Referat III

GEJALA-GEJALA WANITA PERIMENOPAUSE

Penyaji
Dr. Yandi Zulkarnaen

Pembimbing
Dr. Mgs. H. Usman Said, SpOG-KFER
Pemandu
Dr. SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSMH/FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG

Dipresentaskan hari Senin; 3 Nopember 2003 Pkl 12.30 wib

DAFTAR ISI
Halaman

I.

PENDAHULUAN.. 1

II.

DEFINISI 2

III. FISIOLOGI 3
IV. GEJALA-GEJALA PERIMENOPAUSE 4
A. Perubahan pola haid.. 5
B. Ketidakstabilan vasomotor 6
C. Gangguan tidur.. 7
D. Gangguan seksual. 8
E. Sindroma urogenital.. 9
F. Gangguan psikologi/kognitif. 10
G. Gangguan somatik. 11
H. Fertilitas 12
I. Osteoporosis

13

J. Kelainan kardiovaskular 14
V.

EVALUASI PERIMENOPAUSE. 15

VI. DIAGNOSA..

16

VII. PENGOBATAN 17
VIII. KESIMPULAN DAN SARAN

18

IX. RUJUKAN

19

I. PENDAHULUAN
Sudah merupakan hukum alam bahwa setiap makhluk di dunia ini mengalami
proses penuaan. Pada manusia proses penuaan itu sebenarnya terjadi sejak
manusia dilahirkan dan berlangsung terus sampai mati. Berbeda dengan
kaum pria, proses penuaan pada wanita berlangsung lebih dramatis,
terutama karena adanya proses reproduksi dalam kehidupannya.
Setelah kurang lebih 30 tahun lamanya indung telur berfungsi
menghasilkan

telur

dan

hormon-hormonnya

terutama

estrogen

dan

progesteron, maka pada usia sekitar 40-49 tahun fungsinya akan menurun.
Berkurangnya fungsi indung telur tersebut berlangsung secara berangsurangsur antara 4-5 tahun. Pada masa ini, indung telur tidak peka lagi terhadap
rangsangan dari otak, sehingga telur tidak dapat berkembang lagi hingga
matang. Dengan demikian jarang terjadi ovulasi (pengeluaran telur) dan
akhirnya berhenti. Indung telur sendiri mengecil dan beratnya berkurang.
Produksi hormon wanita (estrogen) makin lama makin berkurang sehingga
haidpun menjadi tidak teratur dan akhirnya berhenti.
Setelah usia 40 tahun seorang wanita memasuki fase klimakterium,
yang berasal dari kata climacter yang berarti tahun-tahun peralihan.
Klimakterium atau usia mapan, berlangsung dari saat premenopause (kirakira umur 40 tahun) yaitu pada masa dimana ovarium berangsur-angsur
menurun fungsinya dan berakhir sekitar usia 55 tahun. Pada usia sekitar 49
tahun terjadi menopause (mati haid).1
Menopause merupakan salah satu fase dari kehidupan normal seorang
wanita. Pada masa menopause kapasitas reproduksi seorang wanita berhenti.
Ovarium tidak lagi berfungsi, produksi hormon steroid dan peptida
berangsur-angsur hilang dan terjadi sejumlah perubahan fisiologik. Sebagian
disebabkan oleh berhentinya fungsi ovarium dan sebagian lagi disebabkan
oleh proses penuaan. Banyak wanita yang mengalami gejala dan keluhan
akibat perubahan tersebut di atas. Gejala dan keluhan tersebut biasanya
berangsur-angsur menghilang. Walaupun tidak menyebabkan kematian,

namun menimbulkan rasa tidak nyaman dan kadang-kadang menyebabkan

gangguan dalam pekerjaan sehari-hari.2,3,4
Perubahan lain yang terjadi pada wanita menopause adalah perubahan
yang terjadi pada sistem skeletal (tulang) dan kardiovaskular berupa
osteoporesis dan penyakit jantung dan pembuluh darah. Keadaan ini
merupakan salah satu hal yang harus ditanggulangi dalam program asuhan
kesehatan wanita.2,5
II. DEFINISI
Premenopause

: masa antara usia 40 tahun dan dimulainya siklus haid

yang tidak teratur.

Perimenopause
(klimakterium)

Masa

perubahan

antara

premenopause

dan

menopause, ditandai dengan siklus haid yang tidak

teratur

dan

disertai

pula

dengan

perubahan-

perubahan fisiologik, termasuk juga masa 12 bulan

setelah menopause.
Menopause

: Haid terakhir yang masih dikendalikan oleh fungsi

hormon ovarium.

Pasca menopause : Amenorea 12 bulan (12 bulan setelah menopause)

ditandai dengan kadar LH dan FSH yang tinggi serta
kadar estrogen dan progesteron yang rendah.
Menopause
Iatrogenik

: Pengangkatan

kedua

ovarium

atau

kerusakan

ovarium akibat radiasi atau penggunaan obat

sitostatik atau penyebab lain.
Menopause
Prekok

: Menopause sebelum usia 40 tahun.

Sindrom
Klimakterik

: Keluhan-keluhan

spesifik

yang

timbul

akibat

kekurangan estrogen yang dapat dimulai pada masa

perimenopause dan berlanjut sampai beberapa tahun

paska menopause.
III. FISIOLOGI
Dengan adanya perimenopause dan mengerti gejala-gejala yang menyertai
periode ini, kualitas hidup wanita perimenopause dapat diperbaiki dengan
baik. Meskipun perimenopause mempunyai pengaruh medis, perimenopause
sendiri belum dapat dikenali secara keseluruhan. Sebagian besar wanita
hanya mengetahui tentang menopause saja. Ketika wanita mengeluh adanya
gejala-gejala pada usia 40 tahunan dengan haid yang masih teratur, mereka
sering salah menginterpretasikan gejala-gejala tersebut.
Perubahan pada kondisi ini dimulai dengan meningkatnya populasi
wanita usia 40-45 tahun. Sekitar 16 juta wanita di AS berumur antara 40-54
tahun dan dengan perubahan waktu jumlah ini akan mencapai 19 juta orang.
Diagnosa dan tersedianya penanganan yang sesuai untuk gejala-gejala
perimenopause tidak hanya memperbaiki kualitas hidup pasien selama
beberapa tahun sebelum haidnya berhenti, tapi juga mereka akan kelihatan
menjadi lebih aktif dan akan setuju dengan terapi sulih hormon selama masa
menopause.
Tidak seperti menopause yang secara tepat didefinisikan sebagai 12
bulan sesudah haid berakhir, waktu untuk perimenopause masih belum jelas.
Sama halnya dengan terjadinya peningkatan absolut dari FSH dan penurunan
dramatis dari estradiol didefinisikan sebagai menopause, sedangkan
perimenopause ditandai dengan fluktuasi dari hormon yang didefinisikan
sebagai irregularly irregular.
Menurut WHO: definisi perimenopause adalah 2-8 tahun sebelum
menopause dan 1 tahun setelah berakhirnya haid. Definisi kerja yang lebih
baik seperti yang dikatakan Dr. Bachman dkk pada suatu seminar
perimenopause, yaitu suatu fase sebelum menopause yang umumnya terjadi
antara umur 40-50 tahun, dimana terjadi transisi dari siklus haid yang teratur
menjadi suatu bentuk siklus yang tidak teratur dan periode amenore yang
berhubungan dengan perubahan hormonal.

Perimenopause merupakan hal yang terjadi individual. Tidak ada 2

orang wanita yang mempunyai pengalaman atau waktu perimenopause yang
sama. Tidak banyak penelitian yang dilakukan untuk mengetahui variasi dari
lamanya perimenopause, tetapi baik McKinlay maupun Trealor menyatakan
lamanya 4 tahun dengan durasi berkisar 2-8 tahun. Secara klinik durasinya
bisa saja 10 tahun.
Perubahan dari masa ovarium sepanjang kehidupan secara keseluruhan
dipengaruhi oleh umur dan perubahan-perubahan ini telah diperlihatkan
secara jelas dalam suatu penelitian oleh Tevilla, dimana telah diautopsi 706
pasang ovarium. Tervilla menunjukkan bahwa berat ovarium meningkat
secara perlahan dalam awal perkembangannya, kemudian menurun secara
tajam sesudah umur 35 tahun. Penurunan masa ovarium ini menjadi lebih
cepat setelah umur 45 tahun.
Pengurangan folikel primer dari ovarium terjadi secara terus-menerus
mulai dari kehidupan fetus sampai periode menopause. Pemeriksaan histologi
dari ovarium wanita perimenopause menunjukkan sejumlah pengurangan dari
folikel primer, jarang pada folikel skunder atau folikel Graff maupun korpus
luteum

(gambar

2).

Penelitian

siklus

haid

selama

perimenopause

menunjukkan bahwa interval intermenstruasi kurang berarti sebelum onset

dari siklus haid dengan jelas berhubunngan dengan stadium lanjut dari
perimenopause. Dilaporkan terjadi pengurangan 3 hari dalam interval
intermenstruasi seorang wanita. Percepatan folikulogenesis merupakan
penyebab dari proses ini. Dibandingkan dengan wanita muda, level FSH
meningkat pada wanita perimenopause. Ini dapat diartikan sebagai
kompensasi akibat menurunnya folikel ovarium atau sebagai akibat
menurunnya sekresi dari inhibin.
Pengukuran FSH dan estradiol yang sangat bervariasi selama periode
ini dan nilai kliniknya yang terbatas, tidak begitu penting untuk proses
diagnostik. Kadar LH yang bervariasi dan kurang bernilai dalam
mendiagnosis perimenopause.

Kadar

FSH

dapat

berguna

dalam

menilai

fertilitias

wanita

perimenopause yang ingin hamil. Kadar FSH diukur pada hari ke-3 dari
siklus haid yang dapat memperkirakan fungsi dari ovarium dan cadangan
folikel. Jika kadar FSH <20 mIU/ml, kehamilan masih mungkin terjadi; jika
kadarnya antara 20-30 mIU/ml kecil kemungkinan terjadi kehamilan dan
kadar FSH 30 mIU/ml menunjukkan ovarium mengalami menopause dan
tidak mungkin terjadi hamil.
(JAMA) Klimakterik merupakan terminologi umum untuk masa transisi
dari usia reproduktif ke masa paskareproduktif dalam kehidupan seorang
wanita. Menurut WHO definisi natural menopause sebagai berhentinya haid
secara permanen sesudah 12 bulan amenorea tanpa penyebab fisiologi atau
patologi lain. Berhentinya haid sebagai akibat dari berkurangnya cadangan
folikel ovarium dan menurunnya fungsi dari ovarium itu sendiri yang
mengakibatkan produksi estrogen dan stimulasi lapisan endometrium
berkurang. Dari analisis data secara longitudinal menyatakan bahwa
kemungkinan untuk haid spontan pada semua wanita yang telah mengalami
amenorea selama 12 bulan kurang dari 2%.
(JAMA) Selama perimenopause ovulasi terjadi secara tidak teratur
karena fluktuasi hormon yang dipengaruhi aksis hipotalamus-pituitariovarium. Sebagai contoh, pada wanita yang mengalami perimenopause
dengan cepat, kadar inhibin B menurun sehingga kadar FSH meningkat tanpa
perubahan berarti pada kadar inhibin A atau estradiol. Kadar FSH dapat naik
selama beberapa siklus tetapi kembali pada kadar premenopause pada siklus
berikutnya. Sama halnya juga konsentrasi estradiol juga dapat menurun atau
kadang meningkat selama perimenopause. Bervariasinya nilai hormonal ini
menyulitkan interpretasi terhadap hasil dari satu uji laboratorium.
III. GEJALA-GEJALA PERIMENOPAUSE
Bentuk dari gejala-gejala merupakan dasar diagnosis perimenopause. Gejalagejala yang ada sangat bervariasi diantara wanita-wanita. Oleh karena itu
diperlukan pendekatan secara individual dalam penilaian dan pengobatan.

Tabel 1 merupakan ringkasan dari gejala-gejala wanita perimenopause. Tabel

1. Gambaran ringkas dari gejala-gejala perimenopause.
A. Perubahan pola haid
a. Siklus menjadi pendek (2-7 hari) :
- Siklus memanjang
- Haid tak teratur
b. Perubahan bentuk perdarahan
- Mula-mula banyak (akibat siklus anovulatoar) kemudian menjadi
sedikit
- Spotting
- Perdarahan yang banyak, lama atau perdarahan intermenstrual
B. Ketidakstabilan vasomotor
-

Hot flushes

Keringat malam

Gangguan tidur

C. Gangguan psikologis/kognitive
-

Depresi

Irritabilitas

Perubahan mood

Kurang konsentrasi, pelupa.

D. Gangguan seksual
-

Kejadian gangguan seksual pada wanita perimenopause bervariasi

dan meningkat dengan bertambahnya umur.

Gejala-gejala berupa; berkurangnya lubrikasi vagina, menurunnya

libido, dispareuni dan vaginismus.

E. Gejala-gejala somatik
-

Sakit kepala

Pembesaran mammae dan nyeri

Palpitasi

Pusing

A.

Perubahan pola haid

Gejala yang paling umum pada wanita perimenopause adalah perubahan
dari pola haid. Lebih dari 90% wanita perimenopause akan mengalami
perubahan dalam siklus haid. Siklus yang memendek antara 2-7 hari
sangatlah khas. Sebagai contoh, wanita dengan siklus haid yang teratur
antara 25-35 hari selama usia 20-30 tahun akan mengalami siklus haid lebih
sering terutama disebabkan oleh memendeknya fase folikel. Siklus haid
yang sebelumnya menetap tiap 28 hari akan menjadi siklus 25 atau 26 hari
dan pada waktu terjadi perimenopause kejadian oligomenore meningkat.
Perdarahan yang tidak teratur dapat terjadi karena tidak adekuatnya
fase luteal atau sesudah puncak estradiol yang tidak diikuti ovulasi dan
pembentukan korpus luteum. Pemanjangan siklus mungkin juga terjadi
seperti halnya haid yang tidak teratur.
Banyak juga wanita yang mengalami perubahan dalam banyaknya
perdarahan. Perdarahan biasanya lebih banyak pada awal perimenopause
yang disebabkan oleh siklus anovulasi. Kemudian menjadi lebih sedikit.
Beberapa wanita dilaporkan mengalami spotting 1 atau 2 hari segera
sebelum haid. Kombinasi dari spotting, siklus haid yang pendek dan
perdarahan yang banyak memberikan kesan secara subjektif wanita tersebut
selalu berdarah.
Meskipun perdarahan tidak teratur sangat umum dan dianggap
normal selama perimenopause, berat dan lamanya perdarahan atau
perdarahan diantara siklus haid bukanlah hal yang normal. Adanya
perdarahan mengharuskan klinikus untuk melakukan pemeriksaan lebih
lanjut, sepeti biopsi endometrium untuk menegakkan diagnosis, terutama
untuk penderita dengan faktor risiko yang lain untuk terjadinya karsinoma
endometrium seperti oligoovulatoar, obesitas atau riwayat infertilitas.
Untuk kasus-kasus yang dicurigai, sebelum melakukan biopsi, mungkin
berharga bila ditanyakan pada penderita riwayat perdarahan secara lengkap
untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat mengenai pola perdarahan.

Tanda awal dari perimenopause adalah perubahan pada pola

perdarahan haid. Keadaan ini diakibatkan defisiensi atau berfluktuasinya
estrogen dan progesteron. Didapatkan sekitar 33% dari seluruh konsultasi
ginekologi berhubungan dengan perdarahan abnormal, dan meningkat
menjadi 69% pada wanita perimenopause dan postmenopause. Penelitian
klinik pada wanita perimenopause menunjukkan bahwa lebih kurang 90%
wanita selama perimenopause mengalami ketidakteraturan haid; hanya 1012% dari wanita premenopause yang mengalami amenore mandadak.
Insiden kelainan organik pada uterus mencapai puncaknya pada saat
perimenopause. Oleh karena siklus haid pada periode ini kemungkinan
anovulatoar, risiko untuk terjadinya hiperplasi endometrium akibat
unopposed estrogen menjadi lebih tinggi.
B.

Ketidakstabilan vasomotor
Gangguan vasomotor merupakan gejala kedua pada wanita perimenopause.
Lebih kurang 85% dari wanita perimenopause mengalami hot flushes,
keringat malam dan gangguan tidur yang merupakan gejala dari
ketidakstabilan vasomotor. Intensitas, lamanya serta frekuensi dari gejala
tersebut sangat bervariasi. Kadang kala seorang wanita mengalami 40 kali
hot flushes setiap hari dan badan basah kuyub oleh keringat malam,
beberapa yang lain mengalami 1-2 kali perhari dan merasa sangat susah dan
terganggu.
Hot flushes selama perimenopause, temperatur jari-jari mengalami
peningkatan kira-kira 3,1 0,30C dan peningkatan ini menetap untuk
selama lebih kurang 44 menit. Mekanisme terjadinya hot flushes ini belum
diketahui secara lengkap. Meskipun terjadi perubahan dalam termoregulasi,
imunoreaktif neurotensin, katekolamin dan LH semuanya ditemukan
selama hot flushes, penurunan estradiol merupakan faktor yang lebih
dipercaya.
(JAMA) Hot flashes merupakan sensasi mendadak terhadap rasa
panas, berkeringat dan kemerahan yang lebih sering terjadi pada muka,

leher dan dada. Chill, clammines dan ansietas juga sering menyertai hot
flashes. Lamanya hot flashes umumnya 1-5 menit dan hanya 6% yang
mengalami >6 menit. Gejala ini lebih banyak dialami oleh wanita di
Amerika Utara, Eropa dan Australia sekitar 50-85% dan terjadi secara
periodik selama 1-5 tahun. Hanya 10-20% wanita Indonesia dan 10-25%
wanita China yang mengalami hot flashes.
C.

Gangguan tidur
Beratnya gangguan tidur bervariasi dan sering dikeluhkan oleh wanita pada
masa perimenopause. Gangguan tidur bervariasi secara luas dan dapat
menjadi kronik atau sementara. Beberapa pola umum gangguan tidur
diantaranya :
-

Susah untuk jatuh tidur

Terbangun tengah malam dan sukar untuk kembali tidur

Bangun pagi lebih awal dan tidak mampu untuk tidur kembali.
Kesulitan tidur dapat mempengaruhi kualitas hidup secara serius,

mengakibatkan

kelelahan,

insomnia,

depresi,

iritabilitas

dan

ketidakmampuan untuk berkonsentrasi. Harus dapat dibedakan apakah

gangguan tidur tersebut skunder akibat hot flushes malam hari,
berhubungan dengan depresi atau timbul karena faktor lain, seperti:
-

Gangguan hipotalamus; hampir selalu menyebabkan tidur yang

terlambat.

Kebiasaan sehari-hari seperti tidur sebentar atau jadwal tidur yang tidak
teratur, sehingga menyebabkan gangguan tidur tengah malam.

Stimulan seperti kafein, alkohol, nikotin dan beberapa obat; hal lain
yang dapat mengakibatkan gangguan tidur seperti sakit, ansietas dan
gangguan emosional.

Gangguan fisik seperti nyeri artritis, mengakibatkan kesulitan memulai

atau mempertahankan tidur.

Nokturia yang mengakibatkan sering terbangun.

Gangguan tidur yang sangat umum pada perimenopause adalah

memanjangnya keterlambatan tidur (saat mulai berbaring sampai benarbenar jatuh tertidur). Normalnya periode ini tidak lebih dari 10 menit.
D.

Gangguan seksual
(Obstet Gynecol) Selama masa transisi ke menopause, dimana kadar
estrogen menurun, frekuensi gangguan seksual dilaporkan meningkat.
Kejadian gangguan ini cenderung meningkat sesuai dengan bertambahnya
umur.
Gejala-gejala dari gangguan seksual ini antara lain : berkurangnya
lubrikasi vagina, menurunnya libido, dispareuni dan vaginismus. Perubahan
ini harus dijelaskan karena banyak dari para wanita tidak mengetahui
adanya pengaruh hormonal. Mereka harus diyakinkan dan belajar bahwa
perubahan-perubahan tersebut merupakan bagian normal pada masa transisi
perimenopause.
1. Kekeringan vagina (vaginal dryness)
Vaginal dryness kadang-kadang dialami akibat berkurangnya produksi
estrogen selama perimenopause. Keadaan ini dapat menyebabkan atropi
urogenital dan perubahan dalam kuantitas dan komposisi sekresi
vagina.

Perkiraan

prevalensi

vaginal

dryness

diantara

wanita

perimenopause lanjut antara 18-21%.

2. Keinginan seksual yang berubah
Dennerstein dkk melaporkan dalam penelitian di Australia, meskipun
sebagian besar wanita tidak menunjukkan perubahan dalam sexual
interest selama menopause, sebanyak 31% mengalami penurunan
seksual dan 7% sexual interest-nya meningkat. Hanya 6% dari wanita
yang mengalami penurunan seksual tersebut mengatakan menopause
sebagai alasan. Penurunan ini mungkin disebabkan oleh faktor fisiologi
yang membuat hubungan seks menjadi sulit (seperti vaginal dryness,
hot flashes, inkontinensia urine) atau oleh faktor sosial dan lingkungan.
E.

Sindroma urogenital

Secara embrional uretra dan vagina sama-sama berasal dari sinus urogenital
dan duktus Muller. Selain itu pula, di uretra dan vagina banyak dijumpai
reseptor estrogen, sehingga kedua organ tersebut mudah mengalami
gangguan begitu kadar estrogen serum mulai berkurang. Gangguan
gangguan tersebut dapat berupa berkurangnya aliran darah, turgor dan
jaringan kolagen. Kekurangan estrogen juga dapat menyebabkan mitosis sel
dan pemasukan asam amino ke dalam sel berkurang.
Pada vulva terjadi atropi sel, epitel vulva menipis. Dijumpai fluor dan
perdarahan subepitelial (kolpitis senilis), vagina menjadi kering, mudah
terjadi iritasi dan infeksi.
Pada uretra sel-selnya juga mengalami atropi. Pada uretra tampak otot
yang menonjol keluar seperti prolaps yang kadang-kadang disalahartikan
sebagai prolaps uretra. Stenosis uretra sering juga ditemukan. Stenosis
uretra, atropi sel-sel epitel kandung kemih dapat menimbulkan keluhan
Reizblase (iritabel vesika) atau sindroma uretra berupa polakisuria,
disuria bahkan dapat timbul gangguan berkemih.
Di negara-negara barat pengaruh inkontinensia urine pada wanita usia
pertengahan antara 26-55%. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan
mukosa uretra dan trigonum menjadi atropi sehingga kontrol berkemih
menjadi lemah.
F.

Gangguan Psikologi/kognitif
Gejala-gejala psikologi dan kognitif seperti depresi, iritabilitas, perubahan
mood, kurangnya konsentrasi dan pelupa juga ditemukan pada banyak
wanita perimenopause. Banyak wanita menggambarkan gangguan ini
sebagai perimenopause berat. Seperti diketahui bahwa kejadian depresi
kira-kira 2 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Risiko depresi
mayor adalah 7-12% untuk pria dan 20-25% untuk wanita. Usia rata-rata
terjadinya depresi adalah 40 tahunan.
Data laboratorium menyatakan bahwa hormon ovarium sangat
berkhasiat, dimana sinyal kimiawi perifer secara umum mempengaruhi

aktivitas neuronal. Perubahan level estrogen dan progesteron menunjukkan

sejumlah pengaruh neurotransmiter SSP seperti dopamin, norepinefrin,
asetilkolin dan serotonin yang kesemuanya diketahui sebagai modulator
untuk mood, tidur, tingkah laku dan kesadaran.
Selama perimenopause, fluktuasi hormon terutama fluktuasi
estrogen dapat mengubah level neurotransmiter di SSP yang dapat
mempengaruhi tidur, daya ingat dan mood. Penting sekali untuk
membedakan perubahan mood karena pengaruh hormon dengan kelainan
depresi mayor. Pada pasien tanpa riwayat depresi, terapi sulih hormon
harus dipertimbangkan.
G.

Gejala-gejala somatik
Beberapa gejala somatik yang sering terjadi selama perimenopause antara
lain; sakit kepala, pusing, palpitasi serta payudara yang membesar dan
nyeri. Dari semua keluhan-keluhan di atas, harus diyakinkan bahwa gejalagejala tersebut umum terjadi dan bersifat fisiologis.
Pengobatan yang dilakukan bersamaan dengan pendidikan dan
suportif harus dilakukan pada awal timbulnya gejala. Sekarang ini terapi
farmakologi dan nonfarmakologi sudah tersedia. Tidak ada alasan untuk
mengatakan bahwa tidak ada pengobatan bagi wanita pada masa
perimenopause, sebab mereka masih menghasilkan estrogen. Dalam banyak
kasus, meyakinkan bahwa gejala-gejala tersebut adalah hal yang nyata dan
tidak mengancam kehidupan mungkin sudah cukup. Tetapi, jika dianggap
penting, pengobatan tidak harus ditunda.

H.

Fertilitas
Gambaran hormonal pada wanita perimenopause bervariasi dengan luasnya
secara individual dan waktu. Pilihan terapi hormonal pada perimenopause
tergantung pada keadaan hormonal pasien. Banyak penelitian mengatakan
perlunya terapi kombinasi dengan estrogen dan progestogen pada
perimenopause.

Wanita pada masa ini akan mengalami periode iregular dan interval
amenorea, tetapi ovarium mereka tetap menghasilkan estrogen. Sensitivitas
hipotalamus menurun terhadap umpan balik negatif estrogen ovarium
karena penurunan yang progresif sejumlah folikel dan menurunnya sekresi
inhibin yang merupakan kontrol selektif untuk FSH.
Masa ini juga ditandai oleh hormonal oscillation sehingga seorang
wanita mempunyai gejala-gejala menopause dalam 1 bulan dan bulan
berikutnya dengan siklus berovulasi dan menjadi risiko untuk terjadinya
kehamilan yang tidak diinginkan. Limapuluh persen wanita berumur 40-an
masih berpotensi untuk subur dan kehamilan pada kelompok umur ini
disertai dengan mortalitas ibu yang meningkat, abortus spontan, kelainan
fetus dan mortalitas perinatal. Risiko kehamilan kira-kira 10% pada umur
40-44 tahun, 2-3% untuk umur 45-49 tahun dan risiko tidak menjadi nol
untuk wanita lebih dari 50 tahun.
I.

Osteoporosis (Panduan menopause)

Kekurangan hormon estrogen akan dapat menyebabkan hilangnya masa
tulang. Akibatnya dapat terjadi osteoporosis yang akhirnya akan membuat
tulang mudah patah. Osteoporosis adalah penyakit rapuh tulang usia 50
tahun/lebih yang ditandai dengan berkurangnya densitas tulang.
Pada wanita proses penyusutan tulang lebih besar dibandingkan pria,
karena tulang wanita sangat dipengaruhi oleh estrogen. Penyusutan terjadi
sekitar 3% pertahun dan akan berlangsung terus hingga 5-10 tahun pasca
menopause. Sepanjang hidup seorang wanita, total jarinngan tulang yang
menyusut sekitar 40-50%, sedangkan pada laki-laki hanya 20-30%.
Selain digunakan sebagai pengobatan, estrogen juga dapat digunakan
sebagai pencegahan osteoporosis. Bagaimanapun pencegahan adalah lebih
baik daripada pengobatan, karena biaya pengobatan untuk osteoporosis
cukup besar. Di Amerika Serikat biaya perawatan patah tulang akibat
osteoporosis pertahun mencapai 20-30 triliyun rupiah.

Untuk dapat mencegah terjadinya osteoporosis, maka estrogen

diberikan begitu seorang wanita memasuki usia menopause dan terus
berlanjut sampai 5-10 tahun pasca menopause.
J.

Kelainan kardiovaskular (Warren & Kulak)

Kelainan kardiovaskular menjadi penyebab utama kematian dan kesakitan
pada wanita menopause. Penyebab lain berturut-turut adalah patah tulang,
kanker payudara dan kanker endometrium.
Pada tahun 2000, 38% wanita di Amerika Serikat berumur 45 tahun
atau lebih, pada tahun 2015 proporsi ini akan meningkat menjadi 45%. Satu
dari sembilan wanita berumur 45-64 tahun menderita berbagai macam
penyakit kardiovaskular dan setelah 65 tahun rasionya meningkat menjadi 1
banding 3. Kira-kira 40% penyakit koroner pada wanita berakibat fatal dan
67% dari semua kematian mendadak yang terjadi pada wanita tersebut
tanpa riwayat penyakit jantung koroner. Mereka kehilangan daya tahan
terhadap penyakit jantung koroner akibat berkembangnya menopause, dan
meningkatnya insiden penyakit ini bukan karena perubahan gaya hidup atau
faktor risiko tetapi karena perubahan lipoprotein yang terjadi pada
menopause.
Pada wanita menopause HDL kolesterol adalah satu indikator untuk
terjadinya penyakit jantung koroner, dimana untuk setiap peningkatan 10
mg/dL risiko akan menurun sampai 50%. Trigeliserida juga merupakan
faktor risiko penting untuk penyakit jantung koroner, dimana terjadi
peningkatan penyakit jantung jika kadar trigeliserida meningkat dan kadar
HDL yang rendah.
Banyak bukti yang mengatakan bahwa pengaruh kardioprotektif dari
terapi pengganti estrogen adalah pada kadar lipid serum. Wanita
postmenopause yang mempunyai kadar HDL kolesterol kurang dari 46
mg/dL mempunyai risiko 6 kali lipat untuk terjadi penyakit jantung koroner
dibandingkan dengan wanita dengan kadar HDL kolesterol lebih dari 67
mg/dL.

III. EVALUASI PERIMENOPAUSE

(JAMA) Penilaian dapat dibagi dalam 5 kategori dasar :
A. Penilaian sendiri.
Harus ditanyakan kapan seorang wanita pertama kali merasakan adanya
gejala-gejala menopause. Hal ini harus berdasarkan persepsi mereka
dengan adanya kekhawatiran akibat perubahan pada tubuh mereka.
Dalam suatu penelitian cross-sectional, Garamszegi dkk melaporkan
bahwa menopause lebih berhubungan dengan gejala-gejala dibandingkan
dengan perubahan siklus haid.
B. Gejala-gejala
Gejala klimakterik terutama merupakan keluhan vasomotor seperti hot
flashes dan keringat malam. Gejala lain adalah akibat berfluktuasinya
kadar hormon estrogen dan progesteron seperti vaginal dryness,
keinginan seksual yang berubah, inkontinensia urine, depresi, ketegangan
syaraf dan iritabilitas serta gangguan tidur.
C. Riwayat medis dan riwayat keluarga
1. Usia menopause orang tua.
Faktor genetik tampaknya menjadi faktor predisposisi bagi wanita
untuk mengalami menopause lebih cepat. Torgerson dkk melaporkan
terjadinya premature menopause dan early menopause karena usia
menopause ibu yang lebih muda dibandingkan usia menopause ibu
yang normal. Penelitian case-control oleh Cramer dkk di Boston
menemukan bahwa wanita dengan riwayat keluarga (seperti ibu,
kakak, bibi, nenek) yang mengalami menopause sebelum usia 46
tahun berisiko tinggi untuk terjadi menopause yang lebih cepat (early
menopause).
2. Merokok.
Telah dibuktikan bahwa merokok menyebabkan menopause terjadi 12 tahun lebih cepat dibandingkan tidak merokok. Beberapa penelitian
mendukung bahwa assertion dan quitting merokok secara signifikan
memperlambat menopause. Bukti lain mengatakan bahwa usia rata-

rata menopause secara statistik tidak berbeda antara yang tidak pernah
merokok dengan eks-perokok. Sebagian besar penelitian terhadap
rokok dan menopause mengatakan adanya hubungan dosis-respon
antara jumlah rokok yang dihisap dan usia menopause.
3. Status histerektomi
Sering diasumsikan bahwa wanita yang menjalani histerektomi
dengan conservation pada ovarium tidak akan mengalami gejala
menopause lebih cepat atau lebih berat akibat histerektomi tersebut.
Nonetheless, bukti-bukti menunjukkan bahwa wanita dengan
conservation ovarium pada histerektomi mengeluh adanya gangguan
vasomotor yang lebih banyak, vaginal dryness dan keluhan-keluhan
lain dibandingkan dengan wanita yang tidak menjalani histerektomi.
Pada negara-negara maju, histerektomi merupakan operasi yang
sering dilakukan pada wanita dewasa; sepertiga wanita Amerika
menjalani histerektomi pada usia 65 tahun.
D. Tanda-tanda Fisik.
1. Indeks maturasi
Penilaian terhadap defisiensi estrogen vagina adalah evaluasi terhadap
indeks pematangan epitel vagina. Prosedur ini dilakukan dengan cara
pengambilan sel pada batas atas dan sepertiga tengah dinding
samping vagina menggunakan sikat. Dibuat slide dan dilakukan
pengecatan dengan tehnik Papanicolaou kemudian persentase dari sel
parabasal, intermediat dan superfisialis dihitung. Meskipun indeks
maturasi berubah secara bermakna setelah terapi pengganti estrogen,
diagnosis tidak dapat membandingkan indeks maturasi dengan
karakteristik siklus haid.
2. pH vagina
Beberapa peneliti mengatakan bahwa peningkatan pH vagina (6,07,5) dimana tidak ditemukan bakteri patogen menjadi alasan adanya
penurunan kadar estradiol serum. Uji ini dilakukan secara langsung
dengan kertas pH pada dinding lateral vagina. Perubahan pH dapat

diakibatkan oleh berubahnya komposisi dari sekresi vagina yang

menyertai atropi.
3. Ketebalan kulit
Estrogen menstimulasi pertumbuhan epidermal dan promotes
pembentukan kolagen dan asam hialuronik sehingga turgor dan
vaskularisasi kulit bertambah. Selama klimakterik, berkurangnya
kadar estrogen mengakibatkan epidermis menjadi tipis dan atropi.
E. Uji laboratorium
1. Pengukuran FSH
Pengukuran kadar plasma FSH telah dilakukan untuk mencoba
mengidentifikasi wanita perimenopause dan postmenopause. Kadar
FSH yang tinggi menunjukkan telah terjadi menopause yang terjadi
pada ovarium. Ketika ovarium menjadi kurang responsif terhadap
stimulasi FSH dari kelenjar pituitari (produksi estrogen sedikit),
kelenjar pituitari meningkatkan produksi FSH untuk mencoba
merangsang

ovarium

menghasilkan

estrogen

lebih

banyak.

Bagaimanapun, banyak klinikus dan peneliti meragukan nilai klinik

dari pengukuran FSH pada wanita perimenopause dimana kadar FSH
berfluktuasi considerably setiap bulan yang tergantung pada adanya
ovulasi.
2. Estradiol
Penelitian longitudinal akhir-akhir ini melaporkan bahwa wanita
dengan early perimenopause (perubahan dalam frekuensi siklus)
kadar estradiol premenopause terjaga sedangkan pada perimenopause
lanjut (tidak haid dalam 3-11 bulan sebelumnya) dan wanita
postmenopause

terjadi penurunan secara bermakna dari kadar

estradiol. Estradiol dapat diukur dari plasma, urine dan saliva. Seperti
halnya FSH, kadar estradiol mempunyai variasi yang tinggi selama
perimenopause.
3. Inhibin

Inhibin A dan inhibin B disekresikan oleh ovarium dan seperti

estradiol, exert umpan balik negatif terhadap kelenjar pituitari,
menurunkan sekresi FSH dan LH. Kurangnya inhibin menyebabkan
peningkatan FSH yang terjadi pada ovarium senescence. Kadar
inhibin B menurun pada perimenopause sedangkan inhibin A tidak
mengalami perubahan. Inhibin A akan menurun pada saat sekitar haid
akan berhenti. Kadar inhibin biasanya diukur dari plasma. Ovarium
menghasilkan inhibin B lebih sedikit karena hanya sedikit folikel
yang menjadi matang dan sejumlah folikel berkurang karena umur.
IV. DIAGNOSA

Usia penderita 40-65 tahun

Tidak haid lebih dari 6 bulan

Keluhan klimakterik (+)

FSH >20 IU/mL

Estradiol <50pg/mL

Sitologi vagina

Densitometer

USG transdermal

V. PENGOBATAN
Periode menopause telah dikenal sebagai masa dimana terdapat p[erubahan
fisiologis yang dramatis. Pada periode ini faktor-faktor risiko penting dapat
berkembang dengan percepatan penyakit seperti osteoporesis. Gejala-gejala
pada menopause seperti perdarahan uterus harus didiagnosa dan ditangani
secara tepat.
Terdapat perbaikan kualitas hidup secara berarti dengan pengobatan
terhadap gejala-gejala perimenopause. Perbaikan pengobatan tersebut
meliputi hot flashes, gangguan tidur, kelelahan dan moodiness. Gejala dapat
diobati sebelum haid berhenti; menunggu sampai haid berhenti baru
kemudian diobati tidak mempunyai dasar fisiologi. Jika penderita masih
dalam siklus, estrogen dosis rendah dengan progesteron dapat digunakan

secara sinkron. Sebagai alternatif, kontrasepsi oral dosis rendah dapat

digunakan dan kadang-kadang estrogen dosis rendah tanpa progesteron dapat
mengobati hot flashes dengan efektif pada wanita yang tampak masih
berovulasi.
Wanita dengan haid yang tak teratur harus dievaluasi adanya
hiperplasia endometrium; ketidakteraturan sering disebabkan oleh siklus
anovulasi dan dapat diobati dengan progesteron untuk mnecegah perdarahan
yang memanjang. Kontrasepsi oral juga dapat mengobati masalah ini dengan
efektif, meskipun kandungan hormon pada pil ini lebih besar dari dosis
hormon pengganti. Morbiditas utama selama perdarahan pada masa
perimenopause karena anovulasi atau adanya fibroid atau polip. Meskipun
anovulasi akan berespon terhadap pengobatan, lesi pada uterus seperti fibroid
atau polip akan menjadi parah dengan terapi hormonal.
Masalah lain yang dapat diobati dengan efektif pada periode
perimenopause adalah sakit kepala migren. Gejala ini sering dicetuskan oleh
menurunnya

dan

berfluktuasinya

kadar

estrogen

terutama

pada

perimenopause. Penggunaan estrogen dosis rendah yang ditempel dapat

membantu mencegah fluktuasi hormon pada periode ini.
Onset penyakit kronis seperti osteoporesis dimulai pada masa
menopause. Terdapat kehilangan substansi tulang sebelum menopause,
disarankaan agar pasien yang berisiko harus diobati selama perimenopause.
Sebagai tambahan, periode transisi yang panjang menjadi faktor risiko untuk
terjadinya osteoporesis. Intervensi menjadi bentuk pengobatan untuk menjaga
agar kadar estrogen normal, seperti digariskan di atas.
Wanita perimenopause juga kehilangan pengaruh kardioprotektif
penting karena menurunnya kadar estrogen. Terdapat pengaruh vasodilatasi
pada arteri koronaria begitu juga pengaruh terhadap lipid. Terapi sulih
hormon merupakan suatu intervensi untuk pasien yang menderita angina dan
palpitasi jantung.
Perimenopause telah dikenal lebih jauh sebagai bagian terpisah dalam
proses menopause. Kenyataannya, perimenopause mungkin lebih penting

dalam hal gejala-gejalanya daripada periode postmenopause awal atau

postmenopause lanjut. Kejadian fisiologis ini memberikan kesempatan pada
klinikus

untuk

melakukan

pemeriksaan

dalam

program

kesehatan

pencegahan yang akan memelihara atau memperbaiki kualitas hidup mereka.

VI. KESIMPULAN DAN SARAN
VII. RUJUKAN
1.

Affandi B. Masalah kesehatan pada menopause. Panduan menopause. Edisi pertama. Pokja
endokrinologi reproduksi. POGI/PERMI. Jakarta, Balai Penerbit FK UI 1997:

2.

Baziad A, Anton H, Rachman IA. Pengobatan dan pencegahan osteoporosis dengan terapi
hormon pengganti pada wanita menopause. Panduan menopause. Edisi pertama. Pokja
endokrinologi reproduksi. POGI/PERMI. Jakarta, Balai Penerbit FK UI 1997:

3.

Warren MP, Kulak J. Is estrogen replacement indicated in perimenopause women? Clin

Obstet Gynecol 1998;41:976-87

4.

Kaunitz AM. Oral contraceptive use in perimenopause. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:
S32-7

5.

Klein NA, Soules MR. Endocrine changes of the perimenopause. Clin Obstet Gynecol
1998;41:912-20

6.

Nochtigall LE. The symptoms of perimenopause. Clin Obstet Gynecol 1998;41:921-27

7.

Lobo RA. The perimenopause. Clin Obstet Gynecol 1998;41:895-97

8.

Bastian LA, Smith CM, Nanda K. Is this women perimenopausal? JAMA. 2003;289:895-98

9.

Hale GE, Hughes CL, Cline JM. Endometrial cancer : hormonal factors, the perimenopausal
window of risk, and isoflavones. J clin endocrinol metab. 2002;87(1):9-11

10. Symonds EM. Essential obstetrics and gynecology. 2nd ed. New York: Churcill
Livingstone,1992:214-17
11. Baziad A. Endokrinologi ginekologi. Edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius;2003:82-8
12. Sakala EP. Obstetrics and gynecology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997;287-92

13. Hurd WW. Menopause. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novaks gynecology. 12th ed.
Baltimore: Williams and Wilkins,1996;