Anda di halaman 1dari 1

PENGESAHAN PKM-GAGASAN TERTULIS

1. Judul Kegiatan
:
2. Bidang Kegiatan :
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM
:
c. Jurusan
:
d. Universitas
:
e. Alamat Rumah :
f. No. Telepon/HP :
g. Alamat E-mail :
4. Anggota Pelaksanaan Kegiatan :
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
:
b. NIDN
:
c. Alamat Rumah
:
d. No. Telepon/HP
:
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
:
b. Sumber lain
:
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :
Yogyakarta,
Menyetujui

Anda mungkin juga menyukai