Anda di halaman 1dari 13

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Anemia aplastik definisikan sebagai

kegagalan sumsum tulang untuk

memproduksi komponen sel-sel darah. Anemia aplastik adalah Anemia yang


disertai oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan kelainan primer pada
sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi,
supresi atau pendesakan sumsum tulang.
Pansitopenia sendiri adalah suatu keadaan yang ditandai oleh adanya
anemia, leukopenia, dan trombositopenia dengan segala manifestasinya. Gejalagejala yang timbul akan sesuai dengan jenis sel-sel darah yang mengalami
penurunan. Jika eritrosit yang menurun maka akan menimbulkan gejala anemia
dari ringan sampai berat, antara lain lemah, letih, lesu, pucat, pusing, sesak nafas,
penurunan nafsu makan dan palpitasi. Bila terjadi leukositopenia maka terjadi
peningkatan resiko infeksi, penampakan klinis yang paling sering nampak adalah
demam dan nyeri. Dan bila terjadi trombositopenia maka akan mudah mengalami
pendarahan seperti perdarahan gusi, epistaksis, petekia, ekimosa dan lain-lain.
2.2 Klasifikasi dan Etiologi
1. Klasifikasi Anemia Aplastik
Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut :
A.

Klasifikasi menurut kausa :


1.

Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira


50% kasus.

2.

Sekunder : bila kausanya diketahui.

3.

Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan,


misalnya anemia Fanconi

B.

Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis

.
Anemia aplastik berat

- Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50%


dengan <30% sel hematopoietik residu, dan
- Dua dari tiga kriteria berikut :
netrofil < 0,5x109/l
trombosit <20x109 /l
retikulosit < 20x109 /l

Anemia aplastik sangat berat

Sama seperti anemia aplastik berat kecuali


netrofil <0,2x109/l

Anemia aplastik bukan berat

Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia


aplastik berat atau sangat berat; dengan sumsum
tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari
tiga kriteria berikut :
- netrofil < 1,5x109/l
- trombosit < 100x109/l

- hemoglobin <10 g/dl


Tabel 1. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan
Penyebab anemia aplastik sendiri sebagian besar (50-70%) tidak diketahui
atau bersifat idiopatik disebabkan karena proses penyakit yang berlangsung
perlahan-lahan. Anemia aplastik biasanya disebabkan oleh dua faktor penyebab
yaitu faktor primer dan sekunder. Untuk faktor primer disebabkan kelainan
kongenital (Fanconi, nonFaconi dan dyskeratosis congenital) dan idiopatik. Faktor
sekunder yang berasal dari luar tubuh, bisa diakibatkan oleh paparan radiasi bahan
kimia dan obat, ataupun oleh karena penyebab lain seperti infeksi virus (hepatitis,
HIV, dengue), radiasi, dan akibat kehamilan.
2.3 Patofisiologi
Patofisiologi dari anemia aplastik bisa disebabkan oleh dua hal yaitu
kerusakan pada sel induk pluripoten yaitu sel yang mampu berproliferasi dan
berdiferensiasi menjadi sel-sel darah yang terletak di sumsum tulang dan karena
8

kerusakan pada microenvironment. Gangguan pada sel induk pluripoten ini


menjadi penyebab utama terjadinya anemia aplastik. Sel induk pluripoten yang
mengalami gangguan gagal membentuk atau berkembang menjadi sel-sel darah
yang baru. Umumnya hal ini dikarenakan kurangnya jumlah sel induk pluripoten
ataupun karena fungsinya yang menurun. Penanganan yang tepat untuk individu
anemia aplastik yang disebabkan oleh gangguan pada sel induk adalah terapi
transplantasi sumsum tulang
2.4 Pendekatan Diagnosis
1. Anamnesis
Dari anamnesis bisa kita dapatkan keluhan pasien mengenai gejala
gejala seputar anemia seperti lemah, letih, lesu, pucat, pusing, penglihatan
terganggu, nafsu makan menurun, sesak nafas serta jantung yang berdebar.
Selain gejala anemia bisa kita temukan keluhan seputar infeksi seperti
demam, nyeri badan ataupun adanya riwayat terjadinya perdarahan pada
gusi, hidung, dan dibawah kulit. Kita juga bisa menanyakan apakah
anggota keluarga lain mengeluhkan gejala seperti ini atau apakah gejala ini
sudah terlihat sejak masih kecil atau tidak? Dimana nantinya akan dapat
mengetahui penyebab dari anemia aplastik ini sendiri. Apakah karena
bawaan (kongenital) atau karena didapat
2. Pemeriksaan fisik
Kita akan menegaskan kembali apa yang sudah dikeluhkan oleh
pasien dengan melakukan pemeriksaan fisik dimana nantinya akan kita
dapatkan tanda-tanda dari gejala anemia misalkan konjunctiva, mukosa
serta ekstrimitas yang pucat. Adanya perdarahan pada gusi, retina, hidung,
kulit, melena dan hematemesis (muntah darah). Dan juga tanda-tanda
peradangan.

3. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium, bisa kita melakukan beberapa tes.
Antara lain :
a. Pemeriksaan darah lengkap :
Pada pemeriksaan darah lengkap kita dapat mengetahui jumlah
masing-masing sel darah baik eritrosit, leukosit maupun trombosit. Apakah
mengalami penurunan atau pansitopenia. Pasien dengan anemia aplastik
mempunyai bermacam-macam derajat pansitopenia. Tetapi biasanya pada
stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Anemia
dihubungkan dengan indeks retikulosit yang rendah, biasanya kurang dari
1% dan kemungkinan nol walaupun eritropoetinnya tinggi. Jumlah
retikulosit absolut kurang dari 40.000/L (40x109/L). Jumlah monosit dan
netrofil rendah. Jumlah netrofil absolut kurang dari 500/L (0,5x109/L)
serta

jumlah

trombosit

yang

kurang

dari

30.000/L(30x109/L)

mengindikasikan derajat anemia yang berat dan jumlah netrofil dibawah


200/L (0,2x109/L) menunjukkan derajat penyakit yang sangat berat.
Jenis anemia aplastik adalah anemia normokrom normositer. Adanya
eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan
anemia aplastik. Persentase retikulosit umumnya normal atau rendah. Ini
dapat dibedakan dengan anemia hemolitik dimana dijumpai sel eritrosit
muda yang ukurannya lebih besar dari yang tua dan persentase retikulosit
yang meningkat.

10

Gambar 1. Hapusan darah tepi pada anemia aplastik


b. Pemeriksaan Sumsum tulang
Pada pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pemeriksaan biopsi
dan aspirasi. Bagian yang akan dilakukan biopsi dan aspirasi dari sumsum
tulang adalah tulang pelvis, sekitar 2 inchi disebelah tulang belakang.
Pasien akan diberikan lokal anastesi untuk menghilangkan nyerinya.
Kemudian akan dilakukan sayatan kecil pada kulit, sekitar 1/8 inchi untuk
memudahkan masuknya jarum. Tujuan dari pemeriksaan ini untuk
menyingkirkan faktor lain yang menyebabkan pansitopenia seperti
leukemia atau myelodisplastic syndrome (MDS). Pemeriksaan sumsum
tulang akan menunjukkan secara tepat jenis dan jumlah sel dari sumsum
tulang yang sudah ditandai, level dari sel-sel muda pada sumsum tulang
(sel darah putih yang imatur) dan kerusakan kromosom (DNA) pada selsel dari sumsum tulang yang biasa disebut kelainan sitogenik. Pada
anaplastik didapat, tidak ditemukan adanya kelainan kromosom. Pada
sumsum tulang yang normal, 40-60% dari ruang sumsum secara khas diisi
dengan sel-sel hematopoetik (tergantung umur dari pasien). Pada pasien
anemia aplastik secara khas akan terlihat hanya ada beberapa sel
hematopoetik dan lebih banyak diisi oleh sel-sel stroma dan lemak. pada
leukemia atau keganasan lainnya juga menyebabkan penurunan jumlah
sel-sel hematopoetik namun dapat dibedakan dengan anemia aplastik. Pada

11

leukemia atau keganasan lainnya terdapat sel-sel leukemia atau sel-sel


kanker.
4. Pemeriksaan Radiologis
a. Pemeriksaan X-ray rutin dari
b. USG abdominal
c. Nuclear Magnetic Resonance
d. Radionucleide Bone Marrow Imaging
Setelah melakukan semua pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis pembandingnya, maka hasil penemuan bisa kita
masukkan dalam criteria diagnosis untuk anemia aplastik. Kriteria
diagnosis anemia aplastik menurut International Agranulocytosis and
Aplastic Anemia Study Group (IAASG) adalah :
1. Satu dari tiga sebagai berikut:
a. Hemoglobin kurang dari 10 g/dL atau hematokrit kurang dari
30% (hemoglobin normalnya 13,8 17,2 g/dL pada laki-laki
dan 12-15,6 g/dL pada perempuan dan hematokrit pada lakilaki 41-50%, pada perempuan 35-46%. Berbeda tiap klinik atau
rumah sakit).
b. Trombosit kurang dari 50x109/L (normalnya 150-450x109/L)
c. Leukosit kurang dari 3,5x109/L (normalnya 4,5-10x109/L)
2. Dengan retikolosit < 30x109/L (<1%)
3. Dengan gambaran sumsum tulang (harus ada specimen yang adekuat):
a. Penurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua
sel hemopoetik atau selularitas normal oleh hyperplasia eritroid
fokal dengan deplesi seri granulosit dan megakariosit.
b. Tidak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik
12

4. Pansitopenia karena obat sitostatika atau radiasi terapeutik harus


dieklusi
2.5 penatalakasanaan
Penatalaksanaan anemia aplastik terdiri dari terapi utama, terapi suportif
untuk menangani gejala yang timbul akibat bisitopenia atau pansitopenia, dan
terapi jangka panjang untuk memberikan kesembuhan pada sumsum tulang.
Terapi utama adalah hindari pemaparan lebih lanjut terhadap agen
penyebab. Tetapi sering sulit untuk mengetahui penyebab karena etiologinya
yang tidak jelas atau idiopatik.
Terapi suportif diberikan sesuai gejala yang dapat dijelaskan sebagai
berikut : (1) anemia, (2) neutropenia, dan (3) trombositopenia.
Pada anemia. Pada anemia berikan tranfusi packed red cell jika
hemoglobin kurang dari 7g/dl, berikan sampai hb 9-10 g/dl1. Pada pasien
yang lebih muda mempunyai toleransi kadar hemogoblin sampai 7-8g/dl;
untuk pasien yang lebih tua kadar hemoglobin dijaga diatas 8g/dl.
Pada neutropenia. Pada neutropenia jauhi buah-buahan segar dan sayur,
fokus dalam menjaga perawatan higienis mulut dan gigi, cuci tangan yang
sering. Jika terjadi infeksi maka identifikasi sumbernya, serta berikan
antibiotik spektrum luas sebelum mendapatkan kultur untuk mengetahui
bakteri gram positif atau negatif. Tranfusi granulosit diberikan pada keadaan
sepsis berat kuman gram negatif, dengan netropenia berat yang tidak
memberikan respon terhadap pemberian antibiotik.
Pada trombositopenia. Pada trombositopenia berikan tranfusi trombosit
jika terdapat pendarahan aktif atau trombosit kurang dari <20.000/mm3.

13

Terapi jangka panjang terdiri dari : (1) Terapi imunosupresif , dan (2)
terapi transplantasi sumsum tulang. Terapi transplantasi sumsum tulang lebih
direkomendasikan sebagai terapi pertama, dengan donor keluarga yang sesuai.
Maka karena itu, terapi imunosupresif direkomendasikan pada pasien :
(a) lebih tua dari 40 tahun, walaupun rekomendasi berdasarkan dokter dan
faktor pasiennya,
(b) tidak mampu mentoleransi transplantasi sumsum tulang karena masalah
penyakit atau usia tua,
(c) tidak mempunyai donor yang sesuai,
(d) akan diterapi tranplantasi sumsum tulang, tetapi sedang menunggu untuk
donor yang sesuai, dan
(e) memilih terapi imunosupresif setelah menimbang faktor resiko dan
manfaat dari semua pilihan terapi.
Terapi imunosupresif adalah dengan pemberian anti lymphocyte globuline
(ALG) atau anti thymocyteglobulin (ATG), kortikosteroid, siklosporin yang
bertujuan

untuk

menekan

proses

imunologik.

ALG

dapat

bekerja

meningkatkan pelepasan haemopoetic growth factor. Sekitar 40%70% dari


kasus memberi respon terhadap pemberian ALG. Terapi ATG dapat
menyebabkan reaksi alergi, dengan pasien mengalami demam, athralgia, dan
skin rash sehingga sering diberikan bersamaan dengan kortikosteroid.
Siklosporin menghambat produksi interleukin-2 oleh sel-T serta menghambat
ploriferasi sel-T dari respon oleh interleukin-2. Pasien yang diterapi dengan
siklosporin membutuhkan perawatan khusus karena obat dapat menyebabkan
disfungsi ginjal dan hipertensi serta perlu diawasi hubungan interaksi dengan
obat lainnya. Terapi imunosupresif merupakan pilihan utama untuk pasien
diatas 40 tahun.
Terapi transplantasi tulang merupakan terapi yang memberikan harapan
kesembuhan, tetapi biayanya sangat mahal, dan mempunyai efek samping

14

yang mengancam jiwa. Human Leukocyte Antigen (HLA) harus segera


dicocokkan antara pasien dan donor ketika terapi transplantasi tulang dipilih.
Transplantasi sumsum tulang dapat dipertimbangkan menurut :
(a) donor yang terbaik biasanya berasal dari keluarga,
(b) transplantasi sumsum tulang dengan pencocokan HLA keluarga
merupakan pilihan untuk pasien dengan umur dibawah 60 tahun
(c) jika tidak ada HLA yang cocok dari keluarga, pasien dengan umur di
bawah 40 tahun dapat melakukan transplantasi sumsum tulang dengan
donor bukan keluarga. Jika pasien berumur lebih dari 40 tahun maka
diberikan terapi imunosupresif,
(d) adanya resiko graft rejection atau graft failure (ketika sumsum tulang yang
ditransplantasi tidak tumbuh dan membuat sel darah untuk tubuh).
Menerima banyak tranfusi meningkatkan resiko graft rejection karena
kekebalan tubuh pasien membuat antibodi untuk melawan sel sumsum
tulang yang ditransplantasi. Dokter harus meminimalisasi pemberian
tranfusi darah,
(e) Diberikan siklosporin A1 atau dosis tinggi cyclophosphamide4 untuk
mengatasi adanya GvHD (graft versus Host Disease). Pemberian obatobatan tersebut meningkatkan resiko timbulnya infeksi,
(f) Memberikan kesembuhan 70%-90% dari kasus, dan
(g) Anak-anak mempunyai angka kesembuhan yang lebih tinggi dibandingkan
orang dewasa
2.6 Indikasi Transfusi Trombosit Anemia Aplastik
Tranfusi darah adalah proses pemindahan darah atau komponen darah dari
seseorang (donor) ke orang lain (resipien). Dimana transfusi darah ini bisa berupa
darah lengkap atau hanya komponen-komponen darah yang dibutuhkan saja
misalkan preparat sel darah merah atau trombosit.

15

Pada transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar
Hemoglobin (Hb) <7 g/dl, terutama pada anemia akut. Transfusi dapat ditunda
jika pasien asimptomatik dan/atau penyakitnya memiliki terapi spesifik lain, maka
batas kadar Hb yang lebih rendah dapat diterima. Pada kasus anemia aplastik berat
dan sangat berat dengan jumlah platelet <10.000/L (atau <20.000/L dengan
gejala demam) dianjurkan untuk memberikan tranfusi darah, tujuannya untuk
menjaga jumlah darah agar tetap dalam kadar normal.
Ada 2 jenis transfusi darah yang sering diberikan pada anemia aplastik
yaitu berupa transfusi sel darah merah dan trombosit. Transfusi leukosit tidak
dianjurkan karena siklus hidupnya lebih singkat dan juga efek samping yang
ditimbulkannya lebih besar dibandingkan manfaatnya. Sebelum melakukan
tranfusi darah baik transfusi sel darah merah maupun trombosit, darah pasien akan
di tes untuk melihat kecocokan dengan darah pendonor biasanya berlangsung
selama 1 jam. Kemudian darah donor akan di saring dan di iridiasi untuk
memindahkan dan menonaktifkan beberapa sel, fungsinya untuk menurunkan
resiko terjadinya respon imun yag buruk terhadap darah. Setelah itu diberikan
Tylenol dan Benadryl sebelum transfuse untuk mencegah demam, dan reaksi
alergi. Dan darah pun siap untuk ditransfusi.
Transfusi trombosit diberikan bila trombosit <20.000/L dimana
meningkatkan resiko terjadinya pendarahan. Tranfusi trombosit konsentrat
berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap trombosit donor. Bila
terjadi sensitisasi, donor diganti dengan HLA nya (orang tua atau saudara kandung
atau pemberian gammaglobulin dosis terapi. Timbulnya sensitisasi dapat
diperlambat dengan menggunakan donor tunggal.
Pemberian transfusi trombosit dapat berupa trombosit concentrate (TC)
atau trombopheresis. TC Merupakan derivat dari whole blood dengan kandungan
> 5,5 x 1010 platelet per kantong, dan 50 mL plasma. Komponen ini ditransfusikan
dengan tujuan menghentikan perdarahan karena trombositopenia, atau untuk
mencegah perdarahan yang berlebihan pada pasien dengan trombositopenia yang
akan mendapatkan tindakan invasif.

16

Trombosit pekat ini diindikasikan pada kasus perdarahan karena


trombositopenia (trombosit < 50.000/uL) atau trombositopati kongenital/didapat.
Juga diindikasikan pada mereka selama operasi atau prosedur invasif dengan
trombosit < 50.000/uL. Profilaksis diberikan pada semua kasus dengan trombosit
5-10.000 uL yang berhubungan dengan hipoplasia sumsum tulang akibat
kemoterapi, invasi tumor atau aplasia primer sumsum tulang. Produk ini
ditransfusikan intravena dengan memakai saringan/filter darah standart..
Transfusi trombosit biasanya tidak efektif pada pasien dengan destruksi
trombosit yang cepat seperti ITP, TTP, dan KID dan transfusi biasanya dilakukan
hanya pada adanya perdarahan yang aktif. Menggigil, panas, dan reaksi alergi
dapat terjadi pada transfusi trombosit. Antipiretik yang dipilih sebaiknya bukan
golongan aspirin karena dapat menghambat agregasi dan fungsi trombosit.
Dosis

pemberian

biasanya

digunakan

pada

perdarahan

karena

trombositopenia adalah 1 unit/10 kgBB. Pada orang dewasa, biasanya diperlukan


5-7 unit. 1 bag transfusi platelet dapat menaikkan 9000-11.000 trombosit.
Keberhasilan transfusi trombosit dapat dipantau dengan menghitung jumlah
trombosit (CCI) 1 jam pasca transfusi dimana CCI > 7,5 10 x 10 9 / L atau CCI >
4,5 x 109 / L yang diperiksa 18-24 jam pasca transfusi.
Selain TC , transfiusi trombosit dapat diberikan dengan menggunakan
mesin apheresis atau dikenal sebagau trombophersis. Donor platelet berlangsung
dengan cara menyuntikkan sebuah jarum pada lengan pendonor, selang-selang
kecil akan dihubungkan dari jarum yang ditusukkan, darah diambil dialirkan
kedalam kit kemudian diproses oleh mesin pemisah darah untuk memisahkan
platelet dari whole blood, dan komponen darah lain akan dikembalikan kedalam
tubuh donor. Proses pengambilan darah, pemisahan platelet dan pengembalian
darah donor disebut dengan satu putaran (1 cycle}. Hal ini dapat dilakukan
berulang sesuai dengan jumlah platelet yang kita inginkan.
Prosedur pengambilan platelet apheresis memakan waktu + 1 s/d 2 jam
(bila diambil donor biasa + 7 menit) sehingga akhirnya didapat konsentrat platelet

17

yang volumenya 25-40 ml/unit yang berisi minimal 5,51010. Keuntungan bagi
pasien yang mendapatkan darah platelet apheresis :

Kualitas : Hasil murni platelet (sel thrombocyte) tanpa sel darah merah,
miskin leucocyte (<1x106 selleucocyte) sehingga mengurangi reaksi HLA
Alloimunisasi, sangat mengurangi penularan Cytomegalovirus (CMV) dan
mengurangi panas akibat reaksi transfusi darah non haemolytic serta pada
trombopharesis didapatkan hanya pada satu pendonor.

Kuantitas : Satu orang donor dapat menghasilkan platelet 1-2 dosis (1


dosis setara dengan 10 kantong platelet manual) (tergantung jumlah
platelet donor) Jumlah trombosit akan pulih kembali 100% dalam waktu
2x24 jam.
Kriteria donor umum

Kriteria donor apheresis

Sehat jasmani dan rohani

Kesehatan umum baik,


sedang demam, batuk/flu.

Usia 17 sampai dengan 65

Tidak sedang minum obat (Aspirin,


antibiotika) dalam satu minggu
terakhir.

Usia 17 sampai dengan 50

tahun.

Berat badan minimal 45 kg.

Tekanan darah : sistole 100


170 dan diastole 70 100

tahun.

Tensi darah : Sistole : 150-110


mmHg dan
Diastole : 90-70
mmHg

Berat Badan : Pria minimal 55kg


dan Wanita minimal 60kg

Kadar hemoglobin : 13-17gr/%

Interval donor minimal 2 minggu


sekali, satu tahun maksimal 24 kali
disesuaikan dengan kondisi donor.

Kadar haemoglobin 12,5g% s/d


17,0g%
Interval

donor

minimal

12

minggu atau 3 bulan sejak donor


darah sebelumnya (maksimal 5
kali dalam 1 tahun)

tidak

18

Indikasi transfusi trombosit dapat digolongkan sebagai berikut :


1. Trombositopeni akibat produksi trombosit berkurang.

Pasien dengan keganasan yang mendapatkan radiasi, khemoterapi


intensif

Anemia aplastik

Sindroma mielodisplasi

2. Trombositopeni karena kehilangan darah, disterilisasi atau sekuestrasi.


3. Kelainan trombosit kualitatif (Kelainan congenital)

19