ser comunicados a aquellas
Administraciones Pblicas con competencia en la materia.
En
..a.de........................
...de 2016

Fdo.: Padre/Madre o Tutor

1

PROVOCA es el Programa de Educacin Ambiental y Voluntariado en Cantabria, una iniciativa de la

Consejera de Universidades e Investigacin, Medio Ambiente y Poltica Social que tiene el objeto de
conocer, valorar, conservar y mejorar el entorno en que vivimos mediante la organizacin de un amplio
abanico de actividades relacionadas con la educacin ambiental y el voluntariado.