Anda di halaman 1dari 6

Divisi Regional

REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang
SERANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan
:

Puskesmas/Dokter Keluarga
:
CIRUAS
Kode :
10060301

Kabupaten/Kota
:
KAB. SERANG
Kode :
0222

Kepada Yth. TS dr. Poli


:

Di RSU
:

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama
:
Umur :
Tahun

No. Kartu BPJS

Status :
Utama/ Tanggungan

(L/P)
Diagnosa
:

Telah diberikan
:

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama
:
Diagnosa
: .........................................................................................................................................
Terapi
: .........................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal :

tgl

...........

.......................................

.........................

Lain-lain :

............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)