,

Hari/Tangg
al
Sabtu 2
April 2016

No
Kamar

Nama
Pasien

RM

Diagnosa
CHF

201

Ny
Hasnah

Keadaan Pasien
Pagi
Siang
Keadaan umum sedang, tidak
Keadaan umum
pusing, tidak lemas, tidak
baik, tidak
terpasang O2 , terpasang infus
terpasang O2,
RL 8 tpm, sesak menurun,
tidak sesak,
istirahat cukup lebih kurang 7
terpasang RL
jam.
8tpm, sesak
Tekanan darah 120/80 mmHg
menurun,
Nadi 88 x/menit
istirahat cukup,
RR 22 x/menit
TD 120/80 mmHg
Suhu 36,6 0C
N 80 x/menit
Terapi dilanjutkan sesuai jadwal
RR 20 x/menit
Suhu 36,8 0C
Obat
Pukul
Lasix
1
06
Rencana : Terapi
1a/12jam
8
lanjut
Spironolact
06
on
1x25mg
Aspilet
1
1x80mg
8
Valsartam
1
1x80mg
8
Digoxin
06
1x1mg
Combivent 1
2 06
/8jam
3
1
MP
1
2 06
1a/8jam
3
1
Ambroxol
1
2 06
3x1tab
3
1

Malam
Keadaan
umum baik,
tidak
terpasang
oksigen,
tidak sesak,
tidak lemas,
tidak pusing,
istirahat
cukup,
makan
minum baik,
tidak
terpasang
infus
TD 140/90
mmHg
N 82 x/menit
RR 24
x/menit
Suhu 37,0 0C
Rencana :
- Terapi
lanjut
- Pasien
BPL

Sabtu 2
April 2016

201

An
Riskiya
h

Fraktur
ekstremita
s atas
sinistra

Keadaan umum sedang, tidak

mual, tidak muntah, istirahat
cukup, makan-minum baik,
nyeri daerah fraktur dengan
skala 5 dari angka 0-10 seperti
ditusuk-tusuk, hilang timbul,
bertambah nyeri jika ditekan
atau digerakkan teralu keras,
tidak terpasang infus, tidak
terpasang oksigen.
Terapi : tidak ada
Rencana:
- Konsul dokter anak
- Konsul dokter anastesi
- Observasi k/u
- Manajamen nyeri dan
cemas
- Observasi ttv
- Atasi cemas

k/u sedang, tidak

mual, tidak
muntah, istirahat
cukup, nyeri
daerah fraktur
dengan skala 5
dari angka 0-10
seperti ditusuktusuk, nyeri
hilang timbul,
bertambah nyeri
jiak ditekan atau
digerakkan terlalu
keras, tidak
terpasang infus,
tidak terpasang
oksigen.
Terapi: tidaka da
Rencana:
- Observasi
keadaan
umum,
nyeri dan
cemas
- Observasi
TTV
- Manajamen
nyeri dan
cemas
- Observasi
tandatanda

k/u sedang,
tidak mual,
tidak
muntah,
istirahat
cukup, nyeri
daerah
fraktur
dengan skala
5 dari angka
0-10 seperti
ditusuktusuk, nyeri
hilang
timbul,
bertambah
nyeri jiak
ditekan atau
digerakkan
terlalu keras,
tidak
terpasang
infus, tidak
terpasang
oksigen.
Terapi: tidaka
da
Rencana:
- Obser
vasi
keada

infeksi
OK hari
senin 4
April 2016
Konsul
dokter anak
Konsul
dokter
anastesi

Minggu 3
April 2016

201

Ny
Hasnah

CHF

Keadaan umum baik, tidak

terpasang O2, tidak sesak, tidak
lemas, tidak pusing, istirahat
cukup, makan-minum baik,
tidak terpasang infus
TD 140/90 mmHg
N 82x/menit

an
umum
, nyeri
dan
cemas
Obser
vasi
TTV
Obser
vasi
tandatanda
infeksi
OK
hari
senin
4 April
2016
Konsul
dokter
anak
Konsul
dokter
anaste
si

Minggu 3
April 2016

201

An
Riskiya
h

Fraktur
ekstremita
s atas
sinistra

RR 24x/menit
S 37,0 0C
Rencana:
- Terapi lanjut
- BPL
Keadaan umum sedang, tidak
mual, tidakmuntah, istirahat
cukup, nyeri skala 3 dari angka
0-10 seperti ditusuk-tusuk
hilang timbul, bertambah nyeri
jika ditekan atau digerakkan
terlalu keras, tidak terpasang
infus, tidak terpasang O2,
N 82x/menit
RR 22 x/menit
S 36,6 0C
Terapi : tidak ada
Rencana:
- Observasi keadaan umum
pasien, cemas dan nyeri
- Observasi TTV
- Observasi tanda-tanda
infeksi
- OK hari senin 4 April
2016
- Konsul dokter anak
- Konsul dokter anastesi

Keadaan umum
sedang, tidak
mual,
tidakmuntah,
istirahat cukup,
nyeri skala 3 dari
angka 0-10
seperti ditusuktusuk hilang
timbul,
bertambah nyeri
jika ditekan atau
digerakkan terlalu
keras, tidak
terpasang infus,
tidak terpasang
O2,
N 80x/menit
RR 20 x/menit
S 36,8 0C
Terapi : tidak ada
Rencana:
- Observasi
k/u, nyeri
dan cemas
- Observasi
TTV

k/u sedang,
Puasa untuk
persiapan OK

Observasi
tandatanda
infeksi
Persiapan
OK hari
Senin 4
April 2016