Anda di halaman 1dari 20

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

(DPLH)
PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU

Lokasi Kegiatan :
Jl. Raya Serang Cilegon Km 8
Desa Kramatwatu, Kec. Kramatwatu, Kabupaten Serang-Banten

KATA PENGANTAR

Kegiatan Puskesmas DTP PONED Kramatwatu adalah pelayanan kesehatan yang


beralamat di Jl. Raya Serang-Cilegon km. 8, Desa Kramatwatu, Kecamatan
kramatwatu, kabupaten Serang Banten.
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu berdiri pada tahun 1975 dengan permasalahan
kesehatan yang sangat jauh berbeda dengan kondisi saat ini.
Dalam rangka pemenuhan standar pelayanan dan sebagai bentuk kesadaran terhadap
aturan yang berlaku, dimana Puskesmas harus memiliki Surat Izin Operasional
Puskesmas sesuai dengan PerMenKes. No. 75 tahun 2014.
Adapun salah satu persyaratan pembuatan SIO (Surat Izin Operasional) adalah adanya
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) yang berisi tentang identifikasi dan
evaluasi terhadap dampak yang diperkirakan timbul terhadap upaya pengelolaan
lingkungan hidup.
Semoga upaya pengelolaan lingkungan hidup ini bermanfaat bagi semua pihak terkait.
Serang, 17 Nopember 2014
Kepala Puskesmas Kramatwatu,

Dr. Enik Utmawati


Nip. 197704042007012011

DAFTAR ISI
Kata Pengantar i
Daftar Isi . ii
Pendahuluan iii
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup . 1
1. Penanggung jawab kegiatan ...... 1
2. Lokasi Kegiatan 1
3. Bidang usaha / kegiatan 1
4. Mulai beroperasi 1
5. Deskripsi usaha / kegiatan . 1
5.1. Kegiatan Utama 1
5.2. Kegiatan Pendukung 2
5.3. Kapasitas .. 3
5.4. Sarana Penunjang . 4
Matriks Pengelolaan Lingkungan Hidup 5
Nota Dinas .. 6
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan .. 7
Lingkungan Hidup (SPPL)
Pernyataan Pemrakarsa ... 9
Surat Keterangan Kartu Inventarisasi Barang (Tanah) ... 10
Lampiran .
PENDAHULUAN

UPTD Puskesmas DTP PONED Kramatwatu merupakan unit pelaksana


tehnis Dinas Kesehatan Kabupaten Serang. Sebagai unit pelaksana tehnis,
Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat


pertama, dengan kegiatan yang

lebih mengutamakan upaya promotif dan

preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginyadi wilayah kerjanya..
Upaya pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dilakukan di dalam maupun
diluar gedung, Didalam gedung, Puskesmas memberikan pelayanan pada
individu yang datang untuk mencari bantuan untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dihadapinya (UKP),
inap.

Sedangkan

diluar

baik yang dirawat jalan maupun rawat

gedung,

Puskesmas

berperan

dalam

upaya

menggerakan dan meningkatkan peran serta masyarakat secara aktif dalam


meningkatkan derajat kesehatannya secara mandiri (UKM)
Dalam menjalankan peran dan fungsi Puskesmas tersebut, timbul beberapa
dampak yang dapat berpengaruh terhadap lingkungan baik secara langsung
maupun tidak

langsung. Untuk

meminimalisir dampak tersebut, perlu

dilakukan upaya yang tepat dalam menanganinya. Salah satu dampak dari
kegiatan pelayanan

kesehatan oleh Puskesmas antara lain menghasilkan

limbah baik yang padat, cair dan limbah medis yang apabila tidak dikelola
dengan baik akan berpengaruh terhadap lingkungan hidup.
Sesuai

Undang-undang

32

tahun

2009

tentang

Perlindungan

Dan

pengelolaan Lingkungan Hidup, Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2009


Tentang Izin Lingkungan, Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidupnomor
05 tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib
Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Peraturan Daerah nomor 08
tahun 2011 tentang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Kabupaten Serang, sesuai dengan kewjibannya, maka UPTD Puskesmas DTP
Kramatwatu Kecamatan Kramatwatu menyusun dokumen lingkungan berupa
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL dan
UPL) yang proses pengesahannya melalui Pemerintah Kabupaten Serang
Dokumen UKL dan UPL tersebut nantinya akan menjadi pedoman bagi
UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu dalam pelaksanaan dan pengendalian
dampak lingkungan yang timbul.

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)

PUSKESMAS DTP PONED PONED KRAMATWATU


1. Penanggung jawab kegiatan
Nama Fasilitas Kesehatan
Alamat
No. Telepon
Alamat Email

: Puskesmas DTP PONED Kramatwatu


: Jln . Raya Serang Cilegon Km 8, Desa
Kramatwatu, Kec.Kramatwatu, Kab. Serang
: 0254
: pkmkramatwatu19@gmail.com

2. Lokasi Kegiatan
Wilayah administrasi pemerintahan : Desa Kramatwatu, Kecamatan Kramatwatu,
Kabupaten Serang, Propinsi Banten
3. Bidang Usaha / Kegiatan : Kesehatan
4. Mulai beroperasi: Tahun 1964
5. Deskripsi Usaha/ Kegiatan:
5.1. Kegiatan utama :
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu merupakan unit pelaksana teknis
dinas (UPTD) kesehatan kabupaten serang dengan jumlah karyawan
sampai dengan saat ini 58 orang yang terdiri dari PNS , PTT dan tenaga
sukarela. Puskesmas DTP PONED Kramatwatu terletak di sebelah barat
kabupaten serang yang mempunyai luas wilayah 4.859 km2 , dengan letak
ketinggian dari permukaan laut sekitar 18 meter, jarak dari ibukota
kecamatan ke ibukota kabupaten 8 km dan dihubungkan dengan jalan
propinsi. Puskesmas DTP PONED Kramatwatu mempunyai tanggung
jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di kecamatan
kramatwatu yang terdiri dari 15 desa dengan jumlah penduduk 89.480
orang (laki-laki : 46.032 orang ; perempuan : 43.448 orang). Puskesmas
kramatwatu sebagai pusat pelayanan kesehatan strata pertama yang
dibangun pada tahun 1964 dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan
kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan, yang meliputi pelayanan kesehatan perorangan
(Private goods) dan pelayanan kesehatan masyarakat (Public goods).
Puskesmas kramatwatu melakukan kegiatan-kegiatan termasuk upaya
kesehatan masyarakat sebagai bentuk usaha pembangunan kesehatan. Jenis
pelayanan kesehatan Puskesmas kramatwatu, yaitu upaya kesehatan wajib
ditambah dengan upaya kesehatan pengembangan. Upaya-upaya kesehatan
wajib tersebut adalah (basic six) :
a. Upaya promosi kesehatan
b. Upaya kesehatan lingkungan
c. Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana

d. Upaya perbaikan gizi masyarakat


e. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
f. Upaya pengobatan
Upaya kesehatan pengembangan :
a. Upaya kesehatan gigi dan mulut
b. Upaya kesehatan sekolah
c. Upaya perawatan kesehatan masyarakat
d. Upaya kesehatan mata
e. Upaya kesehatan jiwa
f. Upaya kesehatan usia lanjut
g. Upaya kesehatan kerja
h. Upaya kesehatan olah raga
i. Upaya pembinaan pengobatan tradisional.
j. Pelayanan UGD 24 jam
k. Pelayanan rawat inap
l. Pelayanan persalinan 24 jam (PONED)
m. Klinik PTM
n. Klinik Kesling
o. Klinik IMS
5.2. Kegiatan pendukung :
1) Puskesmas Pembantu
Pengertian puskesmas pembantu yaitu Unit pelayanan kesehatan yang
sederhana dan berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan
kegiatan-kegiatan yang dilakukan puskesmas dalam ruang lingkup wilayah
yang lebih kecil.Puskesmas DTP PONED Kramatwatu hanya memiliki
satu Puskesmas Pembantu yang berlokasi di Desa Harjatani.
2) Puskesmas Keliling
Pengertian puskesmas Keliling yaitu Unit pelayanan kesehatan keliling
yang dilengkapi dengan kendaraan bermotor dan peralatan kesehatan,
peralatan komunikasiserta sejumlah tenaga yang berasal dari
puskesmas.dengan funsi dan tugas yaitu Memberi pelayanan kesehatan
daerah terpencil ,Melakukan penyelidikan KLB,Transport rujukan pasien,
Penyuluhan kesehatan dengan audiovisual.
3) Bidan desa
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu memiliki tanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di 15 desa. Idealnya setiap
desa ditempatkan seorang bidan desa yang bertempat tinggal di desa

tersebut dan bertanggung jawab kepada kepala puskesmas.Wilayah


kerjanyadengan jumlah penduduk 3.000 orang. Namun sampai dengan saat
ini, baru 13 desa yang sudah mempunyai bidan desa. Meskipun pemerintah
daerah belum memberikan sarana prasarana yang memadai seperti belum
tersedianya Poskesdes sebagai tempat tinggal dan tempat pelayanan bidan
desa di semua desa.Dari 15 desa baru ada 3 poskesdes yang dibangun hal
ini yang menyebabkan bidan desa harus mengontrak rumah penduduk
untuk melakukan pelayanan kesehatan. Adapun Tugas utama bidan desa
yaitu :
a) Membina PSM
b) Memberikan pelayanan
c) Menerima rujukan dari masyarakat
5.3.

Kapasitas :
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu memberikan pelayanan rawat jalan,
rawat inap, UGD 24 jam & persalinan dengan PONED 24 jam. Pasien
rawat jalan & UGD rata-rata 50-150 pasien per hari, yang terbagi dalam
poli anak (MTBS), poli umum, poli gigi, poli PTM, poli TB, poli gizi, poli
KIA/KB & UGD. Kapasitas tempat tidur perawatan di Puskesmas DTP
PONED Kramatwatu. 4 tempat tidur untuk pasien kebidanan dan 12
tempat tidur untuk perawatan umum dan anak. Rata-rata pasien yang
dirawat 50 pasien per bulan.

5.4.

Sarana penunjang :
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu memiliki beberapa sarana
penunjang dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan
yaitu :
1. Penunjang Medis
a. Apotek
b. Laboratorium sederhana
c. USG
2. Penunjang Non Medis
a. Ambulance 24 jam
b. SIK (SIMPUS dan P-Care)
c. Protap & SOP
d. TPS (Tempat Pembuangan Sampah Medik Sementara)
e. Medical Record
f. Laundry

1. MATRIK UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP


Sumber
Dampak

Jenis
dampak

Besaran
Dampak

Tahap Pasca
Pengunjung
Puskesmas
yang
mungkin
membawa
carrier
penyakit,
serta
menghasilka
n sampah

Kegiatan
kuratif oleh
tenaga
medis
terhadap
pasien
rawat jalan

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup


Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
4

Kontruksi (Operasional)
Penuruna Jumlah
Lantai di bersihkan
n tingkat
pasien
secara rutin,
kebersih
diperkirak menyediakan
an
an
ventilasi ruangan,
ruangan
sebesar
menyediakan
dan
100 orang tempat sampah,
kemungki perhari,
memasang
nan
Jumlah
himbauan menjaga
timbulny
sampah
kebersihan,
a
diperkirak memasang
penulara
an
spanduk kawasan
n
sebesar
bebas asap rokok
penyakit
10 kg per
dan membuat tata
hari
tertib bagi
pengunjung
Peningat
Jumlah
Menjaga
an
timbulan
kebersihan
timbulan
sampah
ruangan,
sampah
medis
medis
diperkirak menyediakan
seperti
an
kotak sampah non
jarum
sebesar
suntik,
0,3 kg per medis dan tempat
khusus yaitu
botol
pasien
infus dan
tempat sampah
kemasan
medis untuk
obat
menampung
limbah medis dan
limbah B3 untuk
selanjutnya
dikumpulkan di
cluster ciruas dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga
berijin.
Menyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialirkan ke Bak

Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup


Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan Pengelolaan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup

Lingkungan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Setiap hari
selama
Operasional
berlangsung

Melakukan
pemantauan
terhadap
kebersihan
ruanganruangan di
lingkungan
Puskesmas

Ruanganraungan di
lingkungan
Puskesmas

Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

1) Pemantau ;

2)
3)

Lingkungan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Setiap hari
selama
Operasional
berlangsung

Melakukan
pengamatan
terhadap
kebersihan
ruangan dan
memastikan
sampah
medis
dibuang di
tempat
penampung
an sampah
medis (B3)

Lokasi pada
ruangan
pasien dan
tempat
penampung
an sampah
sementara
limbah
medis (B3)

Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

Manajemen
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan :
BLH
Kabupaten
Serang

4) Pemantau ;

5)
6)

Manajemen
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan :
BLH
Kabupaten
Serang

Keterangan

11

Pengunjun
g
Puskesmas
yang
mungkin
membawa
carrier
penyakit,
serta
menghasilk
an sampah

Kegiatan
kuratif oleh
tenaga
medis
terhadap
pasien
rawat jalan

Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan

Sumber
Dampak

Jenis
dampak

Besaran
Dampak

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup


Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
4

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup


Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan Pengelolaan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup

Lingkungan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Selama
Operasional
berlangsung

Memantau
kebersihan
ruangan,
tersedianya
kotak
sampah,
penerangan
yang baik
dan ventilasi
ruangan.

Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10

Keterangan

11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Aktifitas
pasien
rawat jalan,
pengunjung
dan petugas
Puskesmas

Penuruna
n tingkat
kebersiha
n
ruangan,
peningka
tan
timbulan
sampah

Jumlah
timbulan
sampah
diperkirak
an
sebesar
0,3 kg
perorang

Menjaga
kebersihan
ruangan,
menyediakan
kotak sampah,
menyediakan
penerangan yang
cukup,
memastikan
ventilasi ruangan
berjalan baik.

Ruang poli
dan ruang
tunggu
Puskesmas

Setiap hari
selama
Operasional
berlangsung

1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
2) Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serangng
3) Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang

Aktifitas
pasien
rawat jalan,
pengunjun
g dan
petugas
Puskesmas

Kegiatan
IGD yang
dilakukan
terhadap
pasien
Puskesmas

Peningat
an
jumlah
sampah
medis
seperti
obatobatan
maupun
organ
transplan
tasi serta
peningka
tan
buangan
air

Jumlah
sampah
diperkirak
an kurang
lebih
sebesar 1
kg dan air
limbah
sebesar
25 liter

Sumber
Dampak

Jenis
dampak

Besaran
Dampak

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Menjaga
kebersihan
ruangan,
menyediakan
kotak sampah non
medis dan tempat
khusus yaitu
tempat sampah
medis untuk
menampung
limbah medis dan
limbah B3 untuk
selanjutnya
dikumpulkan di
cluster ciruas dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga
berijin.
Menyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialirkan ke Bak
Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan

Ruang IGD
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Selama
Operasional
berlangsung

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup


Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
4

Memastikan
sampah
medis dari
hasil
kegiatan
IGD
terkumpul
dalam
wadah yang
baik dan
mengalirkan
air buangan
kedalam
Bakpengend
ap/IPAL

Lokasi
ruang IGD
dan Bak
pengendap/
IPAL
Puskesmas.

Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

2)
3)

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup


Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan Pengelolaan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup
7

1) Pemantau ;

Manajemen
Puskesmas
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang

Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10

Kegiatan
IGD yang
dilakukan
terhadap
pasien
Puskesmas

Keteranga
n
11

Kegiatan
persalinan
pasien
Puskesmas

Bahan
bahan
laboratoriu
m serta sisa
sisa reagen
laboratoriu
m

Peningkat
an
timbulnya
sampah
medis
(seperti
jarum
suntik,
botol
infus dan
kemasan
obat) dan
buangan
air limbah
kemungki
nan
timbulnya
penularan
penyakit
dari
pasien ke
petugas
atau dari
pasien ke
pasien

Jumlah
sampah
diperkirak
an kurang
lebih
sebesar 1
kg dan air
limbah
sebesar
50 liter

Penuruna
n kualitas
air
permukaa
n,
Peningkat
an
timbulnya
sampah
medis
(sep erti
jarum
suntik ,
wadah
buat
spesimen)
dan
buangan
air limbah
kemungki
nan
timbulnya

Jumlah
buangan
bahanbahan
laboratori
um dan
sisa
reagen
laboratori
um
diperkirak
an
sebesar
0.3 liter
per hari

Menjaga kebersihan
ruangan,
menyediakan kotak
sampah non medis
dan tempat khu sus
yaitu tempat sam
pah medis untuk
menampung limbah
me dis dan limbah
B3 un tuk
selanjutnya dikum
pulkan di cluster
ciruas dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga berijin.
Me nyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialir kan ke Bak
Pengum
pul/Pengendapan/IP
AL, menyediakan
APD untuk petugas,
membu at prose dur
tetap melakukan
tindakan
Menyediakan kotak
sampah sesuai
dengan
karakteristik
sampah,
mengumpulkan
sampah B3 pada
wadahtertentu yang
baikdanmengalirkan
air limbah ke
BakPengumpul/peng
endapan/IPAL
Puskesmas

Ruang
Persalinan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Ruang
Persalinan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Selama
Operasional
berlangsung

Selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

Memastikan
sampah
medis dari
hasil
kegiatan
Persalinan
terkumpul
dalam
wadah yang
baik dan
mengalirkan
air buangan
kedalam
Bakpengend
ap/IPAL

Lokasi
ruang
Persalinan
dan Bak
pengendap/
IPAL
Puskesmas.

Memastikan Ruang
sampah
Laboratorium
laboratoriu
Puskesmas
m yang
termasuk
limbah B3
dikumpulka
n dalam
wadah yang
baik,
memantuan
air limbah
dialirkan ke
Bakpengum
pul/pengend
ap
Puskesmas

Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

1) Pemantau ;
2)
3)

Selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

Manajemen
Puskesmas
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang

1) Pemantau ;
2)
3)

Manajemen
Puskesmas
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan :
BLH
Kabupaten
Serang

Kegiatan
IGD yang
dilakukan
terhadap
pasien
Puskesma
s

Bahan
bahan
laboratori
um serta
sisa sisa
reagen
laboratori
um

penularan
penyakit

Sumber
Dampak

Jenis
dampak

Besaran
Dampak

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup


Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
4

Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup


Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan Pengelolaan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup

Selama
Operasional
berlangsung

Memastikan
tersedianya
kotak
sampah
dalam
ruangan,
melakukan
pengukuran
kebisingan
pada
lingkungan
Puskesmas

Ruang
adminstrasi
TU
Puskesmas

Melakjukan
pengkuran
intensitas
kebisingan
dan
memastikan
olie bekas
tertampung

Ruang
genset
Puskesmas

Keteranga
n
11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Kegiatan
Adminstrasi
perkantoran
dan
kebisingan
yang timbul
dari
peralatan
adminsitrasi
perkantoran

Gangguan
estetika
dan
gangguan
kebisinga
n yang
timbul
dari
peralatan
kantor

Jumlah
sampah
diperikira
kan
sebesar 3
kg dan
intensitas
kebisinga
n sebesar
45 dB.

Menyediakan bak
sampah,
menyediakan
penerangan yang
cukup,
menggunakan
peralatan kantor
yang tidak bising

Ruang
administrasi
/TU

Penggunaan
genset
apabila
listrik PLN
padam

Gangguan
kebisinga
n dan
gangguan
buangan
gas asap
genset

Intensitas
kebisinga
n
diperkirak
an
sebesar
45 dB
dan
Jumlah
olie bekas
diperkirak
an

Membuat ruangan
khusus genset dan
menampung limbah
olie bekas pada
tempat penyimpaan
limbah B-3

Ruang
genset
Puskesmas

Selama
Operasional
berlangsung

Setiap enam
bulan sekali
selama
Operasional
berlangsung

1) Pemantau ;
2)
3)

Setiap enam
bulan sekali
selama
Operasional
berlangsung

Manajemen
Puskesmas
Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang

1) Pemantau ;

Manajemen
Puskesmas
a. Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
b. Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang

Kegiatan
Adminstra
si
perkantora
n dan
kebisingan
yang
timbul dari
peralatan
adminsitra
si
perkantora
n
Pengguna
an genset
apabila
listrik PLN
padam

sebesar 2
liter

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Mas Jong No. 11 Telp. (0254) 200526 Derang
E Mail : dinkessr@indosat.net.id

NOTA DINAS
No:
/
/
/
Kepada Yth
Dari
Perihal

: Kepala Seksi Sarkespas


Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
: Persetujuan SIO

Sehubungan telah selesainya pelaporan Rekomendasi SIO pelayanan di Puskesmas Kabupaten Serang tahun
2014, maka dengan ini kelengkapan untuk diproses di seksi sarkespras untuk pembuatan SIO Puskesmas
Kabupaten Serang
Menyetujui Rekomendasi Pelayanan Puskesmas Kabupaten Serang :
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

PUSKESMAS

Anyar
Baros
Bandung
Binuang
Bojonegara
Carenang
Cikande
Cikeusal
Cinangka
Ciomas
Ciruas
Gunung Sari
Jawilan
Kibin
Kopo
Kragilan
Kramat Watu
Lebak Wangi
Mancak
Nyompok
Pabuaran
Padarincang
Pamarayan
Pematang
Petir
Kramatwatu
PuloAmpel
Tanara
Tirtayasa
Tunjung Teja
Waringin Kurung

UGD 24
JAM

PERSALINAN
24 JAM

DTP

NON DTP

PONED

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU
Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - SerangKabupaten
Serang

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN


PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Dr. Enik Utmawati.

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

Alamat

: Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang


Kabupaten Serang Provinsi Banten

NomorTelp

: (0254) 230585

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :


Nama Fasilitas

: UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

Alamat Fasilitas Kesehatan

: Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang

Kabupaten Serang Provinsi Banten

Nomor telp. Faslitas

: (0254) 230585

Jenis Usaha/sifatusaha : PelayananKesehatan


Kapasitas Pelayanan

: 150 Orang/hari

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

No

1.

Jenis
kegiatan

Opersional
Tata Usaha
Puskesmas

Kegiatan yang
menghasilkan
limbah/cemara
n
Kegiatan
kantor tata
usaha
Puskesmas

Jenis
limbah

Jumlah /
volume

Rencana penanganan
limbah

Padat, cair
dan
kebisingan

Sampah
padat 1
kg/hari,
limbah
cair 2
ltr/hari

Menyediakan kotak
sampah, limbah cair
disalurkan ke
Bakpengumpul/pengola
h air
limbahdengancarapeng
endapan,
selanjutnyadibuangke
Outlet (Irigasi)

No

Jenis
kegiatan

Kegiatan yang
menghasilkan
limbah/cemara
n

Jenis
limbah

2.

Akfitias
Pasien

Aktifitas di
Kamarmandi/
WC, makan
dan minum
pasien

Padat dan
cair

3.

Tindakan
Medis dan
Laboratorim

Tindakan
terhadap
pasien,
pemeriksaan
laboratorium

Padat dan
Cair

4.

Operasional
Lainya
(Farmasi,
KlinikKesma
s)

Kegiatan di
Apotik,
Pembersihan
ruangan dll

Padat dan
Cair

Jumlah /
volume

Sampah
padat
10 kg/hari,
limbah
cair 25
ltr/hari
Sampah
padat 3
kg/hari,
limbah
cair 50
ltr/hari

Sampah
padat 1
kg/hari,
limbah
cair 2
ltr/hari

Rencana penanganan
limbah

Menyediakan kotak
sampah, limbah cair
disalurkan ke saluran
pengolah air limbah
Menyediakan kotak
sampah, sampah medis
dikumpul pada
wadahtertentu, limbah
cair disalurkan ke
Bakpengumpul/pengola
h air
limbahdengancarapeng
endapan,
selanjutnyadibuangke
Outlet (Irigasi)
Menyediakan kotak
sampah, limbah cair
disalurkan ke
Bakpengumpul/pengola
h air
limbahdengancarapeng
endapan,
selanjutnyadibuangke
Outlet (Irigasi)

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh


pengelolaan dan pemantauan lingkungan sebagaimana tersebut diatas dan bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Serang

Serang, 09 Desember 2014


Yang menyatakan
Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned
Kramatwatu

Materai
6000

dr. Hj. SRI NURHAYATI


Nip : 195911251988072

Dr. Enik Utmawati


NIP:19770404 200701 2 011

PERNYATAAN PEMRAKARSA

Nama

: Dr. Enik Utmawati

Jabatan

: Kepala Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

Alamat

: Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang

Lokasi Kegiatan

: Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang

Kabupaten

: Serang

Propinsi

: Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Data dan informasi yang kami sajikan dalam dokumen SPPL ini adalah data yang
benar dan valid.

2. Kami akan melaksanakan upaya pengelolaan dan upaya pemantauan lingkungan


hidup dengan sebaik-baiknya sesuai dengan dokumen SPPL yang telah kami
sampaikan.

3. Kami bersedia untuk dipantau dampak dari usaha/kegiatan kami dan akan membantu
petugas yang memiliki surat perintah tugas dari pejabat yang berwenang menurut
peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk melaksanakan tugasnya.

4. Apabila kami lalai untuk melaksanakan SPPL yang telah kami sampaikan dan/atau
usaha/kegiatan kami mengakibatkan pencemaran atau kerusakan lingkungan hidup,
maka kami bersedia bertanggung jawab serta bersedia untuk ditindak sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Kami bersedia memperbarui Dokumen SPPL ini apabila terjadi perubahan dalam
usaha/kegiatan kami (kapasitas, proses, lokasi, dan sebagainya) sejak dokumen SPPL
kami ajukan pertama kali.

Serang, 09 Desember 2014


Yang menyatakan
Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned
Kramatwatu

Materai
6000

Dr. Enik Utmawati


NIP:19770404 200701 2 011