Anda di halaman 1dari 13

PEMANTAUAN MINGGUAN KEGIATAN PWS

GIZI BALITA
Tgl Status gizi Status imunisasi
Nama Nama Ortu Alamat Tgl Lahir BBLBBS Balita Gakin
Pemantauan BaikBGT BGMBurukLengkapBelum LengkapDrop Out
PEMANTAUAN MINGGUAN KEGIATAN PWS
IBU HAMIL
Tgl Nama Nama Umur Taksiran Bumil Umur Bumil
Alamat HPHT G P A
Pemantauan Bumil Suami Ibu Persalinan Resti Kehamilan Gakin
PEMANTAUAN MINGGUAN KEGIATAN PWS
IBU BERSALIN
Tgl Nama Nama Umur Penolong Proses Persalinan Kondisi Bayi Tgl Bulin
Alamat
Pemantauan Bulin Suami Bulin Persalinan Abortus Prematur Normal Operasi Lahir Apa Gemelli BBL Persalinan Gakin
PEMANTAUAN MINGGUAN KEGIATAN PWS
USILA
Tgl Nama Nama Umur Usila Resti Penyakit yg Apakah terdaftar di Usila
Alamat
Pemantauan Usila KK Usila (> 70 thn keatas) diderita apa Posyandu Usila Gakin
PEMANTAUAN MINGGUAN KEGIATAN PWS
PEMANTAUAN JENTIK
Tgl Nama KK atau Sarana dan Prasarana Jumlah Kontainer yang diperiksa
Pemantauan yang Diperiksa Dalam Rumah Diluar Rumah
Jumlah yg PositifJumlah yg NegatifJumlah yg PositifJumlah yg Negatif
PEMANTAUAN MINGGUAN KEGIATAN PWS
DEMAM BERDARAH
Tgl Umur Nama Tgl Masuk Tgl Keluar Diagnosa Dokter Tgl Tgl Sembuh/
Alamat Tgl Mulai Sakit
PemantauanPenderita KK Rumah SakitRumah Sakit DBD DSS PE Foging Meninggal
PEMANTAUAN MINGGUAN KEGIATAN PWS
DATA KEMATIAN
Tempat Kematian
Tgl Pemantauan Nama Nama KK Umur Penyebab Kematian
RS Rumah TKP
PEMANTAUAN MINGGUAN KEGIATAN PWS
PENYAKIT MENULAR
Tgl Nama Umur Jenis penyakit Sembuh/ Tindakan apa yg
Alamat
Pemantauan Penderita Penderita yg diderita meninggal telah dilakukan
PEMANTAUAN MINGGUAN KEGIATAN PWS
PENYAKIT TIDAK MENULAR
Tgl Nama Umur Jenis penyakit Sembuh/ Tindakan apa yg
Alamat
Pemantauan Penderita Penderita yg diderita meninggal telah dilakukan
JENIS PELAYANAN KESEHATAN DATA PERUMAHAN JAMBAN KELUARGA PEMB.LIMBAH PENG.SAMPAH
NO
R TGL LAHIR TD T
JAMKESMAS LANTAI RUMAH KONDISI KONDISI
NO U HUB. ALAMAT PEKERJ PENDI A PER DA LEH CE PLE K. B I SEM
KK M NAMA KELUA PUS WUS KB (RW/RT) AAN DIKAN AGAMA S JAM J TDK D BILA MA SEMI RU SEM ER MP NG M TDK A P A M T BAR
A RGA K SOS K ADA ADA L SAKIT NE PERM RA TA SE PA EN/P ANG LU SEN C ADA D U K B P AN
H E TEK D KART KART L BEROBAT N ANEN T NA ME PA APA SA NG GA K MS TMS A N MS TMS A U S GA
L P
S U U KEMANA H N N N N Y R N N
A
KESEHATAN PERUMAHAN SUMBER AIR BERSIH

LUAS J KA SAB S TD
VENTILASI HALAMAN KONDISI
LANTAI BEB E N T S. P U U K.
DGN AS N D O G B D M N P
TDK CAH PENGHUNI ROK T A G BER KOT DIMA A O A U G U
ADA ADA MS TMS AYA OK I N A SIH OR NFAA L R M M A N MS TMS
MS TMS K G TKAN I I A