Perdarahan Subarachnoid.

Rustam Al-Shahi, MRC clinician scientist, Philip M White, consultant neuroradiologist, Richard J
Davenport, consultant neurologist, and Kenneth W Lindsay, consultant neurosurgeon
BMJ. 2006 Jul 29; 333(7561): 235240.
Perdarahan subarachnoid non-traumatik dapat menjadi tantangan kepada dokter umum yang mungkin
melihat hanya beberapa kasus selama karir mereka, perdarahan subarachnoid dapat menjadi tantangan
diagnostik dan manajemen. Insidensi sekitar 8 per 100 000 pasien per tahun. Rata-rata kondisi 3% dari
pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan sakit kepala dan sekitar 20 penerimaan per tahun untuk
rumah sakit umum yang mencakupi 300 000 orang. Prognosis masih jelek. Hampir setengah dari pasien
meninggal dan sepertiga pasien dibiarkan tanpa pengangganan yang jelas. Pengobatan dini dapat
meningkatkan keberhasilan, makanya amat penting diagnosis dini dan rujukan segera ke unit
neuroscience.
Pasien dengan perdarahan subarachnoid biasanya hadir dengan gejala yang berbagai. Sakit kepala hebat
secara tiba-tiba adalah cardinal sign, tapi mungkin satu-satunya gejala pada sepertiga pasien dengan
aneurisma perdarahan subarachnoid. Pentingnya anamnesis pasien tentang karaterisktik sakit kepala yang
dialami. Di unit gawat darurat, nilai prediksi positif terhadap sakit kepala hebat dengan suspek aneurisma
perdarahan subarachnoid hanya 39% (95% interval kepercayaan 29% sampai 50%), sehingga kecepatan
onset dideteksi tidak dapat diandalkan untuk mengidentifikasi semua kasus perdarahan subarachnoid.
Meskipun beberapa percaya bahwa "sentinel berdarah" atau "kebocoran peringatan" mendahului
aneurisma perdarahan subarachnoid, bukti adalah bahwa sakit kepala sebelum perdarahan sangat jarang
dan tidak membantu dalam diagnosis. Kelebihan penaksiran akan pentingnya perdarahan sentinel muncul
dari bias dalam penelitian berbasis rumah sakit. Kami merekomendasikan bahwa istilah sentinel
perdarahan dan kebocoran peringatan harus ditinggalkan: samada memiliki perdarahan subarachnoid atau
tidak, tugas penting adalah mengenali ketika mereka memiliki.
Ringkasan poin

Perdarahan subarachnoid harus dicurigai pada seseorang dengan sakit kepala parah tiba-tiba yang
puncak dalam hitungan menit dan berlangsung lebih dari satu jam
Perdarahan subarachnoid tidak dapat dikecualikan oleh computed tomography unenhanced otak
karena sensitivitas prosedur menurun dengan cepat dalam hitungan jam dari onset gejala
Ketika sebuah computed tomography unenhanced otak normal, saran spesialis harus dicari
tentang pungsi lumbal selanjutnya
Ketika pasien dirujuk ke unit neuroscience, dokter merujuk harus menentukan waktu dari
timbulnya gejala, usia, komorbiditas, tingkat kesadaran, dan setiap defisit neurologis
Oral nimodipin 60 mg setiap empat jam mengurangi hasil yang buruk, tapi bukti yang baik untuk
intervensi medis lainnya terbatas melingkar
Endovascular yang menggantikan kliping bedah saraf untuk oklusi banyak aneurisma pecah
Multidisiplin klinik tindak lanjut membantu mengelola komplikasi perdarahan subarachnoid

Penyebab lain sakit kepala hebat

Hanya sekitar satu dari empat orang yang mengalami sakit kepala parah tiba-tiba akan memiliki
perdarahan subarachnoid, kurang lebih 40% akan memiliki thunderclap headache, dan sisanya akan
memiliki sindrom nyeri kepala primer dan sekunder lainnya. Ketika tiba-tiba sakit kepala parah adalah
satu-satunya gejala, satu dari 10 kasus ternyata perdarahan subarachnoid, sehingga tidak adanya gejala
lain tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan kondisi. Sebaliknya, gejala lain dari perdarahan
subarachnoid dapat menyertai penyebab lain dari sakit kepala parah tiba-tiba, sehingga mereka tidak
dapat membedakan perdarahan subarachnoid.
Spontan (non-traumatik) perdarahan subarachnoid
Sindrom sakit kepala sekunder lainnya
Vascular-intrakranial trombosis vena; intraserebral, intraventrikular, ekstradural, atau
perdarahan subdural; stroke iskemik; diseksi arteri; vaskulitis
Infeksi-misalnya, meningitis, ensefalitis
hidrosefalus-untuk akut misalnya, kista koloid dari ventrikel ketiga)
Intrakranial tumor-termasuk pitam hipofisis
Intrakranial hipotensi-spontan atau setelah pungsi dural
Metabolisme-misalnya, pheochromocytoma, tyramine konsumsi dengan inhibitor
monoamine oxidase
Sindrom sakit kepala primer
Thunderclap headache
Migrain
Cluster headache
Sakit kepala terkait dengan aktivitas seksual atau tenaga
Investigasi untuk tersangka perdarahan subarachnoid
Karena tidak ada ciri klinis cukup dapat diandalkan untuk membuat diagnosis, perdarahan subarachnoid
harus disingkirkan pada siapa pun yang mengalami sakit kepala parah tiba-tiba yang maksimal dalam
beberapa menit, berlangsung selama lebih dari satu jam, dan tidak memiliki penjelasan alternatif.
Penyelidikan ideal untuk perdarahan subarachnoid adalah unenhanced computed tomography otak, yang
perlu ditafsirkan oleh ahli radiologi yang berpengalaman dan dilakukan sesegera mungkin setelah onset
sakit kepala (segera jika kesadaran terganggu). Keterlambatan dalam pemindaian memungkinkan waktu
darah subarachnoid untuk degradasi dan kemungkinan tomogram muncul normal. Scanner tomography
melewatkan sekitar 2% dari kasus perdarahan subarachnoid dalam waktu 12 jam dan sekitar 7% dengan
24 jam. Darah subarachnoid hampir sepenuhnya diserap dalam waktu 10 hari. Perubahan terjadi tidak
ketara dan interpretasi membutuhkan keahlian.

Gambar 1 : (A) Subarachnoid haemorrhage from right posterior communicating artery aneurysm with
hyperdense or isodense blood in anterior and posterior basal cisterns (arrow). (B) Blood in prepontine
cistern (arrow). (C) Blood in anterior interhemispheric fissure (arrow). (D) Blood sedimenting in occipital
horns of lateral ventricles (arrows)
Kapan dan bagaimana untuk memeriksa cairan serebrospinal
Siapapun yang diduga perdarahan subarachnoid dan hasil tomogram normal memerlukan pungsi lumbal.
Karena keahlian diperlukan dalam kedua pelaksanaan dan waktu pungsi lumbal, serta dalam interpretasi
hasil cairan cerebrospinal kami sarankan kasus setidaknya harus didiskusikan dengan dokter spesialis di
unit neuroscience sebelum prosedur.
Kecuali ada kecurigaan diagnosis alternatif seperti meningitis, kami menunda pungsi lumbal selama 6
hingga lebih 12 jam-setelah onset sakit kepala. Hal ini memungkinkan waktu yang cukup untuk
hemoglobin mendegradasi menjadi oxihemoglobin dan bilirubin. Bilirubin menandakan perdarahan
subarachnoid karena hanya disintesis in vivo, tidak seperti oksihemoglobin, yang mungkin hasil dari
traumatic tap atau penyimpanan yang lama atau agitasi dari cairan serebrospinal yang bercampur darah
secara in vitro.

Gambaran Klinis PSA

Pasien dengan perdarahan subarachnoid biasanya menunjukkan berbagai gejala
seperti :
Sakit kepala hebat secara tiba-tiba (cardinal sign )seketika atau dalam
beberapa menit, dan berlangsung satu jam atau lebih (biasanya hari)
Kematian mendadak-terjadi pada 10% kasus spontan perdarahan
subarachnoid
Gejala lain meningisme-mual, muntah, fotofobia, kaku leher
Kehilangan kesadaran-transien saat onset (sekitar 50% dari kasus) atau
menetap
Kejang epilepsi- sekitar 6% dari kasus
Gejala neurologis fokal -dysphasia, hemisensorik atau gejala motorik

Pemeriksaan penunjang untuk diagnosa perdarahan subarachnoid

Hitung darah lengkap-anemia (penyakit sickle cell), leukositosis (setelah
kejang, infeksi sistemik)
Koagulasi layar-mendasari koagulopati
Urea dan elektrolit- hiponatremia
Serum glukosa-hipoglikemia perlu koreksi, hiperglikemia berhubungan
dengan hasil buruk setelah perdarahan subarachnoid
Serum magnesium-hipomagnesemia
Foto thorax-paru edema, aspirasi
12 lead elektrokardiografi-aritmia jantung, perubahan segmen ST, miokard
"stunning"
Unenhanced computed tomography otak- segera setelah onset sakit kepala
(<24 jam)
Lumbar puncture-jika hasil tomogram unenhanced otak normal
Computed tomography angiography-jika perdarahan subarachnoid
dikonfirmasi oleh computed tomography atau pungsi lumbal

Tekanan pembukaan cairan serebrospinal harus dicatat dan sampel dianalisis untuk protein, sel, dan
glukosa (dipadankan dengan sampel serum). Untuk meminimalkan risiko oksihemoglobin timbul in vitro,
yang terakhir (paling bloodstained) sampel cairan cerebrospinal harus dibawa ke laboratorium secara
manual dan disentrifugasi segera. Jika ada keterlambatan cairan harus dilindungi dari cahaya untuk
mencegah degradasi bilirubin. Bilirubin menyebabkan pigmentasi kuning supernatan setelah sentrifugasi
cairan serebrospinal, yang dikenal sebagai xanthochromia. Dokter harus menggunakan mata telanjang
untuk membandingkan warna supernatan cairan serebrospinal dengan air dengan latar belakang putih, tapi
setiap sampel harus dianalisis untuk bilirubin menggunakan spektrofotometri. Estimasi jumlah eritrosit
dalam tiga sampel berturut-turut dari cairan serebrospinal tidak dapat diandalkan membedakan
perdarahan subarachnoid dari traumatis tap.
Komplikasi aneurisma perdarahan subarachnoid
Perdarahan (tanpa oklusi aneurisma)
Pada hari 1: 15%
Dengan satu bulan: 40%
Setelah enam bulan: 3% per tahun
Imediat cerebral iskemia-karena peningkatan tekanan intrakranial yang
mengurangi perfusi serebral
Delayed cerebral iskemia-puncak antara hari 4 dan 14 setelah perdarahan
subarachnoid
Hidrosefalus
Kejang
Cardiopulmonary disfungsi- peningkatan troponin jantung
Hiponatremia atau hipomagnesemia - salt wasting

Hasil tomografi dan sampel cairan serebrospinal normal dalam beberapa hari presentasi
Jika computed tomography dan cairan serebrospinal (termasuk spektrofotometri) normal dalam waktu dua
minggu dari sakit kepala hebat mendadak, maka perdarahan subarachnoid dikecualikan dan diagnosis
alternatif harus dipertimbangkan.
Dicurigai perdarahan subarachnoid lebih dari dua minggu setelah onset
Sensitivitas computed tomography untuk perdarahan subarachnoid menurun dengan cepat setelah 10 hari.
Xanthochromia hanya terdeteksi di 70% kasus setelah tiga minggu dan 40% setelah empat minggu.
Orang-orang yang hadir dua minggu atau lebih setelah diduga perdarahan subarachnoid karena itu harus
dirujuk segera ke unit neuroscience untuk pertimbangan penyelidikan lebih lanjut.
Penyebab perdarahan subarachnoid

Tiga perempat dari kasus spontan yang disebabkan oleh aneurisma pecah, 20% tidak memiliki
penyebab yang dapat diidentifikasikan (yang setidaknya setengah disebabkan idiopatik atau
nonaneurysmal perdarahan subarachnoid perimesencephalic), dan sisanya disebabkan oleh
berbagai gangguan yang jarang seperti malformasi arteriovenous dari otak atau t

ulang belakang, diseksi arteri, obat simpatomimetik, tumor, atau vaskulitis.

Pola darah di tomografi dihitung dapat menunjukkan penyebabnya. aneurisma pecah yang paling
sering ditemukan di kompleks arteri anterior berkomunikasi (disarankan oleh darah di fisura
interhemispheric, diikuti oleh arteri karotis internal, arteri serebri (darah dalam fisura Sylvian),
dan sirkulasi vertebrobasilar. Sekitar 20% dari orang dengan subarachnoid perdarahan memiliki
beberapa aneurisma, sehingga pola pada tomogram dihitung mungkin penting untuk
mengidentifikasi aneurisma pecah.

Idiopathic perdarahan subarachnoid perimesencephalic terbatas pada cistern anterior

perimesencephalic untuk otak tengah, tapi pecahnya aneurisme dalam sirkulasi posterior
mendasari 5% dari pola perdarahan subarachnoid, penyelidikan sehingga lebih selalu dibutuhkan.

Gambar 2 : Volume rendered computed

tomography angiogram, viewed from
posterior to anterior, showing a 20 mm
diameter aneurysm (solid arrow) at tip of
basilar artery (BA) anda6mm diameter
aneurysm (dashed arrow) on the left posterior
communicating artery. MCA=left middle
cerebral artery; VA=left vertebral artery;
AT=atlas (C1); AX=odontoid process of axis
(C2)

Keberhasilan PSA
Fatalitas kasus aneurisma perdarahan subarachnoid di masyarakat adalah 12% dan 10% lebih dari
mereka yang tiba rumah sakit hidup, mati dalam waktu 24 jam.
Dalam penelitian berdasarkan populasi fatalitas kasus secara keseluruhan adalah sekitar 50%,
yang telah mengurangi sedikit antara tahun 1960 dan pertengahan 1990.
Hampir semua kematian akibat perdarahan subarachnoid terjadi dalam tiga minggu pertama,
kebanyakan karena pendarahan berulang.
Sekitar 1/3 pasien dependen, sering dengan gangguan kognitif, dan 2/3 memiliki kualitas
berkurang hidup.
Tiga prediktor terkuat dari kematian , terganggu tingkat kesadaran ketika masuk di rumah sakit,
bertambahnya usia, dan volume besar darah di computed tomography otak.
Dunia Federasi Ahli Bedah Neurologi kadar evaluasi klinis skala standar dari waktu ke waktu dan
membantu estimasi prognosis (Jadual 1).

Jadual 1 : World Federation of Neurological Surgeons nilai derajat untuk aneurisma perdarahan
subarachnoid.
Manajemen aneurisma perdarahan subarachnoid
Pemeriksaan berkala skor koma dan pupil respons Glasgow serta kewaspadaan untuk defisit
neurologis fokal adalah penting.
Penurunan hanya satu skor koma Glasgow mungkin merupakan tanda pertama terjadi
komplikasi. Pemantauan tekanan darah, keseimbangan cairan, irama jantung, dan fungsi
pernapasan sangat penting untuk mendeteksi aritmia jantung dan edema paru.
Beberapamedikasi bisa meningkatkan keberhasilan, termasuk magnesium, agen antiplatelet,
statin, dan antagonis reseptor endotelin

Kapan dan bagaimana seharusnya aneurisma pecah diamankan

Tujuan utama dari occluding aneurysm adalah untuk mencegah perdarahan ulang. Usia, World Federation
of Neurological Surgeons kelas, komorbiditas, waktu dari onset perdarahan subarachnoid, dan aneurisma
pembuluh darah anatomi bantuan menentukan apakah intervensi berharga dan mungkin.
Meskipun bedah saraf "kliping" menjadi pengobatan standar aneurisma di abad ke-20, oklusi
endovascular aneurisma pecah menggunakan kumparan dilepas ("kini menggantikan kliping (grade A,
level 1 +). 6 Untuk aneurisma cocok untuk baik pengobatan, melingkar menganugerahkan sebuah
pengurangan risiko mutlak atas kliping dari sekitar 7% (25% pengurangan risiko relatif) untuk
ketergantungan atau kematian pada satu tahun, dengan manfaat berkelanjutan tujuh tahun 32; jumlah yang
dibutuhkan untuk kumparan untuk mencegah satu hasil yang buruk adalah 14 (95% confidence interval
10 /25/2016.

Digital substraksi kateter angiography (injeksi arteri karotid internal) menunjukkan pecahnya aneurisme
pada arteri comunican anterior (A) dan ditangani dengan endovascular coiling. (B)
Bukti untuk coiling lebih clipping dipengaruhi oleh satu percobaan besar, sidang aneurisma subarachnoid
internasional. Yang termasuk dalam persidangan yang kebanyakan orang muda dan memiliki baik Dunia
Federasi nilai Neurological Surgeons dan aneurisma sirkulasi anterior kecil: ini melambangkan setengah
sampai tiga perempat dari orang dengan aneurisma perdarahan subarachnoid dan mencerminkan
kurangnya keseimbangan tentang aneurisma sirkulasi paling posterior yang sudah dikembangkan dalam
praktek klinis pada saat persidangan. Meskipun keunggulan keseluruhan coiling, lengkap oklusi
aneurisma lebih mungkin untuk dicapai dengan clipping. Bukti untuk daya tahan coiling di luar tujuh
tahun ditunggu dari persidangan.
Aneurisma oklusi cenderung diupayakan penanganan sesegera mungkin (dalam waktu 3-4 hari) setelah
onset perdarahan subarachnoid untuk mencegah perdarahan berulang. Morbiditas tampaknya terjadi lebih
sering setelah clipping pada minggu kedua setelah perdarahan ketika risiko iskemia serebral tertunda
paling besar (kelas B, tingkat 1 +) meskipun pemilihan waktu coiling tampaknya tidak mempengaruhi
morbiditas terkait dengan itu (kelas C, tingkat 2+). Evakuasi segera sebagian hematoma intraserebral
akibat pecahnya aneurisma, dengan bersamaan aneurisma clipping, didukung oleh salah satu uji coba
secara acak kecil (kelas B, tingkat 1 -)
Apa yang harus dilakukan setelah penanganan PSA?
Follow up multidisiplin yang melibatkan seorang ahli saraf, ahli bedah saraf, neuroradiologist,
dan profesi yang bersekutu dengan ilmu kedokteran cenderung untuk membantu mengenali dan
mengelola komplikasi fisik dan kognitif, yang sering menghambat atau menghalangi kembali
bekerja.
Penanganan faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk aneurisma perdarahan subarachnoid
mungkin bermanfaat dalam mencegah kekambuhan: yang paling penting adalah merokok,
hipertensi, dan asupan alkohol berlebihan (> 150 g (19 unit) etanol per minggu), masing-masing
individu berunding dua kali lipat hingga tiga kali lipat peningkatan risiko.
Hanya 2% dari keluarga penderita aneurisma perdarahan subarachnoid yang sama terpengaruh,
tetapi risikonya lebih tinggi ketika dua atau lebih keluarga yang terpengaruh.

 Skrining aneurisma yang belum ruptur dalam keluarga dibenarkan ketika dua atau lebih ahli
keluarga yang terpengaruh, dengan mempertimbangkan usia, komorbiditas, dan faktor risiko
lainnya.

Konklusi
Orang dengan perdarahan subarachnoid harus dikelola oleh tim multidisiplin di unit neuroscience
spesialis. perbaikan masa depan dalam pengobatan aneurisma dan pengelolaan komplikasi medis dari
perdarahan subarachnoid harus diuji dalam uji terkontrol secara acak. Penelitian tersebut harus
meningkatkan hasil, yang harus dipantau dalam studi berbasis populasi atau dengan audit nasional yang
komprehensif