Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

ICU (INTENSIVE CARE UNIT)

Disusun

Pembimbing

Dalam Rangka Mengikuti Kepniteraan Klinik Madya


SMF Anestesi dan Reaminasi
Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
2015

A. Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Status
No. RM
MRS
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. SF
: 38 tahun
: Perempuan
: Gerung, Lombok Barat
: Islam
: Menikah
: 092871
: 17 Oktober 2015
: 21 Oktober 2015

B. Primary Survey
Airway
Jalan napas paten, Pasien berbicara dengan lancar, suara tambahan (-).
Breathing
Nafas spontan (+) terpasang oksigen 3 lpm dengan menggunakan nasal kanul,, pergerakan
dinding dada simetris (+),jejas (-), retraksi interkosta (-), suara napas vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), rhonki (-/-).
Circulation
Nadi radialis teraba kuat angkat, regular, frekuensi 90x/menit, akral hangat, CRT<2 detik.
Disability
AVPU Alert,
Exposure
- Tampak hematom dan petekie pada ekstremitas atas dan bawah.
- Tidak terdapat deformitas
C. Secondary Survey
1. Keluhan utama
Pegal seluruh badan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUP NTB diantar oleh keluarga pada tanggal 17 Oktober 2015
dengan keluhan pegal pada seluruh tubuh. Keluhan pegal dirasakan sejak 4 hari sebelum
ke UGD. Keluhan pegal disertai mual, lemas, dan nyeri perut yang semakin memberat.
Pasien juga mengeluh demam, badan dirasakan hangat namun pasien masih dapat
bekerja. Pada hasri berikutnya , demam diraskaan mulai membaik namun pasien mulai
mengeluh berkeringat dingin dan semakin lemas. Pasien megaku BAK dan BAB tidk ada
keluhan. Pasien kemudian di rawat inap di flamboyan RSUP NTB.
Satu hari berikutnya pasien dikeluhkan mengalami enurunan kesadaran, sehingga pasien
di pindah rawat ke ICU pada tanggal 18 oktober 2015. Sejak masuk ICU pasien terlihat
mengantuk dan lebih sering tidur. Pasien sering berkeringat dingin. Ibu pasien

mengeluhkan munculnya lebam pada daerah tangan dan kaki pasien. Lebam muncul pada
tanggal 19 Oktober 2015. Perdarahan dari hidung (-), perdarahan dari mulut (-). Pasien di
rawat di ICU selama 4 hari kemudian diberikan perawatan lanjut pada bangsal. Pasien
pndah ruangan ke bangsal pada tangal 21 ktober 2015
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki keluhan yang sama sebelumnya, pasien tidak pernah dirawat di
ruang ICU.
DM (-), ht (-)
Penyakit jantung (-)
Penyakit ginjal (-)
Asma (+), namun jarang kambuh
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal ada keluarga yang memiliki keluhan serupa sebelumnya, riwayat
tekanan darah tinggi, Diabetes mellitus, maupun penyakit jantung. Riwayat Asma (+)
pada ibu pasien.
5. Riwayat Alergi
Pasien alergi terhadap Ampicilin. Pasien dikatakan tidak memiliki riwayat alergi
makanan.
6. Riwayat Pengobatan
Paien dikatakan belum pernah menjalani pengobatan sebelumnya, hanya mengkonsumsi
obat penurun panas yang dibeli sendiri.
D. Pemeriksaan Fisik (21/10/15)
1. Status Generalis
Keadaan umum: sedang
GCS: E4V5M6
Tanda vital:
TD : 130/70
N : 94 x/menit
Berat badan
: 90 kg
Ttinggi Badan
: 160 cm
2. Status lokalis
Kepala
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut
: normal.
Edema
(-).
Malar rash
(-).
Parese N VII
(-).
Hiperpigmentasi
(-).
Massa
(-).
Mata

RR
T

: 24 x/menit
: 36,4 oC

Simetris.
Alis
: normal.
Exopthalmus
(-/-).
Ptosis
(-/-).
Nystagmus
(-/-).
Strabismus
(-/-).
Edema palpebra
(-/-).
Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).
Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : isokor, bulat (diameter 3mm/3mm), miosis (-/-), midriasis (-/-), reflex cahaya +/+
Kornea : normal.
Lensa : normal, katarak (-/-).
Pergerakan bola mata ke segala arah : normal
Telinga
Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
Lubang telinga : normal, secret (-/-).
Nyeri tekan
: (-)
Peradangan pada telinga : (-)
Hidung
Simetris, deviasi septum (-/-).
Napas cuping hidung
(-/-).
Perdarahan (-/-), secret (-/-).
Mulut
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-),
tremor (-), lidah kotor (-).
Gigi : dalam batas normal
Mukosa : normal.
Leher
Simetris.
Kaku kuduk (-).
Scrofuloderma (-).
Pembesaran KGB (-).
JVP : 5 + 2 (normal).
Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).
Otot bantu nafas SCM tidak aktif.
Pembesaran kelenjar thyroid (-).
Thorax
Inspeksi:
Bentuk & ukuran: normal, simetris antara sisi kiri dan kanan, barrel chest (-).
Pergerakan dinding dada: simetris.
4

Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena

kolateral (-), massa (-).


Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tak tampak hipertrofi SCM, otot bantu

abdomen tidak aktif


Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.
Tipe pernapasan: dominan thorakal
Ictus cordis: tak tampak.
Palpasi:
Trakea: deviasi (-)
Benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), getaran (-)
Gerakan dinding dada: simetris
Fremitus vocal: +/+, simetris kiri dan kanan.
Ictus cordis teraba ICS V linea mid clavicular sinistra
Perkusi:
Sonor (+/+), diseluruh lapang paru.
Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS IV, Ekskursi: 2 ICS
Batas paru-jantung:
o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra
o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra
Auskultasi:
Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru
Suara napas tambahan rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi:
Distensi (-)
Umbilicus: masuk merata
Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), pigmentasi (-), ikterik (-), massa (-), vena
kolateral (-), caput meducae (-),
Auskultasi:
Bising usus (+) normal, 15x/ menit
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)
Perkusi:
Nyeri ketok (-)
Timpani di seluruh lapang abdomen (+)
Shifting dullness (-)
Nyeri ketok CVA (-)
5

Palpasi:
Nyeri tekan epigastrium (-)
Massa (-)
Hepar/lien/ren: tidak teraba
Tes Undulasi (-)
Ekstremitas
- Akral hangat
: +/+ atas, +/+ bawah
-

Edema

Jejas

Hematom, petekie +
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah lengkap
Paramete

17 Okt 15

18 okt 15

19 Okt 15

20 Okt 15

Nilai Rujukan

HGB

20,3

18,1

12,8

11,6

11,5 16,5 g/dL

RBC

7,46

6,62

4,72

4,24

4,0 5,0 x 106 /L

HCT

57,1

51,0

36,8

33,6

37,0 45,0 %

MCV

76,5

77,0

78

79,2

82,0 92,0 fl

MCH

27,2

27,3

27,1

27,4

27,0 31,0 pg

MCHC

35,6

35,5

34,8

34,5

32,0 37,0 g/dL

WBC

9,23

26,01

30,56

19,35

4,0 11,0 x 103 /L

PLT

19

12

29

55

150 400 x 103 /L

GDS

412

158

165

270

<160 mgl/dl

Parameter

21 Okt 15

23 Okt 15

24 Okt 15

Nilai Rujukan

HGB
RBC
HCT
MCV

10,2
3,78
30,5
80,7

10,1
3,72
30,7
82,5

10,5
3,84
32,2
83,9

11,5 16,5 g/dL


4,0 5,0 x 106 /L
37,0 45,0 %
82,0 92,0 fl
6

MCH
MCHC
WBC
PLT
GDS

27,0
33,4
7,40
61
222

27,2
32,9
9,57
79
-

27,3
32,6
7,15
87
245

27,0 31,0 pg
32,0 37,0 g/dL
4,0 11,0 x 103 /L
150 400 x 103 /L
<160 mgl/dl

Pemeriksaan Kimia Klinik


Parameter

(17/10/15)

(19/10/15)

24/10/15

NIlai Rujukan

Ureum
Kreatinin
Albumin
Total Protein
Globulin
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
SGOT
SGPT
Na
K
Cl

1,3
5,2
3,1
1,03
0,17
967
458
123
5,1
94

55
12
2,4
1826
>700
-

39
0,7
2,9
116
212
136
3,6
104

10 50 mgl/dl
0,9 1,3 mgl/dl
3,5-5,0 gr%
6,4-8,3 gr%
2,9-3,3 gr%
<1 mgl/dl
<0,2 mgl/dl
< 40 mgl/dl
< 41 mgl/dl
135-146 mmo/l
3,4-5,4 mmo/l
95-108 mmo/l

Pemeriksaan Urine (17 Oktober 2015)


Berat Jenis
: 1025
pH
:5
Nitrit
:
Protein
: +1
Glukosa
: +1
Keton
:
Urobilinogen
:
Bilirubin
:
Darah
: +4
F. Diagnosis
DHF
DM tipe 2
G. Penatalaksanaan
NaCl 20tpm
Ondansentron 8mg/12 jam
Curcuma 3x1
Antasida Syr 3x1 cth
7

Paracetamol 3x500 k/p


Novorapid 3x8 unit
Lantus 10 unit
Omeprazole 40 mg/12 jam
Meropenem 1 gr/8jam
Metilprednisolon 6,25 mg/8jam
Vip albumin sachet 3x1 (diencerkan 50 cc)
Combivent k/p

Catatan Perkembangan
Tanggal 22 Oktober 2015 (Pindah Kembali ke Flamboyan)
Subjektif

: demam (-), pusing berkurang, mual berkurang, muntah berkurang, lemas (+)

Objektif

GCS :E4V5M6
Tanda-tanda Vital
o TD : 110/70 mmHg
o N : 90x/menit
o RR : 17x/menit
o T : 36,8o celcius

Assesment

DHF
DM tipe 2

Planning terapi

NaCl 20tpm
Ondansentron 8mg/12 jam
Curcuma 3x1
Antasida Syr 3x1 cth
Paracetamol 3x500 k/p
Novorapid 3x8 unit
Lantus 10 unit
Omeprazole 40 mg/12 jam
Meropenem 1 gr/8jam
Metilprednisolon 6,25 mg/8jam
Combivent k/p

Tanggal 23 Oktober 2015


Subjektif

: demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), lemas (+)

Objektif

:
9

GCS :E4V5M6
Tanda-tanda Vital
o TD : 130/70 mmHg
o N : 80x/menit
o RR : 18x/menit
o T : 36,8o celcius

Assesment

DHF
DM tipe 2

Planning terapi

NaCl 20tpm
Ondansentron 8mg/12 jam
Curcuma 3x1
Antasida Syr 3x1 cth
Paracetamol 3x500 k/p
Novorapid 3x8 unit
Lantus 10 unit
Omeprazole 40 mg/12 jam
Meropenem 1 gr/8jam
Metilprednisolon 6,25 mg/8jam
Combivent k/p

Tanggal 24 Oktober 2015


Subjektif

: demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), lemas (+)

Objektif

GCS :E4V5M6
Tanda-tanda Vital
o TD : 110/70 mmHg
o N : 90x/menit
o RR : 17x/menit
o T : 36,8o celcius
10

Assesment

DHF
DM tipe 2

Planning terapi

NaCl 20tpm
Ondansentron 8mg/12 jam
Curcuma 3x1
Antasida Syr 3x1 cth
Paracetamol 3x500 k/p
Novorapid 3x8 unit
Lantus 10 unit
Omeprazole 40 mg/12 jam
Meropenem 1 gr/8jam
Metilprednisolon 6,25 mg/8jam
Combivent k/p

11