DEFINISI

REKAM
MEDIS

Waters & Murphy:

Kompendium yang dibuat secara runtut dan logik
tentang kondisi pasien selama perawatan penyakitnya
atau kondisi selama pemeliharaan kesehatannya.
Peraturan Menteri Kesehatan:
Berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
UU Praktik Kedokteran:
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

ALASANNYA
Mutu layanan medik kepada pasien sangat
tergantung dari kemampuan tim dlm mengkomunikasikan informasi melalui dokumen.
Tujuan dokumentasi adalah agar rencana
layanan pasien tidak mengalami fragmentasi,
pengulangan, keterlambatan atau kelupaan.
Atas dasar itu setiap anggota tim dituntut
mampu mendokumentasikan secara akurat,

DOKUMENTASI
Potter & Perry:
Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis
atau dicetak dalam sebuah catatan klinik
pasien (anything written or printed within a
patients record).
UU di Indonesia:
Dokumen adalah kertas atau berkas yang
berisi tulisan yang mengandung arti tentang
keadaan, kenyataan atau perbuatan.

KESIMPULANNYA
Rekam medis merupakan dokumen sebab ia
berupa kertas atau berkas yang berisi tulisan
yang mengandung arti, yaitu tentang:
a. keadaan pasien selama dirawat;
b. perbuatan yang dilakukan dokter, perawat, bidan dan staf laboratorium; serta
c. kenyataan menyusul tindakan klinik.
Oleh sebab itu tidak salah apabila rekam medis disebut Dokumen Medis/Klinik !!!

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dalam praktek keperawatan, dokumentasi keperawatan
sangat vital & penting, sebab dapat:
1. merefleksikan mutu asuhan keperawatan yg diberikan;
2. membuktikan seberapa jauh tanggung-jawab setiap
anggota tim dalam melaksanakan layanan kesehatan;
3. menggambarkan hasil (outcome) yang diharapkan;
4. memperlihatkan asuhan keperawatan yang telah diberikan, yaitu meliputi:
a. pengkajian keperawatan (assessments);
b. tindakan keperawatan (interventions); serta
c. terapi medikal yang telah diberikan.
5. memperlihatkan respon pasien thd semua tindakan.

ISI REKAM MEDIS

Terdiri dari:
1. Komponen Indentifikasi, yaitu:
- nama lengkap;
- tempat & tanggal lahir;
- jenis kelamin;
- status perkawinan;
- pekerjaan; dan
- nomer tanda pengenal (social security number).

2. Komponen Sosial, yaitu:

- ras atau etnik;
- status dalam keluarga;
- keterangan keluarga (family information);
- hobi;
- gaya hidup;
- aktifitas sosial (community activities);
- sikap (attitude); dan
- status sosial;

3. Komponen Medikal, yaitu:

-

riwayat sakit;
pemeriksaan fisik;
pemeriksaan laboratoris;
pemeriksaan Rontgent;
laporan konsultasi;
terapi yang diberikan;
laporan kemajuan (progress reports);
perintah dokter;
informed consent;
laporan anestesi, operasi dan patologi);
dokumen/catatan keperawatan; dan
laporan lain-lain selama dirawat.

4. Komponen Finansial, yaitu:

- nama majikan atau perusahaan
tempat bekerja;
- nama perusahaan asuransi yang
diikuti;
- jenis cakupan asuransi; dan
- cara pembayaran.

MANFAAT
Dokumentasi yang efektif akan dapat
menunjang terlaksananya:
1. Kontinuitas pelayanan.
2. Efisiensi waktu.
3. Upaya minimalisasi risiko & kesalahan dalam pelayanan kesehatan.

PROBLEM
PENDOKUMENTASIAN
1. Data dicatat terlambat atau tidak pada
waktu yang tepat.
2. Gagal mendokumentasikan perintah lisan
3. Form dokumentasi terlalu detail.
4. Data yang didokumentasikan tidak akurat
atau tidak benar.

STANDAR DOKUMENTASI
Banyak standar dokumentasi keperawatan.
Standar terkini menganjurkan agar semua pasien
dikaji tentang:
- kondisi fisik;
- kondisi psikososial;
- kondisi lingkungan;
- kemampuan pasien dalam merawat dirinya
sendiri (self-care);
- tingkat pengetahuan (knowledge level); dan
- rencana kebutuhan sesudah dipulangkan
(discharge planning needs).

TUJUAN DOKUMENTASI
1. Menunjang pembuatan keputusan dan
meningkatkan hasil bagi pasien;
2. Meningkatkan pengelolaan dokumentasi
kesehatan;
3. Menjamin keselamatan pasien (to ensure
patient safety);
4. Meningkatkan kinerja pelayanan; terapi &
pelayanan, tatakelola & manajemen;
5. Menunjang proses pelayanan kpd pasien.

KEGUNAAN DOKUMEN
1. Communication:
media komunikasi antar anggota tim kesehatan.
2. Financial billing:
sebagai acuan penagihan jasa layanan yang diberikan.
3. Education.
4. Assessment.
5. Research:
sebab dalam dokumentasi terdapat data & informasi.
6. Audit medik dan audit keperawatan.

KOMUNIKASI MULTI-DISIPLIN
Layanan kesehatan kepada pasien sangat membutuhkan komunikasi antar anggota tim.
Sistem pendokumentasian yang diaplikasikan haruslah mampu merefleksikan rencana pelayanan
multi-disiplin yang efektif dan efisien, yaitu:
a. menggunakan metode yang ringkas; dan
b. dapat digunakan menilai kemajuan pasien.
Komunikasi efektif dilakukan melalui dua pendekatan, yaitu:
a. melalui Rekam Medis (Patients Records);
b. melalui Laporan Pasien (Patients Reports).

REKAM MEDIS
Rekam Medis merupakan:
a. dokumen hukum yg bersifat permanen;
b. berisi informasi yang relevan dengan layanan kesehatan pasien;
c. informasi tersebut dicatat pada setiap
kontak dengan pasien;
d. pencatatan diteruskan selama dalam perawatan pasien;
e. bisa dimanfaatkan oleh setiap anggota tim;

LAPORAN PASIEN (PATIENTS REPORT)

1. Dapat berbentuk:
a. lisan;
b. tertulis; atau
c. rekaman tape recorder, yg kemudian disalin.
2. Dapat diberikan oleh:
a. perawat; laporan pergantian jaga, laporan
telepon, laporan tranfer pasien dan laporan
kejadian (incident reports);
b. dokter; laporan lisan kepada perawat tentang
perkembangan kondisi pasien; atau
c. petugas laborat; laporan hasil tes diagnostik.

SYARAT MUTU DOKUMEN

1. Faktual:
diskriptif & objektif dari fakta yang diamati.

2. Akurat:
menggunakan ukuran yang benar dan tepat.

3. Komplit:
menggambarkan kondisi yang komprehensif.

4. Current:
tepat waktu.

5. Organized:
tersusun runtut sehingga mudah difahami.

ASPEK HUKUM
Aspek hukum RM meliputi:
1. Aspek kepemilikan dokumen.
2. Aspek yang berkaitan dengan data
serta informasi dalam dokumen
rekam medis.
3. Aspek pemanfaatan data & informasi
dalam dokumen rekam medis.

ASPEK KEPEMILIKAN

UU di Indonesia membagi kepemilikan sebagai

berikut:
Berkas milik health care-provider.
Isi dokumen milik health-care receiver.
UU di Negara Lain :
Rekam Medis milik health-care provider.
Isi rekam medis tid ak pernah disebut-sebut
siapa pemiliknya, namun karena isinya
tentang pasien maka kepada pasien diberikan hak-hak tertentu. (lihat selanjutnya)

HAK-HAK TERTENTU PASIEN

Meliputi:
1. Hak atas rahasia seluruh isi dokumen.
2. Hak melepaskan sifat kerahasiaan isi
dokumen.
3. Hak menentukan kepada siapa isi dokumen boleh diberikan, baik siapa saja
ataupun orang tertentu (selektif).
4. Hak akses.
5. Hak koreksi atas isi dokumen.
6. Hak mendapatkan foto-kopi dokumen.
7. Hak memanfaatkan isinya secara wajar.

MENGAPA
DOKUMEN REKAM
MEDIS
MILIK

HEALTH CARE
PROVIDER

ALASANNYA
Dokumen medis milik health-care provider,
mengingat dokumen tersebut:
1. Dibuat, utamanya untuk memenuhi kebutuhan health-care provider.
2. Dibuat dengan menggunakan bahanbahan milik health-care provider serta
oleh staf rumah sakit.
3. Adanya doktrin patient pays the treatment, not the record.

ASPEK ISI DOKUMEN

Isi dokumen rekam medis, meliputi pula
dokumen keperawatan, merupakan rahasia.
Kerahasiaan tersebut didasarkan pada:
1. Sumpah.
2. Kode Etik Profesi.
3. Peraturan perundang-undangan.
Atas dasar itu, health-care provider memiliki
kewajiban menjaga kerahasiaan tersebut !!!

PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
UU Praktik Kedokteran No. 29 TH 2004:
Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiannya
oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
kesehatan. (Pasal 47 ayat (2))
UU Rumah Sakit No. 44 TH 2009:
Setiap rumah sakit mempunyai kewajiban:
........................................
h. menyelenggarakan RM; (Psl 29 ayat (1))

Peraturan Pemerintah No. 10 Th 1966:

Pasal 1:
Rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang
diketahui selama melakukan pekerjaan di lapangan
kedokteran.
Pasal 2:
Pengetahuan tersebut harus dirahasiakan oleh
orang-orang tersebut pada Pasal 3, kecuali apabila
sesuatu peraturan lain yang sederajat atau yang
lebih tinggi menentukan lain.

ASPEK PEMANFAATAN
Awalnya, dokumen medis dibuat untuk memenuhi kepentingan health care provider !!!
Namun dalam perkembangannya, juga dapat
dimanfaatkan oleh:
1. Pihak pasien.
2. Pihak ketiga (baik individu atau lembaga).
3. Pihak penegak hukum.

PEMANFAATAN OLEH PASIEN

Jika yang memanfaatkan pasien sendiri,
maka masalah hukumnya hampir tidak ada.
Penyampaian kpd pasien dapat dilakukan:
1. Secara lisan; atau
2. Secara tertulis, dalam bentuk:
a. resume medis;
b. laporan medis (medical report); atau
c. fotokopi, keseluruhan atau sebagian
sesuai permintaan pasien.

PEMANFAATAN
OLEH PIHAK KETIGA
Jika yang memanfaatkan pihak ketiga maka
harus hati-hati dengan masalah hukumnya !!!
Penyampaian kepada pihak ketiga bisa dilaksanakan jika memenuhi dua syarat, yaitu:
a. ada permohonan tertulis (written request);
dengan disertai
b. izin tertulis (written consent) dari pasien.

1 PASIEN

ATAU KELUARGA
PASIEN YANG MATI

WRITTEN
REQUEST
MEDICAL REPORT

2
HEALTH CARE
PROVIDER

MEDICAL REPORT

INSURANCE
COMPANY

MEMINTA
WRITTEN CONSENT

PASIEN
ATAU KELUARGA
PASIEN YANG MATI

WRITTEN CONSENT
WRITTEN REQUEST
DISERTAI
WRITTEN CONSENT

HEALTH CARE
PROVIDER

INSURANCE
COMPANY

MEDICAL REPORT

PASIEN
ATAU KELUARGA
PASIEN YANG MATI
WRITTEN REQUEST
disertai Fotokopi
SURAT PERJANJIAN
(karena ada klaim)

HEALTH CARE
PROVIDER

Karena sudah ada

CONSENT yang dituangkan
dalam SURAT PERJANJIAN

INSURANCE
1 COMPANY

MEDICAL REPORT
Setelah mencocokkan Fotokopi
SURAT PERJANJIAN dengan
SURAT PERJANJIAN yang asli

FOTOKOPI
SURAT PERJANJIAN

ASLI
SURAT PERJANJIAN

Sesuai aslinya
Yang bertandatangan
ttd
...
(Petugas RS)
Pasal 1
...
...
Pasal 2
...
...
Pasal 3

Yang bertandatangan
...
Pasal 1
...
...
Pasal 2
...
...
Pasal 3

Saya memberikan persetujuan

kepada rumah sakit yang merawat saya untuk memberikan
data medik saya langsung kepada asuransi jika diperlukan.

Saya memberikan persetujuan

kepada rumah sakit yang merawat saya untuk memberikan
data medik saya langsung kepada asuransi jika diperlukan.

Fotokopi ini DILAMPIRKAN.

Surat Perjanjian yang asli hanya

DITUNJUKKAN untuk pencocokan.

PEMANFAATAN
OLEH PENEGAK HUKUM
Jika yang memanfaatkan penegak hukum maka
harus dilihat jenis perkaranya, yaitu:
1. Perdata; atau
2. Pidana.
Jika perdata maka pasien memang berhak minta
data medis yang terdapat dalam rekam medisnya.
Jika pidana maka hanya hakim ketua sidang yang
berwenang meminta dokter membuka rahasia !!!
Polisi, jaksa dan pengacara tidak berhak menyita
atau meminta data medis & keperawatan pasien !!!

PEMANFAATAN
UNTUK
Rekam medis
berisiPENELITIAN
data & informasi yang
dapat digunanakan untuk penelitian !!!
Data & informasi tersebut dapat ditarik:
a. beserta identitas pasien; atau
b. tanpa identitas pasien.
Jika tanpa identitas pasien maka tidak ada
masalah hukumnya !!!
Jika beserta identitas pasien maka harus disertai izin pasien tertulis (written consent) !!!

SANKSI PIDANA
Dr, perawat atau bidan dapat dipidana jika:
a. tidak membuat rekam medis / keperawatan.
b. memalsukan isi rekam medis / keperawatan.
c. membocorkan isi rekam medis / keperawatan
kepada pihak ketiga.
SANKSI ADMINISTRATIF
RS yang tidak menyelenggarakan rekam medis
dapat dikenai sanksi administratif berupa:
a. Teguran;
b. Teguran tertulis; atau
c. Denda dan pencabutan Izin Rumah Sakit.

SANKSI PERDATA
Jika Dr, perawat atau bidan membocorkan
isi dokumen medis atau keperawatan maka
selain bisa dipidana juga bisa digugat membayar ganti rugi atas terjadinya:
a. kerugian materiel (nyata); dan
b. kerugian immateriel (misalnya rasa malu atau kecewa).

SANKSI DISIPLIN
Khusus untuk dokter dapat diadili serta
dikenai sanksi oleh MKDKI jika:
a. tidak membuat rekam medis;
b. tidak menyimpan rekam medis; dan
c. membocorkan isi rekam medis.