Anda di halaman 1dari 6

MORNING REPORT

BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
P.O.M.R
Nama
: Tn. AM
Usia
: 76 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Pekerjaan
: pensiunan swasta
Agama
: Islam
Alamat
: pucangan
Tanggal pemeriksaan : 11 Maret 2016
Summary of data base
( Status Presens)
Keluhan Utama : Lemas
Anamnesa :
RPS :
- lemas dirasakan 3 hari SMRS,
terus menerus sehingga
membuat aktivitasnya
terganggu
- sesak 3 hari SMRS, terus
menerus, tidak membaik
dengan istirahat, pasien
lamhsung cek Hb di lab, dan
didapatkan Hb < 5
- Mual + muntah -.
- nafsu makan menurun
- BAB dan Bak Normal
- Tidak ada perdarahan
(mimisan, gusi berdaah,

Clue and Cue

Problem list

- Laki-laki, 76th 1.Anemia


- lemas
- sesak
- Nausea
- Nafsu makan
menurun
- RPD anemia,
perbaikan stlh
TF
- Biopsi BM
1bln yll
penurunan
prod.
komponen
darah
- Anemis +
- AKHP
- Hb 5
- Pansitopenia

Initial
Diagnosis
1.Anemia
normokrom
normositer
ec. Anemia
aplastik DD
MDS

Planing
Diagnosis
Terapi
Monitoring
-Biopsi
- Infus RL 20 - Keluhan
BM
pasien
tpm
-Retikulosit -Ondansetron - Vital sign
-USG
- DL serial
2x8 mg iv
abdomen
- input
Transfusi
-hapusan
output
PRC 5 bag
darah tepi
cairan
(TT
Hb
10)
Fe
- reaksi
tibc
transfusi
- GDA 1
jam setelah
RCI dan
serial
- kalium

Edukasi
Menjelaskan
kepada pasien
tentang sakit
yang
dideritanya
Menjelaskan
kepada pasien
pemeriksaan
yang akan
dilakukan
untuk
menunjang
diagnosis
Menjelaskan
kepada pasien
terapi yang
diberikan serta
efek samping

MORNING REPORT
BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
ekimosis, dll)
RPD :
- Riwayat seperti ini sebelumnya
(+) selama 1th sering MRS krn
anemia, terkahir bulan kemarin
dan dilakukan Biopsi BM dan
didapatkan penrunan produksi
komponen darah,membaik
dengan transfusi
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM 7 tahun, rutin
minum obat. Noverapid 3x1 ac
dan lantus malam hari
- Riwayat peny. Jantung, liver,
ginjal disangkal
RPK :
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat penyakit seperti ini (-)
RP.Sos:
- aktivitas terbatas, pasien lebih
banyak dirumah.

pengobatan
yang mungkin
terjadi

- HCT 13,7
- MCV 87,3
- MCH 32,5
Kes; anemia
normokrom
normositer
- Riw. DM 7th
terkontrol
- GDA 330

2.DM

2.DM tipe 2
- BSN
- 2jPP

-Diet B1
1500 kalori
- RCI 2x4 u
(IV)/ jam
maintenance
3x8 u/8jam

Menjelaskan
kepada pasien
agar selalu
menjaga
makan agar
gula darah
terkontrol
Menjelasakan
pentingnya
olahraga dan
menurunkan
BB
Menjelaskan
pentingnya
memakai alas
kaki
Menjelaskan
prognosis
penyakit
pasien
.

MORNING REPORT
BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : CM
GCS : 456
Vital Sign :
TD : 110/70
N : 88x/menit
RR : spontan, 24x/menit
Suhu: 36,30 C
I. Status Generalis
Kepala/Leher:
Konjungtiva anemis (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
Sianosis (-/-)
Dyspneu (-/-)
Mata cowong (-)
Bau nafas ureum (-)
Lidah kotor (-)
JVP normal
Pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea (-)
Thorax :
Pulmo
I : Bentuk dada dbn,
simetris, retraksi
P : pergerakan dinding dada
simetris, fremitus taktil
dextra sinistra simetris,

MORNING REPORT
BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
nyeri tekan (-)
P:
Depan
Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

- A : vesikuler/vesikuler,
wh-/-, rh-/Cor
I : ictus cordis tidak terlihat,
pulsasi prekordial (-)
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat, thrill P : Batas jantung dbn
A : S1 S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
I : flat, caput medusae (-),
frog shape (-)
P : soepel, H/L/R tak teraba,
massa (-), turgor kulit normal,
nyeri tekan abdomen :
-

MORNING REPORT
BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
P : timpani, nyeriketok CVA A : BU (+) normal
Ekstremitas :
AHpucat :
Eritema palmaris:
+ +
+ +
Edema :
CRT >2 detik
Pemeriksaan Lab:
Darah Lengkap:
- Hb 5 g/dl
- Lekosit 2900/mm3
- Hematokrit 13,7 %
- Trombosit 141.000/mm3
- MCV 87,3
- MCH 32,5
- normokrom normositer
Kimia Klinik:
- BUN 20
- SC 1,1
- GDA 330
- Kalium 4,8 mmol/L
- Natrium 138 mmol/L
- Chlorida 95 mmol/L

MORNING REPORT
BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016