Instalasi Gawat Darurat

Laporan Jaga Malam

Assistant: dr. Hendy Sibuea / dr. Benny

Co-assistant:
Pandu Haryo Jatmiko
Kharisma Pertiwi
Nadia Vinka L
Riya Hanaza R
Nadia Latifa D

Tn E / 54 tahun
Keluhan utama :
Nyeri pada pinggang kanan
Keluhan tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
pinggang kanan sejak tadi pagi. Nyeri yang
dirasakan hilang timbul, nyeri yang dirasakan
pasien sepeti ditusuk dan seperti rasa terbakar.
Nyeri yang dirasa hingga
menjalar dari
pinggang kanan ke kemaluan. Awalnya keluhan
ini muncul tiba tiba. Sebelum masuk rumah
sakit os belum mengobati keluhan ini. Jika nyeri
nya datang os sampai berguling guling di
tempat tidur . Os pernah mengalami keluhan
seperti ini beberapa tahun lalu. Pasien juga
mengeluh kencing tak lampias. Riwayat batu
ginjal (+), riwayat hipertensi (+) mual muntah
-

Status generaslis

KU
Kesadaran
TD
N
S
RR

: TSS
: Komposmentis
: 220/140 mmhg
: 92 x/menit
: 38,3 C
: 24 x/menit

Head to Toe
Kepala : Normocephali
Mata
: Pupil bulat, isokor
3mm/3mm, bulat, rata, letak ditengah,
refleks cahaya langsung & tidak
langsung +/+, konjungtiva anemis (-)
Telinga
: Normal
Leher
:
KGB
membesar

tidak

teraba

Thoraks
- Inspeksi : pergerakan dinding dada
simetris
- Palpasi
: VF simetris kanan=kiri
- Perkusi
: sonor kanan=kiri, nyeri
ketok (-)
- Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler,
ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
- Inspeksi
: tampak datar
- Auskultasi
: bising usus
(+) 5 x/menit
- Palpasi
: nyeri tekan
(+),defense muscular (-)
- Perkusi
: timpani, nyeri
ketok (-)

Status Lokalis
Regio CVA
I: tidak tampak pembesaran, tidak
tampak hematom
Pal: ballotement -/ Per: NK CVA -/-

Regio Suprapubik
I: Bulging (-)
Pal: VU sulit teraba, nyeri tekan (+)
Per: Pekak 3 jari bawah umbilikus

Status Lokalis
Regio Genitalia Eksterna
Tidak ada kelainan

Foto BNO

Diagnosa Kerja

Kolik Ureter e.c Susp Vesicolithiasis

Penatalaksanaan
Non medikamentosa
Pro rawat inap
Pro USG abdomen

Medikamentosa
IVFD : I RL per 24 jam + III amp tramadol