Anda di halaman 1dari 2

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) ISLAM DONOMULYO

STATUS TERAKREDITASI A
Jalan Hasanudin No. 4 Donomulyo (65167) Telp/Fax. (0341) 8811217
E-mail : smekid04@yahoo.co.id
Kabupaten Malang Prov. Jawa Timur

BERITA ACARA
UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2015/2016


Pada hari ini __________ tanggal _________________bulan ____________ tahun Dua Ribu
Enam belas ,
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul _________________ WIB sampai dengan
pukul ________________ WIB,
Pada
: SMK Islam Donomulyo
Kompetensi Keahlian
: ___________________
Alamat
: Jalan Hasanudin No. 4 Donomulyo (65167) Kabupaten Malang
[Telp. (0341) 881217]
Ruang
: ____________
Jumlah peserta
seharusnya
: ______ orang
Yang hadir
: ______ orang, yaitu nomor :
_____________ , _____________ , _____________ , _____________ ,
_____________ , _____________ , _____________ , _____________ ,
_____________ , _____________ , _____________ , _____________ ,
_____________ , _____________ , _____________ , _____________ ,
_____________ , _____________ , _____________ , _____________ ,
Yang tidak hadir : ______ orang, yaitu nomor :
_____________ , _____________ ,
_____________ , _____________ ,

_____________ ,
_____________ ,

_____________ ,
_____________ ,

b. Sampul Ujian Sekolah ________________________________________ (*) dengan kode


_______________________ (**) telah dibuka di ruang Ujian Sekolah dan disaksikan oleh
peserta berisi:
Lembar Soal
: ______ eksemplar,
Berita Acara
: ______ eksemplar,
Lembar Jawaban : ______ eksemplar,
Daftar Hadir
: ______ eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ujian Sekolah dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
2016

Pengawas I,

Donomulyo, ________________
Pengawas II,

1. Tanda Tangan : ______________________ 1. Tanda Tangan : _______________________


2. Nama
:
______________________
2. Nama
:
_______________________
3. NIP
:
______________________
3. NIP
:
_______________________
Catatan:
(*) = Diisi dengan Mata Pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
(**) = Diisi dengan Kode Soal yang diujikan pada waktu itu.
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) ISLAM DONOMULYO

STATUS TERAKREDITASI A
Jalan Hasanudin No. 4 Donomulyo (65167) Telp/Fax. (0341) 8811217
E-mail : smekid04@yahoo.co.id
Kabupaten Malang Prov. Jawa Timur

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
SEKOLAH PENYELENGGARA
MATA PELAJARAN
KOMPETENSI KEAHLIAN
HARI/TANGGAL
WAKTU
RUANG
NO
NOMOR PESERTA

: SMK ISLAM DONOMULYO


: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________
NAMA PESERTA
TANDA TANGAN

.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Donomulyo, ..................................... 2015
Pengawas II

Pengawas I,
Tanda Tangan

:____________________

Tanda Tangan

: __________________

Nama

:____________________

Nama

:__________________

NIP.

:____________________

NIP.

:__________________