Penurunan Kesadaran

A. Definisi
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seorang individu sepnenuhnya sadar
akan diri dan hubungannya dengan lingkungan sekitar. Penilaian kesadaran dapat
terganggu apabila terdapat keadaan-keadaan dimana pasien sadar namun tidak dapat
merespons terhadap stimulus yang diberikan oleh pemeriksa, seperti keadaan
keruasakan input sensorik, kelumpuhan atau gangguan psikiatrik. 1
Istilah kesadaran mengandung dua komponen fisiologi, yaitu: content (isi
kesadaran) dan arousal (keadaan bangun) dimana berbagai penyakit atau gangguan
otak dapat mempengaruhi tiap komponen tersebut secara sendiri-sendiri dan/atau
saling berbeda. Content (isi kesadaran) merupakan gabungan dari fungsi kognitif
dan afek mental; sedangkan arousal lebih menampilkan sikap bangun (wakefulness).
Pasien-pasien

yang bersikap seperti orang tidur dan tingkah lakunya tidak

memberikan respons terhadap rangsangan eksternal dikualifikasikan sebagai tidak

sadar. 1
Penurunan kesadaran merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi
petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai hasil akhir dari gagal organ
seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak
dengan akibat kematian sehingga penurunan kesadaran dapat menjadi pertanda
disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.
2

B. Etiologi
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh
misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS
di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun
mesensefalon. 3
Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan
derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas,

awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi

ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik
akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.3

Gambar 1. Patofisiologi penurunan kesadaran

a. Lesi Supratentorial
Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan
langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS
karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang
diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesikemudian ke arah
rostro kaudal sepanjang batang otak.2
b. Lesi infratentorial
Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan
ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik. 2
c. Gangguan difus (gangguan metabolik)
Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir
selalu simetrik. Selain itu gejala neurolo- giknya tidak dapat dilokalisir pada suatu
susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat. 2
d. Kekurangan 02
Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut
Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi
2

normal tidak banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika
timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100
gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2
cc 02/100 gram otak/menit terjadi koma. 2
e. Glukosa
Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5
mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi
pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal.
Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat
yang dimulai pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian
lain.Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini. 2
f. Gangguan sirkulasi darah
Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang
peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan
berkurang. 2
g. Toksin
Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari

penyakit

metabolic dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi. 2
A. Gangguan metabolik toksik
Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan
oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya
kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO
turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara
proporsional. 2
Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi
menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal,
diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit. 2
O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan
kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu

dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas,
ataupun defisiensi vitamin. 2
Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma
disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf. 2
1

Ensefalopati metabolik primer

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel

saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer. 2
2

Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang

mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun
keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem
motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan
glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien
mempergunakan barbiturat). 2
Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan
koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada
otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada gangguan
metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri. 2

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

No

Penyebab metabolik atau

1
2
3
4
5
6
7

Keterangan

sistemik
Elektrolit imbalans

Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia,

Endokrin
Vaskular
Toksik

gagal ginjal dan gagal hati.

Hipoglikemia, ketoasidosis diabetic
Ensefalopati hipertensif
Overdosis obat, gas karbonmonoksida

Nutrisi
Gangguan metabolic
Gagal organ

(CO)
Defisiensi vitamin B12
Asidosis laktat
Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatic

B. Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio
retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran)
disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua
bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.2
1

Koma supratentorial2
1 Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan
2

batang otak tetap normal.

Lesi struktural supratentorial (hemisfer).
Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer
serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan
hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya,
terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi
unkus.

Herniasi girus singuli

Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral
menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,
mengakibatkan iskemi dan edema.

Herniasi transtentorial/ sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses
desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli
basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon,

pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.

Herniasi unkus
Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii
media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus
dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas

tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.

Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma. 2

1

Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta
merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi,
perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan

sebagainya. 2
Proses di luar batang otak yang menekan ARAS
a Langsung menekan pons
b Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah
c

tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan
menekan medulla oblongata.
Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan
sebagainya. Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan
dibantu dengan pemeriksaan penunjang.

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

No

Penyebab

Keterangan

1
2
3
4
5

struktural
Vaskular
Infeksi
Neoplasma
Trauma
Herniasi

Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral

Abses, ensefalitis, meningitis
Primer atau metastasis
Hematoma, edema, kontusi hemoragik
Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli
6

Peningkata
n

Proses desak ruang

tekanan

intrakranial

C. Klasifikasi
Gangguan kesadaran dibagi menjadi tiga yaitu gangguan kesadaran tanpa
disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan
kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku
kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.4
a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
1. Gangguan iskemik
2. Gangguan metabolik
3. Intoksikasi
4. Infeksi sistemis
5. Hipertermia
6. Epilepsi
b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
1. Perdarahan subarakhnoid
2. Radang selaput otak
3. Radang otak
c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1. Tumor otak
2. Perdarahan otak
3. Infark otak
4. Abses otak
C. Diagnosis
Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas:3
- Anamnesis
Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut
didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu
berada bersama penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit,
riwayat trauma, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat
kelainan kejiwaan. Dari anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama dalam
mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun1.
- Pemeriksaan fisik umum
Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:
Tanda vital

Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan

perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada
tidaknya aritmia.
Bau nafas
Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang
disebabkan penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal
atau fruity smell yang disebabkan karena ketoasidosis.
Pemeriksaan kulit
Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan
hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita
dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat
berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal.
Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan
lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit.
Kepala
Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.
Leher
Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal
(jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).
Toraks/ abdomen dan ekstremitas
Perhatikan ada tidaknya fraktur.
- Pemeriksaan fisik neurologis
Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara
kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan
neurologis meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik.
Umum
- Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma
- Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral
- Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot
berirama (aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot

lama).
Level kesadaran
Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.
- Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)
- Kuantitatif (menggunakan GCS)

Pupil
Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya
- Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas
mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan

okulosefalik (-), dicurigai suatu koma metabolik

Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.
Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat

kolinergik.
Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.
Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-

iskemi global, keracunan barbiturat.

Funduskopi
Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre)
Refleks okulo vestibuler
Refleks kornea
Refleks muntah
Respons motorik
Refleks fisiologik dan patologik
Pemeriksaan penunjang2
Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam

darah, juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.

Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton,

faal hati, faal ginjal dan elektrolit.

Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan

lambung.
Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG,

EKG, foto toraks dan foto kepala.

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan
Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/
Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini
mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15.3
A. Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:
E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri
E2 membuka mata dengan rangsang nyeri
E3 membuka mata dengan rangsang suara
E4 membuka mata spontan
B. Motorik:

M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri

M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran
M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran
M6 reaksi motorik sesuai perintah
C. Verbal:
V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)
V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)
V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)
V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)
V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)
Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8
menandakan koma.
D. Terapi Emergensi
Prinsip penanganan secara umum wajib diterapkan segera walaupun diagnose
penyebab masih belum ditegakkan, yang dalam hal ini juga mencakup tindakan
pemeriksaan serta pengobatan definitive. Sebagaimana halnya tindakan terhadap
kasus-kasus gawat darurat dimulai dengan patokan ABC (Airway, Breathing, and
Circulation).

Pertama-tama

perlu

diperhatikan

adalah

pembebasan

dan

pemeliharaan jalan napas penderita, misalnya dengan mengatur posisi kepala,

pemasangan endotracheal tube dan lain sebagainya, disamping juga pemberian
oksigen yang adekuat. Syok dilatasi dengan pemberian cairan yang tepat, obatobatan serta koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa. Bila dijumpai adanya
perdarahan, harus dilakukan penghentian perdarahan dengan cepat dan bila perlu
diberikan transfusi. Langkah selanjutnya adalah usaha-usaha untuk mencari
penyebabnya serta mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi lebih lanjut.3
a

Oksigenasi

Otak membutuhkan oksigen yang adekuat dan kontinu, yang dalam hal ini
diperankan oleh mekanisme respirasi yang mencukupi. Dalam pengangan disini perlu
diperhatikan mengenai keadaan jalan napas dan paru-paru penderita. Pemeriksaan
dan pemeliharaan jalan napas mencakup pembersihan obstruksi saluran napas dengan
suction, ekstensi kepala, pemasangan endotracheal tube, serta ventilasi oksigen yang
10

baik. Evaluasi respirasi yang adekuat secara klinis ditentukan melalui auskultasi suara
napas pada bagian basal paru-paru dan frekuensi pernapasan yang lebih dari delapan
kali per menit, namun metode yang paling tepat adalah dengan pemeriksaan analisa
gas darah. Bila respirasi tidak mencukupi, bantuan pernapasan perlu diberikan dengan
target PaO2 . 100 mmHg dan PaCo2 antara 30-35 mmHg. Trakheostomi
diindikasikan pada penderita-penderita koma yang berlanjut setelah 48 jam.3
b

Pemeliharaan sirkulasi

Pemantauan tekanan darah dan nadi adalah salah satu tindakan pemeliharaan
sirkulasi. Cairan darah yang hilang perlu diganti dan bila dibutuhkan dapat diberikan
tambahan obat-obat vasoaktif. Langkah berikutnya adalah pemantauan denyut
jantung, irama serta penangan terhadap tanda vital yang abnormal dan aritmia
jantung. Penderita-penderita yang dalam keadaan syok perlu diperiksa dan dicari
faktor-faktor penyebab ekstra-serebral, mengingat bahwa kerusakan pada daerah
rostral batang otak bagian bawah jarang sekali menimbulkan hipotensi sistemik.
Tekanan arteri rata-rata dipertahankan pada 100 mmHg dan bila perlu dibantu dengan
menggunakan obat-obatan hipertensi/hipotensi. Pada penderita-penderita usia tua
dengan hipertensi kronik, perlu hati-hati menurunkan tekanan darahnya mengingat
bahwa hipotensi relatif disini dapat menyebabkan hipoksia serebral.3
c

Pemberian Glukosa

Homeostasis otak bukan hanya tergantung dari oksigen dan aliran darah saja,
melainkan juga membutuhkan glukosa yang adekuat. Mengingat keterlambatan akan
hasil pemeriksaan gula darah sering kali berakibat fatal, disamping juga bahwa
kerusakan otak akibat hipoglikemia lebih berat daripada akibat hiperglikemia, maka
sebaiknya segera setelah pengambilan sampel darah diberikan glukosa sebanyak 25
gram (50 cc solusi glukosa 50%) pada penderita-penderita koma walaupun
sebabnya masih belum diketahui.3
d

Penurunan TTIK

Mencakup pemberian obat-obatan steroid, diuretic dan osmotic seperti Mannitol.

Bahkan bila diperlukan juga melibatkan tindakan operatif dekompresi (khususnya
bagi kasus-kasus dengan lesi massa intrakranial). 3

11

Penghentian Kejang

Kejang yang berulang kali diakibatkan oleh sebab apa pun juga dapat merusak
otak. Oleh karena itu, perlu segera dihentikan, misalnya dengan pemberian suntikan
bolus diazepam (dosis antara 3-10 mg) yang dilanjutkan dengan infus fenitoin 5001000 mg (dosis <50 mg/menit). Tambahan diazepam diberikan bila timbul serangan
kejang lagi. Bilamana diperlukan dapat pula diterapkan anestesia barbiturat. 3
f

Pengobatan Injeksi

Berbagai infeksi dapat menyebabkan delirum dan koma, dan disamping itu
infeksi dapat juga menimbulkan eksaserbasi koma yang diakibatkan oleh penyebab
lainnya. Dengan demikian, kiranya perlu dilakukan kultur dan pemberian antibiotika
pada penderita. 3
g

Pemulihan Keseimbangan Asam-Basa

Asidosis metabolic dapat menimbulkan abnormalitas kardio-vaskuler, sering

alkalosis respiratorik dapat menekan pernapasan, sehingga untuk itu PH yang
abnormal perlu dipulihkan kembali ke keadaan normal. 3
h

Pengaturan Suhu Tubuh

Berbagai abnormalitas metabolik dan strukturil dapat menimbulkan hipertermia

atau hipotermia yang selanjutnya akan menambah gangguan metabolism serebral.
Hipertermia sangat berbahaya mengingat keadaan ini dapat meningkatkan kebutuhan
metabolism serebral dan pada tingkatan yang ekstrem dapat merusak protein sel otak.
Dengan demikian perubahan suhu tubuh perlu diatur sesuai dengan batasan
normotermia. 3

Pemberian Tiamin

Ensefalopatia Wernicke yang ditandai dengan gejala-gejala gaduh gelisah, ataksia

dan nistagmus serta kemudian berlanjut menjadi optalmoplegia, walaupun
frekuensinya jarang, kadang dengan pemberian glukosa pada penderita yang
alkoholik atau malnutrisi dapat mempresipitasikan serangan ensefalopatia ini secara

12

akut. Oleh karena itu, dianjurkan untuk diberikan tiamin 50-100 setelah suntikan
bolus glukosa.3
j

Pemberian Antidotum

Khususnya ditujukan pada penderita koma yang disebabkan oleh overdosis obat
seperti : sedatif, narkotik, alkohol, obat penenang, dan halusinogen (bila perlu,
lakukan tindakan pembilasan lambung). 3

13

Daftar Pustaka
1. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posner's Diagnosis of stupor
and Coma New York: Oxford University Press; 2007.
2. Harsono. Koma dalam Buku Ajar Neurologi Yogyakarta: Gajah Mada University
Press; 2005.
3. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf Jakarta: Gramedia Pustaka Utama; 2010.
4. Harris S. Penatalaksanaan Pada Kesaran Menurun dalam Updates in
Neuroemergencies Jakarta: FKUI; 2004.

14