Bedside Teaching

Pterygium Nasalis Primer Grade III OS + Pterygium Nasalis Primer

Grade I OD
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:
Merta Aulia, S.Ked
04054821618013

Pembimbing:
dr. Alie Solahuddin, Sp.M(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. Imam Taufik

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Kontraktor

Alamat

: Jl. Sirna Raga RT 16, Palembang

No Reg

: 124113

Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 31 Maret 2016

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Rasa mengganjal di mata kiri
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien bekerja sebagai kontraktor sejak 2 tahun yang lalu mulai merasakan
adanya selaput berwarna kemerahan pada mata kirinya. Awalnya selaput
berukuran kecil akan tetapi terus menerus membesar hingga mencapai hitam
mata. Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasa seperti ada yang mengganjal
pada mata kiri. Pasien mengeluhkan sering mengalami mata merah, berair,
dan gatal yang berulang, kabur (-), nyeri (-). Pasien juga merasakan adanya
selaput yang sama pada mata kanan namun tidak merasakan keluhan apa-apa.
Pasien kemudian berobat ke RSKM Palembang
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)

Riwayat memakai kacamata (-)

Riwayat trauma pada mata (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat pengobatan (+)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kontak dengan penderita yang sama (-)

Riwayat memakai obat tetes mata (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: pasien tampal baik

: compos mentis

Tekanan darah

: 90/60mmHg

Nadi

: 80 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas

: 18 kali/menit

Suhu

: 36,5o C

b. Status Oftalmologis

Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

Visus

6/6

6/6

Tekanan
intraokular

P = N+0

P = N+0

KBM

Ortoforia

GBM
Palpebra

Tenang

Tenang

Konjungtiv
a

Tampak jaringan
fibrovaskular berbentuk
segitiga di arah nasal dengan
puncak >2 mm dari limbus

Kornea

Tampak jaringan
fibrovaskular berbentuk
segitiga di daerah nasal
dengan puncak mencapai
limbus
Jernih

BMD

Sedang

Sedang

Iris

Gambaran baik

Gambaran baik

Pupil

Bulat, Central, Refleks

Cahaya (+), diameter 3 mm

Bulat, Central, Refleks

cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa

Keruh,

Keruh,

RFOD (+)

RFOS (+)

Makula

Bulat, batas tegas, warna

merah (N), c/d 0,3 a:v 2:3
RF (+)

Bulat, batas tegas, warna

merah (N), c/d 0,3 a:v 2:3
RF (+)

Retina

Kontur pembuluh darah baik

Kontur pembuluh darah baik

Jernih

Segmen
Posterior
Refleks
Fundus
Papil

Penunjang
Slitlamp

4. Pemerik
saan

5. Diagnosis banding
Pterygium Nasalis Primer Grade III OS + Pterygium Nasalis Primer Grade I OD
Pseudopterygium ODS
6. Diagnosis Kerja
Pterygium Nasalis Primer Grade III OS + Pterygium Nasalis Primer Grade I OD
7. Tatalaksana
o Informed consent

Menjelaskan kepada pasien, karena sudah terdapat keluhan penglihatan

kabur dan selaput yang tumbuh di mata pasien sudah menutupi hitam mata
dan mengganggu penglihatan pasien, maka akan dilakukan tindakan
operasi.

o KIE

Menganjurkan kepada pasien untuk menghindari paparan terhadap sinar

matahari dengan cara mengurangi aktivitas pada siang hari di luar rumah

Menganjurkan kepada pasien untuk menggunakan kaca mata pelindung

UV, dan dianjurkan untuk menggunakan topi jika sedang beraktivitas di
luar pada siang hari

Menjaga kebersihan diri, hindari menggosok-gosok mata dan mencuci

tangan

o Farmakologi

Artificial tears 4 gtt 1 ODS

o Non Farmakologi

Rujuk ke Sp.M

Pro konsul ke bagian Subdivisi Rekonstruksi Pro eksisi pterygium +

autograft konjungtiva

8. Prognosis

Okuli Dekstra
o Quo ad vitam

: bonam

o Quo ad functionam

: bonam

o Quo ad vitam

: bonam

o Quo ad functionam

: bonam

Okuli Sinistra

LAMPIRAN