PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM

: Ahmad Naufal Alfarisi Tanggal Resume : 23 Oktober 2015

: 102311101040
Ruangan
: Poli Orthopedi

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. A

Umur

: 17 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Siswa

Alamat

: Kebonsari Jember

No. RM

:-

Diagnosa Medis

: Post Op karpal dekstra

S (Subjektif)
Pasien mengatakan, tangan saya sedikit sakit kalau digerakkan.
P: Ketika digerakkan dan hal yang sudah dilakukan adalah melakukan ROM aktif
sesuai anjuran perawat
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk , sehari > 5 kali terasa nyeri
R: karpal, radius terlokalisasi

S: skala 3, tanpa mual dan pusing.

T: sewaktu-waktu

O (Objektif)
1. Gips terlihat kotor
2. Sudah terpasang gips 1 bulan
3. Tidak ada eritema
4. Wajah pasien menyeringai ketika kaki digerakkan
5. Tidak tedapat pitting oedema
6. Terdapat tenderness
7. Rom terbatas, fleksi dan ekstensi terbatas.
S

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi karpal sinistra
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan rentang gerak yang terbatas
3. D

P (Perencanaan)
No
1.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut

Tujuan

Intervensi Keperawatan

NOC:

Rasional

NIC :

berhubungan

Comfort level

dengan luka post

Pain control

komprehensif

operasi karpal

Pain level

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

tindakan sesuai yang akan

dan faktor presipitasi

dilkaukan

sinistra.

Setelah

dilakukan

tindakan

Lakukan

pengkajian

keperawatan selama 1x24 jam -

Observasi

nyeri kronis pasien berkurang

ketidaknyamanan

dengan kriteria hasil:

nyeri

termasuk

reaksi

secara
lokasi,

nonverbal

Meningkatkan koping pasien

Tidak

Kontrol

Tidak

gangguan

hubungan interpersonal
-

Tidak
menahan

ada

ekspresi -

nyeri

dan

Tidak ada tegangan otot

nyeri

dan keluarga

yang

dapat

seperti

suhu

Mengurangi

nyeri

dan

komplikasinya

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

-

ungkapan secara verbal

-

lingkungan

mempengaruhi

ada

menentukan

Bantu pasien dan keluarga untuk

untuk

nyeri

Mengkaji nyeri dari nonverbal

mencari dan menemukan dukungan

konsentrasi

pasien

tingkat

Tidak ada gangguan tidur

gangguan -

Mengetahui

dari

ada

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Mengurangi nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

Mengetahui tipe nyeri pasien

Mengurangi nyeri dari segi non

menentukan intervensi
-

Ajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi: napas dalam, relaksasi,

farmakologi

distraksi, kompres hangat/ dingin

-

Tingkatkan istirahat

Mengurangi nyeri bertambah

Berikan informasi tentang nyeri seperti

Memberikan informasi terkait

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

berkurang

dan

nyeri yang dirasakan

antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

-

Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

2.

Gangguan
mobilitas

berhubungan

ini
-

mengurangi nyeri.
NIC :

NOC :
fisik

Elaborasi pemberian analgetik untuk

Joint

Exercise therapy : ambulation

Mengurangi nyeri dari segi

medis

Movement : Active

Melatih rentang gerak pasien

mencegah

dengan

Mobility Level

keterbatasan

Self care : ADLs -

Monitoring vital sign sebelm/sesudah

mobilitas sendi

Transfer

latihan dan lihat respon pasien saat

decubitus

dan

kekakuan sendi

performance
Setelah dilakukan tindakan

Mengetahui kondisi pasien saat

Mencegah adanya komplikasi

latihan

latihan
-

Konsultasikan dengan terapi fisik

keperawatan selama 2x24 jam

tentang rencana ambulasi sesuai dengan

gangguan mobilitas fisik teratasi

kebutuhan

Mengurangi imobilitas dengan

bantuan fisioterapi

dengan kriteria hasil:

-

Klien meningkat
Mengerti tujuan

an perasaan dalam

Memberikan informasi untuk

Kaji kemampuan pasien dalam

mencegah kekakuan sendi

-

mobilisasi
-

kemampuan berpindah
-

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

lain tentang teknik ambulasi

Memverbalisasik meningkatkan kekuatan dan

Mencegah cedera berulang

terhadap cedera

dari peningkatan mobilitas

-

tongkat saat berjalan dan cegah

dalam aktivitas fisik

-

Bantu klien untuk menggunakan

Latih pasien dalam pemenuhan

kemampuan

kemandirian pasine
-

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

Memperagakan

Mengetahui
Memnuhi

kebutuhan

untuk

meningkatkan perawatan

kemampuan

penggunaan alat Bantu untuk -

Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi (walker)

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

Mengurangi cedera

Mencegah

ADLs ps.
-

Berikan alat bantu jika klien

memerlukan.

cedera

semakin

parah dan memudahkan pasien

untuk mobilisasi

Ajarkan pasien bagaimana merubah

Memudahkan

pasien

posisi dan berikan bantuan jika

mobilisasi dengan baik tanpa

diperlukan

mengurangi cedera

I (Implementasi)
Tanggl dan
23

Impelemntasi

Jam
Oktober

Tangan

2015

Mempersilahkan pasien masuk keruang anamnesa

09.20

Menganamnesa pasien

09.22

Look:
-

Gips terlihat kotor

Tangan pasien terpasang gips selama 1 bulan

Tidak ada eritema

Wajah pasien menyeringai ketika kaki digerakkan

Feel:
-

Tidak tedapat pitting oedema

Terdapat tenderness

Move:
-

Rom terbatas, fleksi dan ekstensi tidak maksimal

S

Membuka gips pasien

09.25

Tanda

Langkah:
-

Mencuci tangan

Menjelaskan prosedur pelepasan gips

Letakkan pengalas untuk memotong supaya tidak

terkena kulit

Menghidupkan pemotong listrik sesuai

gambar/garis yang telah dibuat

Mengistirahatkan tungkai yang bergips

Menyiapkan pisau listrik tersebut . Tekan bilah

tajam dengan hati hati dan mantap pada gips
agar pisau memotong gips . Gips dipotong
berurutan dengan tekanan memutar dan
pergerakan sejajar sepanjang garis yang akan
dipotong. Pertahankan garis bilah pemotong
sepanjang ekstremitas dengan arah lurus ( satu
arah )

Tarik gips dengan tangan. Potong cepat bahan

gips dan balutan gulungan dengan gunting, jaga
gunting tetap terbuka sejajar dengan kulit. Tarik
ekstremitas secara hati-hati ke belakang. Pegang
agar tetap dapat dipertahankan sesuai posisi
seperti pada saat digips .

Membersihkan kulit dengan Tissue Towel sampai

bersih.

09.35

Rapikan alat

Cuci tangan

Memberi dukungan untuk terus pemenuhan

nutrisi TKTP 6 putih telur dan 6 jeruk setiap hari

HE kompres hangat pada daerah nyeri

Memberi dukungan ROM aktif pada pasien dan

keluarga

Memberi dukungan untuk tetap semnangat dan

mandiri melakukan aktivitas sehari-hari

09.50
Evaluasi

Menganjurkan untuk rongen post pelepasan gips

Mengantarkan pasien keluar runagan

S
Pasien mengatakan,saya senang sudah dibuka akhirnya gips saya
O
-

Pasien tampak bahagia sudah dibersihkan lukanya

Pasien mampu menjelaskan makanan yang harus dimakan setiap hari

Pasien mampu menjawab pertanyaan pentingnya ROM aktif dirumah san

setiap hari

Pasien sesekali masih tampak menyeringat ketika karpalnya di fleksikan

Gips sudah dibuka

Rom terbatas, fleksi dan ekstensi terbatas.

S

A
1.

Nyeri akut teratasi sebagian

2.

Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P
Lanjutkan intervensi:
-

Anjurkan pasien untuk terus melakukan HE nutrisi dirumah

Ajurkan pasien untuk terus melakukan aktivitas secara mandiri

Anjurkan pasien untuk tetap melatih ROM di rumah