Anda di halaman 1dari 7

Tata laksana

Non farmakologis
Dari berbagai guideline dari seluruh dunia merekomendasikan terapi non
farmakologis sebagai terapi lini pertama kecuali pada kasus darurat. Pada
kenyataannya pendekatan seperti ini jarang dilakukan. Obat obatan masih
mendominasi hal ini dikarenakan pada beberapa sebab sebagai berikut: kurang nya
tenaga terlatih dalam terapi non farmakologi, kurangnya guideline pada dosis dan
waktu pemberian terapi, dan kurangnya efikasi jika dibandingkan dengan obat.
Berpikir tentang efikasi beragamnya teknik terapi menjadikan penentuan jenis
terapi yang mana yang lebih efektif menjadi kendala dari aromaterapi dan pijat
sampai intervensi terapi suportif. Kurangnya efikasi pada penelitian sebelumnya
disebabkan oleh besar sampel yang kecil, kurangnya kekuatan metodologi dan
terlalu focus pada pasien demensia yang berat dan hidup pada lingkungan
residensial.
Terdapat pertentangan di lapangan tentang bagaimana mengkategorikan terapi non
farmakologis, tetapi melalui figure 1 pengelompokannya menjadi 3 kategori, yaitu
terapi yang menargetkan kepada orang dengan demensia, terapi yang
menargetkan kepada pemberi pelayanan/care giver, dan yang menargetkan kepada
lingkungan.
Pendekatan kepada orang dengan demensia
Bukti dari beberapa terapi dibawah ini masih beragam belum ada kesimpulan
antara hal positif dan negative dari terapi terapi tersebut. Terapi dalam golongan
ini adalah sebagai berikut:

Terapi reminiscences ( mendiskusikan pengalaman masa lampau)


Terapi validasi ( mengerjakan konflik konflik yang belum terselesaikan)
Simulated presence therapy ( penggunaan rekaman suara anggota keluarga)
Aromatherapy
Snoezelen ( menempatkan pasien di dalam ruangan yang disebut snoezelen
room)
Latihan kognitif dan rehabilitasi
Akupuntur
Terapi cahaya

Penelitian untuk intervensi pada perilaku tertentu seperti menggelandang dan


agitasi sangat terbatas daripada penelitian tentang intervensi pada gejala perilaku
dan prikologi pada demensia secara umum. Empat review sistematik untuk terapi
non farmakologis menemukan tidak adanya bukti keuntungan yang diperoleh dari
aktifitas fisik dan program berjalan pada perbaikan gejala menggelandang dari
beberapa randomized trial. Beberapa randomized trial bahkan menemukan bahwa
aktifitas fisik dan kejadian kejadian yang menyenangkan dapat mngurangi depresi
dari pasien demensia yang tinggal di rumah. Review sistematik terbaru menemukan
tdak ada pengaruh dari latihan pada perbaikan mood, meskipun latihan bisa
memperbaiki waktu tidur pada malam hari. Terdapat beberapa bukti dari beberapa

RCT bahwa terapi music bisa mengurangi gejala berkeliling/menggelandang, agresi,


dan agitasi, meskipun hasil tersebut menjanjikan tetapi masih perlu dilakukan RCT
yang lebih kuat lagi. Terdapat beberapa bukti lagi dari dua RCT menyatakan bahwa
pijitan tangan bisa mengurangi agitasi dan sentuhan sentuhan tersebut dapat
meningkatkan selera makan, tetapi masih diperlukan RCT lebih banyak lagi untuk
memastikannya. Penelitian pada residen rumah perawatan menemukan bahwa
agitasi dan agresi selama mandi bisa dikurangi dengan personalisasi pengalaman
mandi tersebut seperti memberikan pilihan kamr mandi, membuat suasana seperti
spa, tetapi sekali lagi masih diperlukan lebih banyak RCT untuk menguatkan hal
tersebut.
Intervensi pada keluarga pemberi perhatian(care givers)
Pada pendekatan ini dilakukan diskusi dengan keluarga yang merawat untuk
mendiskusikan factor factor penyebab gejala sehingga bisa dilakukan upaya untuk
mengubah factor factor tersebut dengan strategi strategi non farmakologis.
Resources for Enhancing Alzeimers caregiver Healt (REACH II ) iniciative dan REACH
VA melibatkan pendekatan keseluruhan yang mencakup perawatan demensia yang
baik dan program pendukungan pada pemberi perawatan, mereka juga
mengintegrasikan pendekatan pemecahan masalah yang dirancang secara khusus
sesuai dengan kebiasaan pasien. Kedua percobaan tersebut menghasilkan hasil
yang bagus dimana bisa mengurangi gejala perilaku dari pasien.
Program aktivitas dengan desain khusus/ tailored activitiy program (TAP)
menggunakan 8 sesi dengan terapi okupasi untuk melatih pemberi perawatan/ care
giver dalam sebuah aktivitas dengan rancangan sesuai dengan kemampuan fisik,
kognitif, dan ketertarikan pasien baik itu saat sekarang atau sebelumnya. Program
ini menunjukkan penurunan frekuensi masalah perilaku secara signifikan dalam
empat bulan.
The care of person with dementia in their environment (COPE) penelitian ini
melibatkan lebih dari 12 kontak dengan professional kesehatan untuk menilai
masalah medis yang sedang dialami dan melatih care giver untuk mengidentifikasi
kelebihan dan kekurangan pasien dalam intervensi pemecahan masalah. Hasil nya
dalam empat bulan meliputi perbaikan secara signifikan dalam hal ketergantungan
fungsi pasien dan kesejahteraan care giver.
Penelitian ACT (advancing caregiver training) menggunakan 11 kali kunjungan
professional kesehatan dan bekerjasama bersama care giver untuk menemukan
potensi pencetus masalah perilaku pasien dan melatih care giver untuk mengubah
nya. Dalam empat bulan menunjukkan perbaikan yang lebih besar dari pada
kelompok control jika dibandingkan dengan kelompok intervensi. Penelitian ini juga
menunjukkan penurunan dari ketidakpercayaan diri care giver dalam menangani
pasien dementia, mengurangi komunikasi negative dan meningkatkan kepercayaan
diri care giver.
Pada sebuah meta analysis dari 23 RCT melibatkan hampir 3300 komunitas baik
pasien maupun care givernya, yang melihat intervensi yang dilakukan kepada care
giver. Meta analisis tersebut mengkonfirmasi bahwa hal tersebut mampu
menurunkan gejala perilaku. Meskipun ukuran efek nya kecil tetapi hal tersebut jauh

lebih baik dibandingkan uji coba anti spikotik untuk meredakan gejala perilaku dan
cholinesterase inhibitor untuk gangguan memori.
Meskipun artikel ini membahas tentang pendekatan pada care giver yang bergelut
dengan pasien dementia tetapi hal tersebut juga sepertinya cukup efektif jika
dilakukan pelatihan pada staff untuk perawatan jangka panjang pasien.
Pendekatan lingkungan
Hal ini mencakup factor factor yang bermasalah pada lingkungan pasien seperti:

Terlalu overstimulasi ( lingkungan yang bisisng, orang orang dirrumah) atau


menjadi understimulasi ( kurangnya atau hilangnya minat pada sesuatu
untuk di lihat).
Masalah keamanan ( akses mudah pada bahan bahan kimia atau benda
benda tajam atau mudah untuk keluar rumah)
Kurangnya aktifitas(tidak ada latihan rutin atau aktifitas yang menarik)
Kurangnya kegiatan rutin harian.

Sintesis kualitatif dari 63 penelitian menunjukkan bukti bahwa pendekatan


intervensi lingkungan memberikan efek yang positif dan menggambarkan peran
dari pendekatan ini pada pencegahan dan mengurangi gejala perilaku sperti
berkeliaran dan agitasi, tetapi meskipun 90 % peneltiian tersbeut menunjukkan
hasil yang positif tetapi kebanyakan penelitian tersebut bukan RCT. Dari sebelas
penelitian yang telah dilakukan menunjukkan hal serupa atau hasil yang sama yaitu
perbaikan pada keseluruhan kondsi pasien dan gejala perilaku pasien.
Beberapa penelitian telah dilakukan mencoba beberapa strategi pendekatan
lingkungan, dua RCT yang melibatkan pelatihan kepada keluarga untuk
menggunakan strategi pendekatan lingkungan memberikan hasil yang positif.
Kesimpulan
Pendekatan terapi non farmakologis dengan bukti paling baik adalah terapi non
farmakologis yang berdasarkan intervensi kepada keluarga pemberi perawatan,
dimana telah ditunjukkan bahwa intervensi tersebut memberikan efek yang lebih
baik dari pada anti psikotik. Pendekatan seperti ini menyediakan dukungan dan
edukasi kepada care giver untuk mengurangi stress atau teknik kognitif reframing
atau bisa kedua dua nya dan kemampuan spesifik untuk mengurangi gejala
perilaku. Pelatihan pelatihan tersebut meliputi bagaimana meningkatkan aktifitas
pasien dengan dementia, meningkatkan komunikasi pasien dengan dementia,
mengurangi kompleksitas dari lingkungan, dan menyederhanakan tugas tugas
dari pasien dengan dementia.pendekatan individual seperti music dan aktifitas fisik
sebaiknya digabungkan dalam suatu program khusus sesuai dengan pasien.
Efe samping
Terapi non farmakologis tidak memiliki efek samping seperti pada terapi
farmakologis, tetapi potensi efek samping harus tetap dipertimbangkan. Beberapa
penelitian melaporkan peningkatan agitasi pada pendekatan kognitif dan emosi dan

meningkatnya agitasi dan agresifitas fisik pada terapi music , pijat, dan sentuhan
serta aromaterapi.
Tata laksana farmakologis
Tidak ada obat yang diakui atau di putuskan secara resmi oleh FDA di Amerika
untuk penanganan gejala perilaku dan psikologis dari pasien dengan dementia, jadi
semua obat digunakan secara off label. Di Kanada , meskipun demikian tetapi
risperidone disetujui untuk digunakan pada tatalaksana simtomatik dari pasien
dengan demensia berat.
Anti psikotik
Dari meta analisis dan RCT tidak ada bukti kuat tentang efikasi dari anti psikotik
tipikal. Ukuran besar sampel penelitian tersebut kecil dan melakukan follow up
selama 12 minggu pada sebagian besar percobaan. Haloperidol mungkin memiliki
efek sedikit pada perbaikan dari perilaku agresif dalam dosis 1,2 sampai 3, 5
mg/hari, tetapi hasil ini masih belum jelas apakah penelitian tersebut
memperhitungkan efek samping atau tidak seperti efek samping ektrapiramidal dari
haloperidol.
Terdapat 15 RCT yang meneliti efikasi dari atipikal anti psikotik pada gejala perilaku
dan psikologis dari dementia. Meta analisis menemukan adanya bukti bahwa
beberapa obat memiliki efikasi dalam menurunkan gejala dementia seperti
aripiprazole, risperidone tetapi tidak untuk olanzapine. Tidak ada bukti cukup untuk
quetiapine karena penelitian tentang penggunaan quetiapine menggunakan standar
yang berbeda beda sehingga secara statistic tidak bisa digabungkan. Kebanyakan
penelitian menggunakan risperidone dan aripiprazole dilakukan pada pasien di
rumah perawatan. Terdapat bukti bahwa jika tedapat gejala kogniitf yang tidak
terlalu berat, gejala psikosis, dan pasien dirawat jalan di rumah akan berkaitan
dengan efikasi yang lebih rendah. Pada meta analisis lain menunjukkan olanzapine
juga memiliki efikasi yang menjanjikan dalam dosis 5 10 mg dalam mengurangi
gejala agresi dan agitasi.
Masalah lain yang harus diperhitungkan dalam pemberian anti psikotik adalah
masalah putus obat. Dalam penelitian The Clinical Trial of Intevention Effectiveness
Alzheimers Diesase (CATIE AD) ditemukan tidak ada perbedaan dari anti psikotik
dan placebo dalam hal waktu putus obat dan efikasi. Hal yang lebih berat
didapatkan pada risperidone dimana penghentian obat karena efikasi yang rendah
begitu juga dengan olanzapine, dimana plasebo penghentian obat lebih
dikarenakan karena efek samping.
Efek samping
Efek samping yang bisa dihasilkan oleh tipikal anti psikotik meliputi efek anti
kolinergik, hiperprolaktinemia, hipotensi postural, prolonged QT, disfungsi seksual,
dan efek ekstrapiramidal. Pada atipikal anti psikotik efek samping bisa berupa
peningkatan gula darah, peningkatan berat badan, perburukan dari kognitif, kejang
(olanzapine), somnolen ( clozapine, olanzapine dan quetiapine), gejala
ekstrapiramidal ( risperidone) dan gait yang abnormal( risperidone dan olanzapine).

Risperidone juga tiga kali lebih beresiko menyebabkan kejadian serebrocaskuler


( stroke). Efek samping yang lain juga berupa peningkatan angka mortalitas, pada
review yang dilakukan FDA antipsikotik lebih bereiko menyebabkan kematian
daripada plasebo dan obat psikotropik lain, dari penelitian dengan sampel 33000
veteran perang dnegan demensia didapatkan obat antipsikotik yang paling tinggi
resiko angka mortalitasnya yaitu haloperidol.
Anti depresan
Penggunaan anti depresan pada pasien dementia dengan depresi menunjukkan
keuntungan yang terbatas dan memiliki potensi efek samping yang cukup tinggi,
SSRI dalam beberapa penelitian lebih menguntungkan jika dibandingkan dengan
TCA, dikarenakan tolerabilitas yang lebih tinggi. Pada meta analisis terbaru memang
tidak menunjukkan keuntungan dari SSRI dalam hal mengurnagi gejala deperesi
tetapi bukti nya masih belum jelas mengingat beberapa penelitian berbeda beda
dalam segi kriteria diagnosis dan standar yang digunakan.
Antidepresan menunjukkan hal yang positif dalam mengurnagi gejala agitasi dan
agresi dimana pada sebuah peneltiian menunjukkan sertraline dan citalopram lebih
baik dari pada plasebo dalam hal mengurnagi gejala agitasi dan agresi. Pada
peneltiian lain dimana digunakan citalopram dengan dosis target 30 mg ditambah
dengan intervensi psikososial menunjukkan hasil yang signifikan dalam mengurangi
agitasi dan agresi. Pasien yang menggunakan citalopram menunjukkan perbaikan
dalam 9 minggu dibandingkan plasebo. Penelitian lanjutan masih dibutuhkan
mengingat pada dosis 30 mg citalopram rentan menyebabakan pemanjangan QT
interval.

Efek samping anti depresan


Anti depresan tricyclic berkaitan dengan hipotensi ortostatik n, kejang , disregulasi
glukosa, efek antikolinergik(mulut kering, retensi urine, konstipasi, dan kebingunga),
pemanjangan
QT,
perubahan
berat
badan,
disfungsi
seksual,
dan
terjatuh(kehilangan keseimbangan). Pada SSRI meskipun keamanan nya telah
terbukti beberapa efek samping masih bisa terjadi seperti mual dan muntah, sakit
kepala, perubahan pada tidur, diare, tremor, disfungsi seksual dan hiponatremia.
FDA memperingatkan pada dosis lebih dari 20 mg kemungkinan peningkatan resiko
terjadi nya pemanjangan QT pada penggunaan citalopram tetapi hal ini masih
belum jelas mengingat pada penelitian tidka didapatkan peningkatan resiko
terjadinya aritmia ventrikel dan mortalitas pada citalopram dan sertraline.
Mood stabilizer
Penelitian tentang valproate dan derivatnya tidak menunjukkan keuntungan dalam
terapi dementia sedangkan penelitian kecil penggunaan carbamazepine
menunjukkan keuntungan untuk agitasi dan perbaikan fungsi secara menyeluruh.
Efek samping

Efek samping valproate adalah sedasi, gangguan postur, dan tremor. Resiko lain
adalah alopesia, kerusakan hati, pankreatitis, perubaha kognitif dan mortalitas.
Carbamazepine dikaitkan dengan hepatitis dan perubahan kognitif.
Cholinesterase inhibitor dan memantine
Pada meta anlisis menunjukkan perbaikan kecil tetapi signifikan pada gejala
perilaku dan spikologis dari dementia pada penggunaan cholinesterase inhibitor
tetapi perbaikan tersebut tidak signifikan secara klinis selama 6 bulan terapi. Pada
penelitian lain tidak menemukan keunggulan dari baik itu donepezil, metrifonate,
rivastigmine terhadap placebo dalam terapi dementia, begitu juga dengan
memantine pada penelitian tidak ditemukan perbedaan keuntungan antara
memantine dan placebo.
Efek samping
Penggunaan cholkinestrase inhibitor berkaitan erat dengan parkinsonisme
khususnya tremor, selain itu bisa juga muncul mual dan muntah, diare, bradikardia
dan sinkop. Memantine berkaitan dengan pusing,sakit kepala,confusion, dan
konstipasi
Benzodiazepine
Pada RCT yang membandingkan bensodiasepine dengan placebo tidak
menunjuukkan hasil yang signifikan , benzodiazepine terlebih lagi berkaitan dengan
dengan efek samping yang patut diperhitungkan sehingga penggunaan nya
sebaiknya pada kasus kritis.
Efek samping
Benzodiazepine berkaitan erat dengan sedasi yang berlebihan, koordinasi yang
memburuk,
pusing,
terjatuh,
perburukan
kognitif,
depresi
pernafasan,
ketergantungan dan withdrawal dan disinhibisi paradoxical dependency.

Kesimpulan
Anti psikotik menunjukkan keuntungan yang cukup signifikan pada terapi dementia
tetapi hal ini juga sejalan dengan efek samping nya meskipun risperidone dan
olanzapine menunjukkan kelebihan diabndingkan dengan quetiapine dan placebo,
tetapi kedua obat ini lebih bagus dalam hal toleransi nya disbandingkan risperidone
dan olanzapine. Anti spikotik harus di berikan secara individual berkaitan dengan
efek samping yang bisa muncul.
Antidepresan memberikan keuntungan yang tidak
dibandingkan dengan plasebo tetapi hal ini secara teori
penelitian yang dilakukan mengekslusi pasien dengan
mengurangi efikasi dari antidepresan. Citalopram cukup
dilakukan penelitian lebih lanjut lagi untuk mengetahui
berkaitan dengan resiko pemanjangan interval QT.

terlalu signifikan jika


berkaitan dengan desain
depresi berat sehingga
menjanjikan tetapi harus
dosis yang tepat karena