Anda di halaman 1dari 26

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG

DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

PANDUAN STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK


BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
DI PROVINSI JAWA BARAT

I.

PENDAHULUAN
Dalam menegakkan diagnosis penyakit kadang-kadang tidaklah mudah, terutama pada
permulaan penyakit, gejala klinis penyebabnya masih berupa kemungkinan, meski dokter
biasanya dapat menetapkan kemungkinan yang paling tinggi. Karena itu, pada tahap
permulaan dokter tidak selalu dapat menentukan diagnosis penyakit. Diperlukan datadata tambahan dari pemeriksaan penunjang diagnostic misalnya pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan rontgen, EKG dan lain-lain.
Pada umumnya diagnosis penyakit dibuat berdasarkan gejala penyakit (keluhan dan
tanda), dan gejala ini mengarahkan dokter pada kemungkinan penyakit penyebab. Hasil
pemeriksaan penunjang diagnostik, dapat menunjang atau menyingkirkan kemungkinan
penyakit yang menyebabkan terjadinya suatu penyakit tersebut.
Pemeriksaan penunjang merupakan penelitian perubahan yang timbul pada penyakit,
perubahan ini bisa penyebab atau akibat. Pemeriksaan penunjang juga sebagai ilmu
terapan yang berguna membantu petugas kesehatan dalam mendiagnosis dan mengobati
pasien.
Dengan demikian ketersediaan pemeriksaan penunjang di pemberi pelayanan kesehatan
menjadi hal yang mutlak untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, karena dengan
tersedianya pemeriksaan penunjang, akan meningkatkan jumlah kasus yang dapat
ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan dan meminimalisir kasus-kasus rujukan
pemeriksaan maupun rujukan pasien ke fasilitas kesehatan lain, hal ini sangat membantu
dalam upaya kendali mutu dan kendali biaya kesehatan.

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

II.

2012

DASAR HUKUM
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI
Tahun 2008

III. TUJUAN
Umum :
Tersedianya dukungan alat kesehatan untuk pemeriksaan penunjang diagnostic di
pemberi pelayanan kesehatan
Khusus :
- Tersusunnya pedoman pemeriksaan penunjang diagnostik
- Memberikan pedoman perencanaan pengadaan alat pemeriksaan penunjang
diagnostik
- Dasar pengkajian dalam rencana pengembangan pelayanan di fasilitas
kesehatan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosa berdasarkan unit
pelayanan adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pemeriksaan penunjang di bagian Kebidanan dan Kandungan


Pemeriksaan penunjang di bagian Penyakit Dalam
Pemeriksaan penunjang di bagian Kesehatan Anak
Pemeriksaan penunjang di bagian Syaraf/ Neurologi
Pemeriksaan penunjang di bagian THT-KL
Pemeriksaan penunjang di bagian Kulit Kelamin
Pemeriksaan Penunjang di bagian Kesehatan Jiwa
Pemeriksaan penunjang di bagian Mata
2

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


No.
1

DIAGNOSIS

PPK 1

PPK 2

PPK 3

Hipertensi Dalam Kehamilan :


Hipertensi Gestasional

Protein urin

Hematologi rutin,
urinalisis

Hematologi rutin,
urinalisis

Preeklamsi Ringan

Protein urin

Hematologi rutin,
urinalisis

Hematologi rutin,
urinalisis

Preeklamsi Berat (Eklamsi)

Protein urin

Hematologi rutin,
kimia klinik, urinalisis,
CTG

Protein urin

Hematologi rutin,
kimia klinik, urinalisis,
CTG

Hematologi rutin,
kimia klinik,
urinalisis, CTG,
EKG, Foto thorak
Hematologi rutin,
kimia klinik,
urinalisis, CTG,
EKG, Foto thorak,
CT scan

Trimester 1:
Abortus Imminens

Hematologi rutin

Hematologi rutin, USG

Abortus Insipiens

Hematologi rutin

Hematologi rutin, USG

Abortus Inkomplitus

Hematologi rutin

Hematologi rutin, USG

Abortus Komplitus

Hematologi rutin

Hematologi rutin, USG

Mola Hidatidosa

Hematologi rutin

Hematologi rutin, USG,


hCG

Kehamilan Ektopik
Terganggu (KET)

Hematologi rutin

Hematologi rutin, USG

Hematologi rutin

Hematologi rutin, USG

Hematologi rutin,
USG

Plasenta previa

Hematologi rutin

Hematologi rutin, USG

Solusio Plasenta

Hematologi rutin

Hematologi rutin,
kimia klinik, panel DIC,
USG

Hematologi rutin,
USG
Hematologi rutin,
kimia klinik, panel
DIC, USG

Perdarahan

Hematologi rutin,
USG, hCG, TSH,
T3, fT4, urinalisis
Hematologi rutin,
USG, hCG

Trimester 2:
Perdarahan Midtrimester
Trimester 3:
Perdarahan Antepartum

Post Partum:
Perdarahan Post Partum Dini:
3

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

Atonia Uteri

Hematologi rutin

Hematologi rutin,
kimia klinik

Hematologi rutin,
kimia klinik

Luka jalan lahir

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Retensio plasenta

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Sisa plasenta

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Perdarahan post partum


lambat:
Kelainan Letak

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Kehamilan Multiple

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Ketuban Pecah Dini

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Kelainan Janin:
IUGR

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Sesuai penyakit
yang mendasari

IUFD

Hematologi rutin

Hematologi rutin,
panel DIC

Sesuai penyakit
yang mendasari

Prematur

Hematologi rutin

Hematologi rutin

Sesuai penyakit
yang mendasari

Gawat Janin

Hematologi rutin

Hematologi rutin, BT,


CT, CTG

Persalinan tidak
maju/Distosia

Hematologi rutin

Hematologi rutin, BT,


CT, CTG

Panggul Sempit

Hematologi rutin

Bekas Seksio sesarea

Hematologi rutin

Hematologi rutin, BT,


CT
Hematologi rutin, BT,
CT, CTG

10

Ruptura Uteri

Hematologi rutin

Hematologi rutin, BT,


CT, CTG

11

Penyakit Jantung:
Decompensatio Cordis FC I
II

Hematologi rutin

Hematologi rutin, BT,


CT, Kimia klinik,
urinalisis

Decompensatio Cordis FC
III-IV

Hematologi rutin

Hematologi rutin, BT,


CT, Kimia klinik,
urinalisis

12

Kehamilan dengan
Komplikasi lain

Hematologi rutin

Sesuai penyakit yang


mendasari

13

Infeksi

Hematologi rutin

Hematologi rutin,
Kimia klinik, urinalisis

Hematologi rutin,
BT, CT, Kimia klinik,
urinalisis, EKG,
Foto thorax, CTG
Hematologi rutin,
BT, CT, Kimia klinik,
urinalisis, EKG,
Foto thorax, CTG,
Echocardiografi
Sesuai penyakit
yang mendasari
Hematologi rutin,
Kimia klinik,
urinalisis, CRP
4

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

PENYAKIT DALAM
No

PENYAKIT DALAM

PPK 1

PPK 2

PPK 3

DM Tipe 2

HBB,GPP,GD2 JPD,
Urium,
Natruim,
Kalium,
SGOT,
SGPT

HBB, Hb A1C,
GPP,GD2 JPD,Urium,
Natrium, Kalium,
SGOT/SGPT

PPK 2 di tambah
C-peptide

Hipertensi Esensial

Lab darah rutin


Ureum, Kreatinin

Rontgen Thoraks
EKG

Echocardiography
EKG

Hipertensi Sekunder

Lab darah rutin,


USG, CT Scan
kolesterol, Ureum
kreatinin

CT Scan
Echocardiography

ASHD (Peny Jantung Koroner


Kronik Stabil)

EKG
Treadmill,
Echocardiography,
Anggiography

Treadmill,
Echocardiography,
Anggiography
Kateterisasi

ASHD (Sindroma Koroner Akut)

EKG
CKMB, Troponin T

Angiography
Kateterisasi

ASHD (Gagal Jantung)

Rontgen Thoraks
BNP, Pro BNP
EKG,
Echocardiography
TBP tanpa komplikasi
Sputum, BTA
Rontgen Thoraks
CT Scan Thoraks
Lab darah rutin, Sputum,
LED
BTA,PPDSTU
TB Paru dengan komplikasi Sputum, BTA
Rontgen Thoraks
CT Scan Thoraks
Pneumothoraks
Lab darah rutin, Sputum
BTA,
LED, PPDSTU
PPDSTU, PCR

TB
Paru
ulang/komplikasi)

10

TB Paru (MDR/XDR)

(Pengobatan Sputum BTA


Lab darah rutin,
LED

Rontgen Thoraks

Kultur Resistensi
PCR

Biakan TB

Kultur Resistensi
PCR

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

11

Diare dengan dehidrasi ringan Feses Rutin


sedang / berat dengan / tanpa Lab darah rutin
komplikasi

Kultur Feses
Lab darah rutin,
Ureum, kreatinin

Kultur feses

12

Goiter

T3, T4, TSH, FAAB, Nuklir


Nuklir , USG

13

COPD / Asma bronkiale

Hitung jenis

14

Pneumonia tanpa komplikasi

Sputum Kultur + Sputum Kultur


Resistansi
Resistansi

15

Arthritis tanpa komplikasi

Pem Kadar asam Rontgen


urat

16

Arthritis dengan komplikasi

17

SLE

18

Gastritis

19

Demam Dengue

20

Demam Dengue dg komplikasi

NS-1, IgG, IgM Anti PCR


Dengue
Kultur resistensi

21

DSS

NS-1, IGG, IGM Anti PCR


Dengue
Kultur resistensi

22

Gagal ginjal akut

23

GGK terminal

24

Sindroma Nefrotik

IG E, TEP

Tes alergi
+

Rogten

PCR

Analisis Cairan Sendi

Analisis Cairan Sendi

Hb, Leuko, Trombo, C-reaktiv


protein, C-Reaktif
protein,
LED
Lab & ana test anti ANA tes + Pola ANA
DS-DNA
+ Panel ANA. C3, C4,
LE sel
Hb, Trombosit, PT, Endoscopi
Endoscopi
APTT
CT Scan
Lab darah rutin

Lab darah rutin,


SADT
Pem
Ureum,
Kreatinin

Lab urin rutin

NS-1, IgG, IgM Anti PCR,


Dengue
kultur resistensi

Lab ureum Creatinin,


urin rutin + Urikreat
Analisis gas darah,
elektrolit, Rontgen
Thoraks, Foto polos
abdomen, USG
Lab Urin, lab darah,
USG, Rontgen

N Gal

Nuklir : GFR

Urinalisis,
Ureum, Biopsi Ginjal
Kreatinin, kolestrol,
albumin, USG Ginjal,

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

25

Anemia berat

26

Leukemia

27

Perdarahan saluran cerna

Hb
trombosit,
PT, APTT

28

HIV

Tes Rapied HIV

29

Hepatitis akut

30

Hepatitis kronis

31

Demam tifoid tanpa komplikasi

2012

HB. SADT

Hb,
SADT, Pem Sumsum Tulang
Retikulosit,
(BM)
TIBC,feritin dan FEP
Lab darah rutin, Pem
BM
(pem Pem Sumsum tulang
SADT, Diff Count sumsum
tulang), (BM)
Trombosit
Lumbal
pungsi,
Rontgen thoraks
serial, Endoscopi
USG Hepatobilier

Endoscopi
CT Scan

Tes Rapied HIV


CD4
Total Limfosit
Tes Elisa HIV
Lab
darah Lab darah rutin, IgM
anti
HAV,
rutin,SADT
SADT
HBsAg, Anti HBs, Anti
Bilirubin,
Bilirubin
HCV
SGOT/SGPT
SGOT/SGPT
Albumin, Globulin,
Glukosa darah, IgM
anti HAV, HBsAg,
IgM anti HBc, alkali
fosfatase,
Gamma
GT, USG Hepatobilier
Lab darah rutin, HBU DNA Recurna,
IgM
anti
HAV,
SADT,
Bilirubin,
HBsAg, Anti HBs, Anti
SGOT/SGPT
HCV, HBV, HCV DNA
Lab darah
SADT

rutin, Lab Tubex T, Widal , PCR, Kultur sumsum


Gall Kultur, IgM dan tulang
IgG

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

KESEHATAN ANAK
No

PENYAKIT ANAK

PPK I

PPK II

PPK III

TB Paru

Tuberculin test

Rontgen Thorax
Tuberculin Test

Bronko Pneumonia

Pem. darah rutin

Rontgen Thorax
Pem. darah rutin

Diare

Pem. Feses Rutin

Pem.Feses
Pem.Elektrolit
(Na,K)

Penyakit jantung bawaan (PJB)

Pem. darah rutin

EKG
Rontgen Thoraks

Echocardiography
Kateterisasi jantung

Cerebal Palsy (CP)

Pemeriksaan
Neurologis

Pem. Neurologis

Pem. Neurologis

Gizi buruk

Pem Darah :
(Hb,Leuko,eritrosit,
Ht, apus darah
tepi,albumin, protein
total, ureum,
kreatinin, kolesterol,
HDL, FE, Trigliserid,
TIBC, transthyretin
serum, elektrolit,
glukosa, bilirubin,
indeks protrombin)

MCV, MCH, MCHC,


Protein Total
Pem. HIV/AIDS

Pem. Urin
(Kultur, urea N,
hidroksiprolin, apus
rectal)

ISPA

Pem. darah
rutin (Hb, Ht, L,
Tr)
Counter
8

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

Thalassemia

Pem. darah
rutin (Hb,
hematokrit,
Trombosit,
leukosit)

Pem. darah rutin,


Morfologi Darah
Tepi, hitung jenis,
retikulosit,
Hb Elektroforesa

DF/DHF

Hb, Hematokrit,
trombosit, Leukosit
Serial (Hematokrit,
Trombosit)

Lab. Darah rutin


Serial (hematokrit,
trombosit)
IgM- IgG anti Dengue

IgM-IgG anti Dengue


NS1

10

Sindroma Nefrotik

Urin Rutin

Pem. Urine
Urine Rutin
Bang atau DIPSTIK
Uji selektifitas
Protein (PST)

Uji resistensi steroid

Pem. darah
Albumin, Protein
Total, Kolesterol

11

Epilepsi

12

Kejang demam

EEG
CT Scan
MRI
Pem. darah rutin
(Hb, Ht, L,Tr)

Pem. darah
Pem. Darah rutin
Hitung jenis,
morfologi sel
Elektrolit (Na, K, Ca,
Cl)
Glukosa darah

EEG
CT Scan
MR

Pungsi Lumbal
13

Masalah neonatus

Asfiksia :
Lab. Darah (analisis
gas, elektrolit,
glukosa)
Rontgen Thoraks

Asfiksia :
USG, CT Scan Kepala

BBLR : -

BBLR : -

Ikterus :

Ikterus neonatorum
9

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

Neonatorum :
Pem. bilirubin
serum/direk
Coomb test
Pem. antibodi
( RH, ABO)
Tiroid, Hepatitis,
TORCH
Fungsi hepar,
Pem. urine
(Galaktosemia)

2012

:
Pem. bilirubin
serum/direk
Coomb test
Pem. antibodi
( RH, ABO)
Tiroid, Hepatitis,
TORCH
Fungsi Hepar
Pem. Urine
(Galaktosemia)

Infeksi/sepsis :
Infeksi/Sepsis :
Pem. Lab darah
C-Reaktif Protein
(CRP)
Pem. LCS

14

Demam Tifoid

Darah rutin
Hb, Hematokrit,
leukosit, trombosit

15

Morbili

Pem. lab darah


rutin

16

Meningitis

Lab darah rutin

Pem. Lab darah


C-Reaktif Protein
(CRP)
Pem. LCS

Pem. lab darah rutin,


hitung jenis, kultur,
Widal, Tubex T
Rontgen
Thoraks/Abdomen
Pem. lab darah rutin,
Hitung jenis
Kultur dan serologik

Lab darah rutin


Rontgen Thoraks
Lumbal Pungsi

EEG
CT Scan
MRI

10

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

PENYAKIT SYARAF/NEUROLOGI
NO
1

PENYAKIT SARAF
(RAWAT INAP)
STROKE PERDARAHAN
INTRASEREBRAL

PPK 1
Pemeriksaan darah
rutin

STROKE INFARK

Pemeriksaan darah
rutin

PPK 2
EKG

EKG

Foto thorax
Pemeriksaan faktor risiko:
darah rutin, fungsi ginjal
(ureum, kreatinin, asam
urat), gula darah, profil
lipid
CT-scan

Foto thorax
Pemeriksaan faktor
risiko: darah rutin,
fungsi ginjal (ureum,
kreatinin, asam
urat), gula darah,
profil lipid
CT-scan / MRI kepala

EKG

EKG

Foto thorax
Pemeriksaan faktor risiko:
darah rutin, fungsi ginjal
(ureum, kreatinin, asam
urat), gula darah, profil
lipid

Foto thorax
Pemeriksaan faktor
risiko: darah rutin,
fungsi ginjal (ureum,
kreatinin, asam
urat), gula darah,
profil lipid
CT-scan / MRI kepala
Echocardiography
(atas indikasi)

CT-scan

Meningitis serosa

Pemeriksaan darah
rutin

PPK 3

Pemeriksaan cairan
serebrospinal:
pemeriksaan rutin dan
bakteriologi
Thorax foto dan sputum
BTA
Kimia darah dan
pemeriksaan darah
perifer
Pemeriksaan fungsi liver
setiap minggu

Pemeriksaan cairan
serebrospinal:
pemeriksaan rutin
dan bakteriologi
Thorax foto dan
sputum BTA
Kimia darah dan
pemeriksaan darah
perifer
Pemeriksaan fungsi
liver setiap minggu

Pemeriksaaan natrium
darah dan urine (atas
indikasi)

Pemeriksaan
natrium darah dan
urin (atas indikasi)

11

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

CT scan kepala dengan


kontras

2012

CT scan / MRI kepala


dengan kontras
Pemeriksaan CD4
(atas indikasi)

Tetanus

EKG
Pemeriksaan darah
rutin

EKG
Pemeriksaan kadar CPK
darah

EKG
Pemeriksaan kadar
CPK darah

ENSEFALITIS

Pemeriksaan darah
rutin

Pemeriksaan cairan
serebrospinal:
pemeriksaan rutin dan
bakteriologi
Thorax foto dan sputum
BTA
Kimia darah dan
pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan cairan
serebrospinal:
pemeriksaan rutin
dan bakteriologi
Thorax foto dan
sputum BTA
Kimia darah dan
pemeriksaan darah
rutin
Elektroensefalografi
CT scan / MRI kepala
dengan kontras

Elektroensefalografi

MYELORADIKULOPATI

Pemeriksaan darah: rutin,


marker tumor

Pemeriksaan darah:
rutin, marker tumor

Pemeriksaan radiologi:
foto thorax, foto
vertebra, mielografi

Pemeriksaan
radiologi: foto
thorax, foto
vertebra, mielografi
MRI
servikal/torakal/lum
bal (Sesuai
kecurigaan klinis)
Pemeriksaan NCS /
EMG
Bonescan

Pemeriksaan NCS / EMG

MYELOPATI

Pemeriksaan darah: rutin,


marker tumor
Pemeriksaan radiologi:
foto thorax, foto
vertebra, mielografi

Pemeriksaan darah:
rutin, marker tumor
Pemeriksaan
radiologi: foto
thorax, foto
vertebra, mielografi
MRI
servikal/torakal/lum
bal (Sesuai
kecurigaan klinis)
Bone scan
12

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

RADIKULOPATI

STATUS EPILEPTIKUS

Pemeriksaan foto polos


vertebra

Pemeriksaan foto
polos vertebra

Pemeriksaan darah: rutin,


marker tumor

Pemeriksaan darah:
rutin, marker tumor

Pemeriksaan NCS / EMG

Pemeriksaan NCS /
EMG
Pemeriksaan CT-scan
atau MRI (atas
indikasi)
Pemeriksaan darah
rutin, elektrolit,
fungsi liver, gula
darah,
Pemeriksaan kadar
alkohol (atas
indikasi)
EEG
CT scan / MRI kepala
dengan kontras

Pemeriksaan darah rutin,


elektrolit, fungsi liver

EEG
CT-scan kepala
10

NO
1

2012

SOL

Pemeriksaan darah: rutin,


marker tumor

Pemeriksaan darah:
rutin, marker tumor

( Tumor Intrakranial dan


infeksi intrakranial )

CT scan kepala dengan


kontras

CT scan / MRI kepala


dengan kontras

Pemeriksaan HIV, CD4,


IgG toksoplasma (atas
indikasi)

Pemeriksaan HIV,
CD4, IgG
toksoplasma (atas
indikasi)
Bonescan
Pemeriksaan PA

PENYAKIT SARAF
(RAWAT JALAN)
Sequele Stroke

PPK 1
Fungsi ginjal: ureum,
kreatinin

PPK 2

PPK 3

Fungsi ginjal: ureum,


kreatinin

Fungsi ginjal: ureum,


kreatinin

Gula darah setiap 3-6 Gula darah setiap 3-6


bulan (atas indikasi)
bulan (atas indikasi)

Gula darah setiap 3-6


bulan (atas indikasi)

INR setiap 3-6 bulan (atas


indikasi)

Echocardiography
(atas indikasi)

13

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

Radikulopati

CTS

Pemeriksaan
cholesterol

Pemeriksaan foto polos


vertebra

Pemeriksaan foto
polos vertebra

Pemeriksaan darah: rutin,


marker tumor

Pemeriksaan darah:
rutin, marker tumor

Pemeriksaan NCS / EMG

Pemeriksaan NCS /
EMG
Pemeriksaan CT-scan
atau MRI (atas
indikasi)

Pemeriksaan cholesterol

Pemeriksaan
cholesterol
Pemeriksaan USG
terowongan karpal

Pemeriksaan USG
terowongan karpal

Parkinson

Pemeriksaan NCS / EMG

Pemeriksaan NCS /
EMG

Pemeriksaan faktor risiko

Pemeriksaan faktor
risiko
CT-scan kepala untuk
mencari
parkinsonisme
sekunder

CT-scan kepala untuk


mencari parkinsonisme
sekunder

Nyeri kepala

Epilepsi

Pemeriksaan darah
rutin dan fungsi liver

2012

CT-scan kepala untuk


mencari penyebab nyeri
kepala sekunder

CT-scan kepala untuk


mencari penyebab
nyeri kepala
sekunder

EEG

EEG

Pemeriksaan darah rutin


dan fungsi liver

Pemeriksaan darah
rutin dan fungsi liver

CT-scan kepala (atas


indikasi)

MRI kepala (atas


indikasi)

14

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

Vertigo

Pemeriksaan
cholesterol
Pemeriksaan
elektrolit darah

Pemeriksaan cholesterol
Pemeriksaan elektrolit
darah
Pemeriksaan otologi (

2012

Pemeriksaan
cholesterol
Pemeriksaan
elektrolit darah
Pemeriksaan otology
Pemeriksaan CT-scan
atau MRI (atas
indikasi)

Nyeri (termasuk nyeri


punggung bawah)

Pemeriksaan foto polos


vertebra (jika ada red flag
NBP)
Pemeriksaan darah: rutin,
marker tumor (jika ada
red flag NBP)

EMG

Pemeriksaan foto
polos vertebra (jika
ada red flag NBP)
Pemeriksaan darah:
rutin, marker tumor
(jika ada red flag
NBP)
Pemeriksaan NCS /
EMG (jika ada
indikasi)
Pemeriksaan CT-scan
atau MRI (atas
indikasi)
Pemeriksaan faktor
risiko
EMG

CT-scan kepala (atas


indikasi)

CT-scan kepala (atas


indikasi)

Pemeriksaan NCS / EMG


(jika ada indikasi)

10

Neuropati/ Polineuropati

Meningitis (post
perawatan)

Pemeriksaan faktor
risiko

Pemeriksaan fungsi
liver (atas indikasi)

Pemeriksaan faktor risiko

15

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

THT-KL
No
1.

2.

PENYAKIT

PPK I

PPK II

PPK III

Otitis Media Supuratif


Kronik dengan penyulit

Foto Rontgen
Foto Rontgen
( Schuller dan Stenver)
(schuller dan
Stenver)
Kultur resistensi
CT scan telinga
Kultur resistensi
Pemeriksaan Otomikroskopi

Tumor Tumor kepala


Leher:

Nasofaringoskopi
FNAB

a. Karsinoma
nasofaring
b. Karsinoma
Sinonasal
c. Karsinoma Laring
d. Tumor tumor di
leher
e. Tumor kelenjar
liur
f. Tumor rongga
mulut
g. Tumor pembuluh
darah

Nasofaringoskopi
FNAB
Biopsi dengan
endoskopi
menggunakan lokal
anestesi

16

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

3.

Rinosinusitis dengan
/ tanpa polip disertai
penyulit

4.

Rinitis Alergi

5.

Epistaksis

Benda asing di
esophagus

7.

Benda asing di
bronkus

8.

Speach Delayed/
terlambat bicara

Foto rontgen
Soft Tissue
Leher Antero
Posterior dan
lateral
Foto Thoraks

2012

Pemeriksaan THT-KL
lengkap
Nasoendoskopi
Kultur resistensi
Rontgen sinus
( waters, Caldwel-luck)

Nasoendoskopi
Kultur resistensi
CT Scan Sinus
Paranasalis

Rontgen sinus
(Waters)

Foto rontgen Soft Tissue


Leher Antero Posterior
dan lateral

Nasoendoskopi
Pemeriksaan tes alergi
( skin Prick Test)
Immunoterapi
Nasoendoskopi
(mencari sumber
perdarahan)
Foto rontgen Soft Tissue
Leher Antero Posterior
dan lateral

Set alat tht dasar


Foto Thoraks

Bronkoskopi

Pemeriksaan Emisi
Otoakustik

CT Scan kepala
Brain Evoked Respon
Audiometri ( BERA)
Pemeriksaan Auditory
Steady State Response

17

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

KULIT KELAMIN
No

DIAGNOSIS

Vitiligo

Liken Simpleks
Kronikus
Psoriasis vulgaris

3.

4.

6.

Dermatitis
Seboroik
Dermatitis
Numularis
Skabies

7.

Tinea Kruris

5.

8. Keloid
9. Xerosis Cutis
10. Dermatitis Kontak
Iritan

PPK I

PPK II

PPK III
Mencari penyakit yang
mendasari (darah
lengkap, fungsi hati,
kelenjar tiroid, gula
darah)

Lab: Pemeriksaan
faktor rheumatoid (bila
terdapat tanda
psoriasis artritis).
Untuk pemberian MTX
dilakukan pemeriksaan
darah lengkap, fungsi
hati, fungsi ginjal, tes
kehamilan)

Sama dengan PPK II


ditambah dengan
pemeriksaan darah
lengkap, fungsi hati,
fungsi ginjal untuk
pemberian siklosporin,
biologic agents
Pemeriksaan
histopatologis

Pemeriksaan kanalikuli
Pemeriksaan mikroskopik langsung
Bila terdapat infeksi sekunder dilakukan
pemeriksaan Gram

Dapat ditambah dengan


pemeriksaan
dermoskopi

Pemeriksaan
mikroskopis
dengan KOH
10%

Sama dengan PPK II


ditambah dengan
biakan jamur dengan
media Saboraud

Pemeriksaan
mikroskopis dengan
KOH 10%
Pemeriksaan fungsi hati
bila direncanakan
pemberian obat
sistemik

Uji tempel (Patch test)

18

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

KESEHATAN JIWA (PSIKIATRI)


No

Nama Penyakit

PPK 1

1.
A

GANGGUAN MENTAL ORGANIK


Demensia
Pem. fisik dasar
Pem. neurologi

Delirium

2.
A

Pem. fisik
Pem. neurologi

PPK 2
SpKJ (-)
Pem. fisik
dasar
Pem.
neurologi

SpKJ (+)
Pem. fisik
Pem. neurologi
Pem.
laboratorium
darah lengkap
elektrolit
analisis gas
darah
fungsi hati
fungsi ginjal

PPK 3
Pem. fisik
Pem. neurologi
Pem. laboratorium
darah lengkap
elektrolit
analisis gas darah
fungsi hati
fungsi ginjal
Pencitraan otak

Pem. fisik
Pem.
neurologi

Pem. fisik
Pem. fisik
Pem. neurologi
Pem. neurologi
Pem.
Pem. laboratorium
laboratorium
darah lengkap
darah lengkap
elektrolit
elektrolit
analisis gas darah
analisis gas
fungsi hati
darah
fungsi ginjal
fungsi hati
Pem. EEG
fungsi ginjal
Pencitraan otak
Pem. EKG
Pem. EKG (evaluasi
(evaluasi
pemberian obat)
pemberian obat)
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT PENYALAHGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF
Gangguan Mental
Pem. fisik
Pem. fisik
Pem. fisik
Pem. fisik
dan Perilaku akibat
Pem. neurologi
Pem.
Pem. neurologi
Pem. neurologi
Opioid (intoksikasi)
neurologi
Pem.
Pem. laboratorium
laboratorium
darah lengkap
darah lengkap
urinalisis
urinalisis
elektrolit
elektrolit
analisis gas darah
analisis gas
fungsi hati
darah
fungsi ginjal
fungsi hati
naloxone challenge
fungsi ginjal
test (OPIOID)
Pem. EKG
HIV/AIDS
Pem. EEG
Pem. EKG
Pencitraan otak
19

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

Gangguan Mental
dan Perilaku akibat
Opioid (putus zat)

Pem. fisik
Pem. neurologi

Pem. fisik
Pem.
neurologi

Pem. fisik
Pem. neurologi
Pem.
laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
analisis gas
darah
fungsi hati
fungsi ginjal

Gangguan Mental
dan Perilaku akibat
Amfetamin
(intoksikasi)

Pem. fisik
Pem. neurologi

Pem. fisik
Pem.
neurologi

Pem. fisik
Pem. neurologi
Pem.
laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal

Gangguan Mental
dan Perilaku akibat
Amfetamin (putus
zat)

Pem. fisik
Pem. neurologi

Pem. fisik
Pem.
neurologi

3.
A

2012

Pem. Ro kepala
Pem. fisik
Pem. neurologi
Pem. laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
analisis gas darah
fungsi hati
fungsi ginjal
naloxone challenge
test
HIV/AIDS
Pem. EEG
Pencitraan otak
Pem. Ro kepala
Pem. fisik
Pem. neurologi
Pem. laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
HIV/AIDS

Pem. fisik
Pem. fisik
Pem. neurologi
Pem. neurologi
Pem.
Pem. laboratorium
laboratorium
darah lengkap
darah lengkap
urinalisis
urinalisis
elektrolit
elektrolit
analisis gas darah
analisis gas
fungsi hati
darah
fungsi ginjal
fungsi hati
Pem. EKG
fungsi ginjal
Pem. EKG
SKIZOFRENIA, GANGGUAN SKIZOTIPAL, GANGGUAN WAHAM DAN GANGGUAN SKIZOAFEKTIF
Skizofrenia,
Pem. fisik
Pem. fisik
Pem. fisik
Pem. fisik
Gangguan Skizotipal,
Pem.
Pem. laboratorium
Gangguan Waham
laboratorium
darah lengkap
darah lengkap
urinalisis
urinalisis
elektrolit
elektrolit
analisis gas darah
analisis gas
fungsi hati
darah
fungsi ginjal
20

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

Gangguan
Skizoafektif

Pem. fisik

4.
A

GANGGUAN SUASANA PERASAAN


Episode depresif
Pem. fisik

Pem. fisik

Episode manic

Pem. fisik

Pem. fisik

Pem. fisik

2012

fungsi hati
fungsi ginjal
Pem. EKG
Pem. fisik
Pem.
laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
PANSS

Pem. EKG

Pem. fisik
Pem.
laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
PANSS
YMRS
MADRS
Pem. fisik
Pem.
laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik

Pem. fisik
Pem. laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
PANSS
YMRS
MADRS

Pem. fisik
Pem. laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
PANSS

Pem. fisik
Pem. laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
PANSS
21

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

PANSS
YMRS
MADRS
C

Gangguan afektif
bipolar

5.
A

GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN STRES


Gangguan Panik
Pem. fisik
Pem. fisik
Pem. fisik
- Gangguan panik
Pem.
tanpa agorafobia
laboratorium
- Gangguan panik
darah lengkap
dengan agorafobia
urinalisis
- Agorafobia tanpa
elektrolit
riwayat gangguan
fungsi hati
panic
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, TB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
MADRS
HAM-D
Gangguan Ansietas
Pem. fisik
Pem. fisik
Pem. fisik
Menyeluruh
Pem.
laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid

Pem. fisik

Pem. fisik

Pem. fisik
Pem.
laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, TB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
YMRS
MADRS
MDQ
PANSS

2012

YMRS
MADRS
Pem. kadar lithium
(evaluasi terapi)
Pem. fisik
Pem. laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, TB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
YMRS
MADRS
MDQ
PANSS
Pem. kadar lithium
(evaluasi terapi)
Pem. fisik
Pem. laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, TB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
MADRS
HAM-D
Pem. fisik
Pem. laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
22

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

Gangguan Obsesif
Kompulsif

Pem. fisik

Pem. fisik

Gangguan Stres
Pasca Trauma

Pem. fisik

Pem. fisik

6.

SINDROM PERILAKU
YANG BERHUBUNGAN
DENGAN GANGGUAN
FISIOLOGIK DAN
FAKTOR FISIK

7.

GANGGUAN
KEPRIBADIAN DAN
PERILAKU MASA
DEWASA

2012

gula darah
Pem. BB, TB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
HAM-A
Pem. fisik
Pem.
laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, TB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
HAM-A

Pem. BB, TB, BMI


Pem. EKG
Pem. psikometrik
HAM-A

Pem. fisik
Pem.
laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, TB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
HAM-A
HAM-D
Y-BOCS

Pem. fisik
Pem. laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, TB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
HAM-A
HAM-D
Y-BOCS

Pem. fisik
Pem. laboratorium
darah lengkap
urinalisis
elektrolit
fungsi hati
fungsi ginjal
profil lipid
gula darah
Pem. BB, TB, BMI
Pem. EKG
Pem. psikometrik
HAM-A

23

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

8.

RETARDASI MENTAL

9.
A

GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIK


Gangguan
Perkembangan Khas
Berbicara dan
Berbahasa
- Gg. artikulasi
berbicara khas
- Gg. berbahasa
ekspresif
- Gg. berbahasa
reseptif
Gangguan autistic

B
10.
A

B
C
D
E

F
G
H
I
J
K

2012

Pem. IQ

GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSIONAL DENGAN ONSET MASA KANAK DAN REMAJA
Gg. pemusatan
Pem. psikometrik
perhatian dan
hiperaktivitas
Gg. Tempertantrum
Gg. Depresi
Pem. psikometrik
Gg. Cemas
Pem. psikometrik
Gg. akibat
persaingan antar
saudara
Gg. kelekatan reaktif
Gg. Enuresis
Gg. Enkoperesis
Gg. Makan
Gg. Gagap
Gg. Tidur

24

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

2012

KESEHATAN MATA
No

DIAGNOSIS

PPK 1

PPK 2

Konjungtivitis

Pewarnaan
Gram, Giemsa

Keratitis dan Ulkus Kornea

Pem. Slitlamp
Pem. Kerokan
Kornea
(pewarnaan
Gram)

Glukoma Kronis

PPK 3
Kultur swab secret
konjungtiva
Uji resistensi anti
mikroba
Foto kornea dan
segmen anterior
Pem. Kornea
(Pewarnaan Gram,
Giemsa)
Kultur
USG
Pem. Imaging
dengan OCT
(Optical Coherence
Tomography) dan
HRT (Heidelberg
Retinal Topography).

Katarak pada Dewasa

5
6
7

Pterygium
Kelainan Refraksi pada Anak
Strabismus

Tumor Orbita

Screning pre
operasi (Pem. lab
untuk mencari
faktor resiko :
darah rutin,
glukosa darah dll)
Hirschberg,
Central Steady
cover-uncover
Maintain (CSM)
test
dan
pada bayi
Alternate Cover Hirschberg,
Test (ACT)
cover-uncover
test
dan
Alternate Cover
Test (ACT)
Streak
Retinoskopy
dalam sikloplegi
-

Pem. Lab
Pem Pat.
Anatomi
25

STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG


DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

Diabetik Retinopati

Pem. lab
Glukosa darah

2012
USG
CT Scan
MRI
Arteriografi

Pem Lab. Glukosa


darah
Fundus
Fluorocence
Angiography (FFA),
USG
ERG

10

Retina Lepas (Retinal


Detachment)

Pem.
Kampimetri
Pem. SEC

Pem. kampimetri
Pem. SEC
USG

26