Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI

I.

MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
A. Pengertian
Halusinasi adalah suatu sensori persepsi terhadap sesuatu hal tanpa stimulus
dari luar. Haluasinasi merupakan pengalaman terhadap mendengar suara Tuhan,
suara setan dan suara manusia yang berbicara terhadap dirinya, sering terjadi
pada pasien skizoprenia. (Stuart and Sundeen, 1995).
Halusinasi adalah penerapan tanpa ada rangsangan apapun dari pancaindra,
dimana orang tersebut sadar dalam keadaan terbangun, dapat disebabknan oleh
psikotik, gangguan fungsional organic atau histolik (Maramis, 2004).
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan
dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara
internal / eksternal) disertai dengan suatu pengurangan / berlebihan, distorsi atau
kelainan berespon terhadap stimulus (Townsend, 1998).

II.

PROSES TERJADINYA MASALAH


A.

Etiologi
1. Faktor Predisposisi
a. Biologis
Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang
maladaptive yang baru mulai dipahami (Stuart and Sundeen, 1995).
b. Psikologis
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptive belum didukung oleh penelitian. Sayangnya, teori
psikologik terdahulu menyalahkan keluarga sebagai penyebabgangguan
ini.
Sehingga menimbulkan kurangnya rasa percaya diri keluarga terhadap
tenaga kesehatan jiwa professional. (Stuart and Sundeen, 1995).

c. Social budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia
dan gangguan psikotik lain tapi tidak diyakini sebagai penyebab utama
gangguan (Stuart and Sundeen, 1995).
d. Organik

Gangguan orientasi realitas muncul karena kelainan organic yang mana


bisa disebabkan infeksi, racun, trauma atau zat-zat substansi yang
abnormal sera gangguan metabolic masuk didalamnya (Stuart and
Sundeen, 1995).
2. Faktor Presipitasi
a. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan respon neurobiologik yang
maladaptive termasuk :
1) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengtur proses
informasi.
2) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan secara selektif menanggapi
rangsangan.
b. Stres lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang terhadap toleransi stress yang
berinteraksi dengan steressor lingkungan untuk menentukkan terjadinya
gangguan perilaku.
c. Pemicu gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologik yang
maladaptive berhubungan dengan kesehatan, lingkungan, sikap dan
perilaku individu.
B.

Tanda Dan Gejala


Karakteristik perilaku yang dpat ditunjukkan klien dengan kondisi
halusinasi berupa : berbicara, senyum dan tertawa sendiri, pembicaraan kacau
dan kadang tidak masuk akal, tidak dapat membedakan hal nyata dan tidak
nyata, menarik diri dn menghindar dari orang lain, disorientasi, perasaan
curiga, takut, gelisah, bingung, ekspresi wajah tegang dan mudah tersinggung,
tidak mampu melakukan aktivitas mandiri dan kurang bisa mengontrol diri,

C.

menunjukkan perilaku merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungan).


Rentang respon
Respon Adaptif

Pikiran logis
Persepsi akurat

Respon Maladaptif

Distorsi pikiran
Ilusi
Reaksi emosi

Gangguan pikir/delusi
Halusinasi
Sulit berespon emosi

D.

Emosi konsisten
dengan pengalaman
Perilaku sesuai
Berhubungan social

berlebihan/kurang
Perilaku aneh/tidak biasa
Menarik diri

Perilaku disorganisasi
Isolasi sosial

Fase halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien biasanya berbeda intensitas dan
keparahannya. Fase halusinasi terbagi empat:
1. Fase pertama: Comforting
Nonpsikotik, ansietas sedang, halusinasi menyenangkan, klien
mengalami stres, cemas, perasaan perpisahan, kesepian yang memuncak
dan tidak disesuaikan. Klien mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang
menyenangkan.

Perilaku:

meringis,

tertawa

sendiri,

komat-kamit,

pergerakan mata cepat, respons verbal lambat, jika ditanya asyik dengan
sesuatu, diam.
2. Fase kedua: Condemning
Psikotik ringan, ansietas berat, halusinasi repulsive ,kecemasan
meningkat, melamun dan berpikir sendiri menjadi koping yang dominan,
mulai merasakan ada bisikan yang tidak jelas. Biasanya perasaan ini tidak
ingin diketahui orang lain dan masih dapat mengendalikannya. Perilaku:
peningkatan gejala SSO ansietas seperti HR , RR , TD , perhatian
berkurang, asyik dengan sensorik, kehilangan kemampuan membedakan
realitas.
3. Fase ketiga: Controlling
Psikotik, ansietas berat, halusinasi omnipoten Bisikan, suara-suara,
bayangan-bayangan, perubahan sensorik lain jika ada semakin menonjol.
Halusinasi menguasai dan mengendalikan klien. Klien menjadi terbiasa
dan tidak berdaya terhadap halusinasi Perilaku: perintah halusinasi diikuti,
kesulitan berhubungan dengan orang lain, rentang perhatian detik/menit,
gejala fisik ansietas berat: berkeringat, tremor, ketidakmampuan mengikuti
perintah.
4. Fase keempat: Conquering
Psikotik berat, ansietas panik, berbaur dengan waham, isi halusinasi
berubah menjadi memerintah dan memarahi klien, klien menjadi takut,
tidak berdaya, hilang kendali dan tidak dapat berhubungan secara nyata

dengan orang lain dan lingkungannya Perilaku: perilaku teror, panik,


bunuh dir/membunuh, kekerasan, agitasi, MD atau kataton, tidak
berespons pada perintah kompleks, tidak bisa lebih dari 1 orang
(Townsend, 1998).
E.

Jenis Jenis Halusinasi


1. Halusinasi Pendengaran (70 %)
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua
orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien
mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang
dapat membahayakan.
2. Halusinasi Penglihatan (20%)
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar
kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan
atau menakutkan seperti melihat monster.
3. Halusinasi Penghidung
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya
bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat
stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
4. Halusinasi Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
5. Halusinasi Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
6. Halusinasi Sinesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makan atau pembentukan urine.

III.

A. POHON MASALAH
Resiko tinggi PK : mencederai diri sendiri, orang lain
dan lingkungan
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi sosial : MD

Defisit perawatan diri

Gangguan konsep diri : HDR


B. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji
1. Mu : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
Data subyektif :
Klien mengatakan melihat / mendengar sesuatu, klien tidak mampu
mengenal tempat, waktu, ruangan.
Data obyektif :
Tampak bicara dan termenung sendiri, mulut seperti bicara tapi tidak suara,
berhenti bicara seolah mendengar / melihat sesuatu, gerakan mata yang
cepat.
2. Mk : Isolasi sosial menarik diri
Data subyektif :
a. Klien mengatakan merasa kesepian
b. Klien mengatakan tidak dapat berhubungan social, klien mengatakan
tidak berguna
Data obyektif ;
a. Tidak tahan terhadap kontak mata yang lama
b. Tidak ada kontak mata ketika diajak bicara, suara pelan dan tidak jelas
c. Kurang aktivitas dan komunikasi
3. Mk : akibat resiko perilaku kekerasan (resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan)
Data subyektif :
a. Klien mengungkapkan apa yang dilihat dan yang didengar mengancam
dan membuat takut
b. Klien mengungkapkan takut
Data obyektif :
Wajah klien tampak tegang, marah, mata melotot, rahang mengatup,
tangan mengepal, mondar mandir
4. Mk : Defisit Perawatan diri
Data subyektif :
Klien mengatakan malas
Data obyektif :
Badan bau, pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, kuku panjang dan
kotor, gigi kotor disertai bau mulut, penampilan tidak rapi, cara makan tidak
teratur, BAB dan BAK disembarang tempat, gosok gigi dan mandi tidak
mampu mandiri
5. Mk : Gangguan Konsep diri : HDR

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Data subyektif :
a. Mengungkapkan ingin diakui jati dirinya
b. Mengungkapkan tidak ada lagi yang peduli terhadap dirinya
c. Mengungkapkan tidak bisa apa apa
d. Mengungkapkan dirinya tidak berguna
e. Mengkritik diri sendiri
f. Perasaan tidak mampu
Data obyektif :
Merusak diri sendiri
Merusak orang lain
Ekspresi malu
Menarik diri dari hubungan social
Mudah tersinggung
Tidak mau makan dan tidak mau tidur
IV.
1.
2.
3.
4.
5.
V.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan persepsi sensori : halusinasi
Isolasi sosial : menarik diri
Resti PK : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
Defisit perawatan diri
Gangguan konsep diri : HDR
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan 1 : gangguan persepsi sensori halusinasi


a. Tujuan Umum
Klien dapat mengontrol halusinasinya.
b. Tujuan Khusus
1) TUK 1 : Bina hubungan saling percaya
Kriteria hasil :
- Ekspresi wajah bersahabat
- Menunjukkan rasa tenang dan ada kontak mata
- Mau berjabat tangan dan menyebut nama
- Mau menjawab salam dan mau duduk berdampingan dengan perawat
- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi
Intervensi : Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik
-

Sapa klien dengan ramah baik dengan verbal maupun non verbal
Perkenalkan diri dengan sopan
Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian kepada kllien dan perhatika kebutuhan dasar klien
2) TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya.
Kriteria Hasil :

Klien dapat menyebutkan waktu, isi dan frekuensi timbulnya

halusinasi
Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya

Intervensi :
- Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
- Observasi perilaku (verbal dan nonverbal) yang berhubungan dengan
-

halusinasinya.
Terima halusinasi sebagai hal nyata bagi klien dan tidak nyata bagi

perawat.
Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi

halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi.


Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi

muncul.
Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi
halusinasi.

3) TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya.


Kriteria hasil :
- Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya
- Klien dapat menyebutkan cara baru
- Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasinya
- Klien dapat memilih cara mengendalikan halusinasinya
- Klien mengetahui aktivitas kelompok
Intervensi Keperawatan :
- Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa dilakukan jika
-

halusinasi muncul.
Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien yang positif.
Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya

halusinasi.
Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan mengontrol

halusinasi.
Dorong klien untuk memilih cara yang digunakan dalam menghadapi

halusinasi.
Beri penguatan dan pujian terhadap pilihan klien yang benar.
Diskusikan dengan klien hasil upaya yang telah dilakukan.

4) TUK 4 : Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengendalikan


halusinasinya
Kriteria hasil :
- Keluarga dapat saling percaya dengan perawat
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasinya
Intervensi Keperawatan :
- Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.

Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang

dilakukan dalam merawat klien.


Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang positif.
diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda dan cara

merawat klien di rumah.


- Anjurkan keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien dirumah.
5) TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan benar
Kriteria hasil :
- Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis, dan efek samping obat
- Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
- Klien mendapat informasi tentang efek samping obat dan akibat
berhenti minum obat
- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat
Intervensi Keperawatan :
-

Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis dan frekuensi

serta manfaat minum obat


Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan

manfaatnya
Anjurkan klien untuk bicara dengan dokter tentang manfat dan efek

samping obat
Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa berkonsultasi dengan

dokter
Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI . 1989. Petunjuk Teknik Asuhan Keperawatan Ed. 8. Jakarta : EGC
Keliat dkk . 1998 . Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Maramis, WF . 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga University
Press
Stuart, GW, Sundeen, SJ . 1995. Pocket Guide To Psychiatric Nursing, Edisi 3, Alih
Bahasa Achir Yani S. Hamid. Jakarta : Penerbit buku Kedokteran EGC
Townsend, Mary C . 1998 . Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan
Psikiatrik. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC