PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

BANJARMASIN
Jl. Brigjen Hasan Basri No. 1 Telp (0511) 3300741/3300263, Fax 330074
Banjarmasin 70125

Pro Justitia
VISUM et REPERTUM
VER/088/II/IGD/RSUD MAS/2016
Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Chinda Liaska sebagai Dokter jaga pada
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit H. Moch. Ansari Saleh, beserta tim menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari penyidik, Nama: I MADE GEDE SUKERTYA,
Pangkat: AIPTU, NRP: 72070675, Jabatan: Kepala Kepolisian Sekda Banjarmasin
Utara, dengan nomor surat B/08/II/2016/SPKT, tanggal 26 Februari 2016, telah
melakukan pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin pada hari Jumat, tanggal dua puluh enam Februari dua ribu enam belas, pukul
tujuh belas Waktu Indonesia Tengah terhadap korban yang menurut surat tersebut:------Nama

: JAMILAH Binti BASUNI-------------------------------------

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN---------------------------------------------------

Umur

: 23 TAHUN-------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: INDONESIA-----------------------------------------------------

Agama

: ISLAM------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: IBU RUMAH TANGGA---------------------------------------

Tempat Tinggal / Kediaman : JL. AKT RT.21 KEC. BANJARMASIN UTARA, KOTA
BANJARMASIN-------------------------------------Menurut surat penyidik orang tersebut mengalami luka berat / ringan diduga akibat
Tindak Pidana Penganiayaan, yang terjadi hari Rabu tanggal 24 Februari 2016 sekitar
jam 21.00 WITA, Di Jln AKT RT.21 Kec. Banjarmasin Utara Kota Banjarmasin,
Sehingga mengalami sakit pada luka pelipis sebelah kanan dan memar pada mata
sebelah kanan-----------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-----------------------I. PEMERIKSAAN LUAR

1. Kronologis: Sekitar pukul 21.00 WITA terjadi tindak kekerasan pada korban di
daerah Jalan AKT RT.21. Korban sedang bertengkar dengan suaminya dan
dipukul kepalanya oleh suaminya dengan tangan kosong. Korban kemudian baru
melapor dua hari berikutnya ke kepolisian dan setelah itu dilarikan ke Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit H. Moch. Ansari Saleh untuk ditindaklanjuti-------2. Pemeriksaan Fisik
a.Keadaan umum: tampak sakit ringan.------------------------------------------------b.
Kesadaran:
sadar.-----------------------------------------------------------------------c.Frekuensi napas: dua puluh empat kali per menit, lebih dari normal.-----------d.
Nadi:
sembilan
puluh
dua
kali
permenit,
normal.----------------------------------e.Suhu: tiga puluh tujuh koma delapan sentimeter selsius, lebih dari normal.---f. Tekanan darah: seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa,
normal.-----------------------------------------------------------------------------------g.
Kepala :
- Pada pelipis kanan, terdapat dua luka lecet tekan, luka pertama, 5 sentimeter
dari sumbu tengah tubuh terdapat luka lecet tekan dengan ukuran 0,5
sentimeter, luka kedua, 3,5 sentimeter dari sumbu tengah tubuh terdapat luka
-

lecet tekan dengan ukuran 0,5 sentimeter.-------------------------------------------Pada mata kanan terdapat memar kelopak atas mata kanan dengan dengan
ukuran 3 sentimeter----------------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

III. KESIMPULAN
1. Telah diperiksa seorang perempuan dua puluh tiga tahun.----------------------------

2. Saat diperiksa korban dalam keadaan sadar (I.2.b).-----------------------------------3. Terdapat luka lecet tekan pada pelipis mata kanan dan memar pada kelopak atas
mata kanan akibat persentuhan benda tumpul (I.2.g)---------------------------------4. Kelainan pada poin tiga di atas dapat menyebabkan luka ringan.-------------------IV. PENUTUP
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara
No. 350 tahun 1973.--------------------------------------------------------------------------------Banjarmasin, 27 Februari 2016
Dokter tersebut di atas

dr. Chinda Liaska