Anda di halaman 1dari 42

DISKUSI

KASUS

Oleh :
Audi Fikri Aulia (1111103000025)
Rezki Mulyadi (1111103000064)
Pembimbing :
dr. Imam D. Azrul, Sp. U

Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 24 Februari 1954
Umur

: 62 tahun
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan: SLTP
Alamat
: Gang Tego RT.02/RW.04,
Kecamatan Sawah, Ciputat, Tangerang selatan
Masuk RSUD Tangsel : 1 April 2016
Tanggal Pemeriksaan : 6 April 2016

Anamnesis
Anamnesis
dilakukan
secara
autoanamnesis dan aloanamnesis dengan
anak pasien di bangsal lantai 4 ruang
anyelir 2 tanggal 5 April 2016.

Keluhan Utama
Pasien mengeluh sering BAK sejak 1 bulan

sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien mengaku mengalami gangguan BAK yang

dialami pasien antara lain sulit menahan BAK


sehingga sering mengompol sebelum dapat
mencapai kamar mandi, mendadak ingin BAK, BAK
tidak lampias dan pancaran lemah.
Frekuensi BAK pada siang hari sebanyak 5-6 kali
dalam rentang waktu 12 jam. Pada malam hari,
pasien sering terbangun untuk BAK kurang lebih
sebanyak 5 kali.
Riwayat BAK disertai darah disangkal. Riwayat BAK
disertai batu atau pasir disangkal. Riwayat nyeri
saat berkemih disangkal. Pasien mengaku minum
air putih sekitar 5 gelas per hari.

Riwayat Penyakit Dahulu


Keluhan seperti ini baru pertama kali di

rasakan oleh pasien. Riwayat diabetes


melitus, riwayat tekanan darah tinggi dan
penyakit ginjal di sangkal pasien.

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan yang

sama pada keluarga. Tidak terdapat


riwayat hipertensi dan diabetes melitus
pada keluarga.

Riwayat Sosial
Biasanya pasien minum kurang lebih 6

gelas dalam satu hari.


Riwayat merokok, minum alkohol ataupun
minum jamu-jamuan disangkal pasien.
Pasien masih aktif solat di di masjid &
mengikuti pengajian di lingkungan rumah,
serta masih dapat melakukan aktivitas
secara mandiri.
Kebiasaan makan 2-3 kali perhari. Pasien
jarang melakukan olahraga.

Anansial Finansial
Pasien tidak bekerja dan biaya kehidupan

sehari-hari di biayai oleh anak-anaknya.


Pasien tinggal satu rumah dengan keempat
anak-anaknya, di rumah anak pertamanya.
Empat anaknya sudah bekerja. Pendidikan
anak
sampai
SLTA.
Pasien
merasa
kehidupannya sudah cukup terpenuhi.

Analisa Lingkungan
Rumah
Pasien tinggal serumah dengan keempat

anaknya.
Pasien
tinggal
di
lingkungan
padat
penduduk, terdiri dari satu lantai, memiliki
5 kamar tidur, dapur, dan 1 kamar mandi.
Jarak antara kamar tidur dan kamar mandi
tidak terlalu jauh, dan menggunakan toilet
jongkok. Pencahayaan serta ventilasi udara
dikatakan cukup.

Anamnesis Sistem

Mini Nutritional Assesment


Selama 3 bulan terakhir
Nafsu

makan

berkurang,

Skor

gangguan 0 = intake menurun

nguyah, gangguan menelan

Nilai
1

1 = sedang
2 = normal

Berat badan menurun

0 = BB menurun > 3 kg

1 = tidak jelas
2 = BB menurun 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan
Mobilitas sekarang

0= tidur, kursi

1 = bisa bangun, tapi tidak bisa jalan/ keluar


rumah
Strespsikologik atau penyakit akut

2 = bisa keluar rumah


0 = yes

2 = no
Masalah Neuropsikologikal

0=demensia parah atau depresi

1 =demensia ringan
2=tidak ada gangguan
BMI

0=<19

1=19 - <21
2=21-<23
3=>23
Hasil
12-14 : status nutrisi normal
8-11 : risiko malnutrisi
0-7 : malnutrisi

Asupan Gizi
Jenis

Jumlah

Berapa/hari

Berapa/minggu

Nasi

1/2 piring

2 kali

Setiap hari

Mie

Sayur

1/2 piring

2 kali

Setiap hari

Hewani (ikan, Ayam)

1 potong

2 kali

Setiap hari

Nabati (tempe, tahu, kacang, dll)

1 potong

2 kali

Setiap hari

Susu sapi/kedele

Buah

Karbohidrat

Protein

Analisis Gizi

BB ideal : (170-100) x 90%= 63 kg

IMT : 22

Kebutuhan kalori basal = 63 x 25 = 1575 kkalori

Penyesuaian
Usia >40 tahun (-5%) = 1575 x 0.05 = 78,75 kkalori
Aktifitas fisik ringan (10%) = 1575 x 0.1 = 157,5 kkalori
Stress Fisik (+10%) = 1575 x 0.1 = 157,5 kkalori
Total kebutuhan kalori/hari = 1575 78,5 + 157,5 + 157,5 :
= 1811,5 > 1800 kkalori

Distribusi Makanan

Karbohidrat 60% = 0.6 x 1800 = 1080 kkalori = 270 gr

Protein 20% = 0.2 x 1800 = 360 kkalori = 90 gr

Geriatric Depression Scale (GDS)


No.

Pertanyaan

Jawaban

Skor

1.

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

Ya

2.

YA

3.

Apakah anda telah meninggalkanbanyak kegiatan dan minat atau


kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

Tidak

4.

Apakah anda merasa bosan?

Tidak

5.

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?

YA

6.

Tidak

7.

Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?

YA

8.

Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

Tidak

9.

Ya

Tidak

11.

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar


dan mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa punya banyak masalah dengan daya ingat
anda dibandingkan dengan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?

Ya

12.

Apakah anda merasa kurang dihargai?

Tidak

13.

Apakah anda merasa penuh semangat?

Ya

14.

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

Tidak

15.

Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
anda?
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih dari 10 : depresi

Tidak

10.

TOTAL

Pada Geriatric Depression Scale (GDS) didapatkan total skor: 2 (tidak mengalami

Abbreviated Mental Test Score


No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pertanyaan
Umur .......... tahun
Waktu / jam sekarang .......... ..........
Alamat tempat tinggal ..........
Tahun ini ..........
Saat ini berada di mana ..........
Mengenali orang lain di RS
Tahun kemerdekaan RI ..........
Nama Presiden RI ..........
Tahun kelahiran pasien
Menghitung terbalik (20 s/d 1) ..........

Skor AMT
0-3: Gangguan ingatan berat
4-7: Gangguan ingatan sedang
8-10: Normal
11. Perasaan hati (afeksi)

Jawaban
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
Salah
Benar
Benar
Benar

Skor
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
9

Baik

Pada Abbreviated Mental Test Score (AMT) didapatkan total skor: 9 (normal)

Mini Mental-Status Examination (MMSE)


No.
1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.
8.

9.

Pertanyaan

Nilai

Orientasi
Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari)
5
Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (RS), (lt)
5
Registrasi
Sebutkan 3 objek: tiap satu detik, pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek 3
tadi. Nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai
pasien menyebut dengan benar: buku, pensil, kertas
Atensi dan Kalkulasi
Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan 3
setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata B A G U S (nilai diberi pada huruf
yang benar sebelum kesalahan).
Mengenal Kembali
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi
1
Bahasa
Pasien disuruh menyebut: pensil, buku
2
Pasien disuruh mengulangi kata: Jika tidak, dan atau tapi
1
Pasien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah 3
menjadi 2, dan letakkan di lantai
Bahasa
Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat pejamkan mata 1

10.
Pasien disuruh menulis dengan spontan (terlampir)
11.
Pasien disuruh menggambar bentuk (terlampir)
TOTAL

1
1
26

INDEKS ADL BARTHEL


Fungsi
Mengendalikan rangsang BAB
Mengendalikan rangsang BAK
Membersihkan diri(seka muka, sisir rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan,
memakai celana, membersihkan, menyiram)
Makan
Berubah sikap berbaring keduduk
Berpindah/ berjalan
Memakai baju
Naik turun tangga
Mandi
Skor ADL
20 : mandiri

5-8 :

ketergantungan berat
12-19 : ketergantungan ringan
total
9-11 : ketergantungan sedang

0-4 : ketergantungan

Skor

II

Max
2
2
2
2

2
0
1
1

2
0
1
1

2
2
3
2
2
1
20

1
1
2
1
0
0
9

1
2
2
1
1
0
11

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT : 22
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 x/menit, reguler
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,2 C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal, rambut hitam namun pangkal

sudah putih dan tidak gampang dicabut


Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat isokhor, RCL +/+, RCTL +/+, diameter 3 mm/ 3 mm
Telinga : Normotia (+/+), nyeri tragus (-/-), liang telinga
lapang (+/+), sekret (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), cavum nasi lapang (+/+),
sekret (-/-)
Gigi dan Mulut : Higienitas baik, gigi sudah tidak ada,
tidak terpasang gigi palsu
Tenggorok : Faring hiperemis (-/-), post nasal drift (-),
tonsil T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-/-), JVP 5-2 cmH2O

PEMERIKSAAN FISIK
Paru depan
:
Inspeksi :bentuk dada normal, tidak ada penggunaan otot

bantu nafas, pergerakan dada simetris saat statis dan


dinamis
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada pelebaran sela iga,
ekspansi dada simetris pada kedua lapang paru, vokal
fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/ Paru belakang:
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada benjolan,
pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada pelebaran sela iga,
vokal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung :
Inspeksi : tidak tampak pulsus iktus kordis
Palpasi : iktus kordis di sela iga V di sebelah

medial midclavicula kiri.


Perkusi :
Batas kanan jantung sela iga IV linea sternalis dextra
Batas kiri jantungsela iga V, 1 cm medial linea

midclavikula sinistra
Batas pinggang jantungsela iga II, linea
parasternalis sininstra

Auskultasi : BJ I & II normal regular, murmur

(-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Datar, dilatasi vena tidak ada,

scar tidak ada


Auskultasi : Bising Usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi: Hepar & lien tidak dapat dinilai,
nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi: Timpani di seluruh regio, shifting
dullness (-),
Punggung : Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik,
edema (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Rektum /Anus (colok dubur) : Tonus sfingter ani

kuat, ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin,


nyeri tidak ada, prostat teraba membesar,
konsistensi prostat kenyal, tidak ada nodul,
tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan,
batas atas dapat diraba, tidak berbenjol-benjol,
tidak ada feses, nanah dan darah pada
handscoonTidak dilakukan pemeriksa

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : dekubitus (-),deformitas (-),eritema

(-), hematom (-)


Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Look

Feel

Move

Ekstremitas atas

Normotrofi

hipotonus

Nyeri (-),

kanan

Normotrofi

hipotonus

kelemahan (-)

Ekstremitas atas

Nyeri (-),

kiri

kelemahan (-)

Ekstremitas

Normotrofi

Normoton

Nyeri (-),

bawah kanan

Normotrofi

us

kelemahan (-)

Ekstremitas

Normoton

Nyeri (-),

bawah kiri

us

kelemahan (-)

STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5
TRM : Kaku Kuduk (-), Brudzinski I (-/-), Laseque
(>70o/>70o), Kernig (>135o/>135o), Brudzinski II (-/-)
No Nervus
1
2
3

Hasil Pemeriksaan

Kranialis
N.I
N. II

Tidak dilakukan pemeriksaan


Tidak dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan dan lapang

N. III, IV dan VI

pandang luas +/+


Ptosis -/-, pergerakan mata baik ke segala arah, pupil bulat
isokhor 3 mm/3mm, RCL +/+, RCTL + / +, refleks akomodasi

N. V

normal
Motorik : tonus m.masetter dan m.temporalis teraba sama
besar, parese rahang bawah -, kekuatan mengatupkan mulut
baik,
Sensorik : cabang opthalmicus +/+, maksilaris +/+, dan
mandibularis +/+
Refleks Kornea

: +/+

STATUS NEUROLOGIS
No

Nervus

Hasil Pemeriksaan

Kranialis
5

N. VII

Motorik orbitofrontalis : baik/baik


Motorik orbikularis orbita : baik/baik
Motorik orbikularis oris : plica nasolabialis asimetris
Sudut bibir tertarik ke kanan
Pengecapan lidah : tidak dilakukan

6
7

N. VIII
N. IX dan X

Mampu mendengar suara gesekan jari di telinga


Uvula ditengah, arkus faring simetris, refleks muntah tidak
dilakukan pemeriksaan

N. XI

M.trapezius, m. sternokleidomastoideus : eutrofi, fasikulasi -/-,


bagian kanan tidak mampu melawan tahanan dari pemeriksa

N. XII

Saat membuka mulut, posisi lidah saat statis deviasi minimal


ke kanan, atrofi -, tremor -, fasikulasi Saat menjulurkan lidah (dinamis) terdapat deviasi minimal ke
kiri, atrofi -, tremor -, fasikulasi Kekuatan lidah sebelah kiri lebih lemah daripada sebelah kanan

Pemeriksaan Motorik
Trofi : Eutrofi
Tonus : Normotonus
S. Motorik :
Eks. Atas

5555 |

5555
Eks. Bawah 5555 | 5555
Sistem Sensorik

Raba :
Eks. Atas : +/+
Eks. Atas : +/+

Refleks Fisiologis
Biseps : + 5/ +5
Triseps : +5 / +5
Radius : +5 / +5
Patella : +5 / +5
Achiles: +5 / +5
Refleks Patologis :
Hoffman Tromer : Babinski
:-/Chaddok
:-/Oppenhein
:Schafer
:-/Gonda
:-/Rossolimo
:-/Mendel-Bechterew
Klonus Patella : - / Klonus Achiles
:-

//-

:-//-

Pemeriksaan
Muskuloskeletal
Inspeksi :

Kulit tampak normal


Ektremitas Atas : Deformitas (-), luka(-),bengkak(-),
Ektremitas Bawah : Deformitas (-), kontraktur (-),
luka(-), bengkak(-)
Palpasi :
Pulsasi arteri radialis dan dorsalis kanan kiri ( -/+)
Nyeri tekan (-) pada genu sinistra
Luas gerak sendi :
Ekstremitas. Atas : jari, tangan, lengan bawah, lengan
atas tidak terdapat kelemahan
Ekstremitas bawah ; jari, kaki, tungkai bawah. Paha
tidak terdapat kelemahan

Pemeriksaan Penunjang : Hasil


Lab
Pemeriksaan
Hb

Hasil
14,3 g/dL

Interpretasi
Normal

Leukosit

6500/uL

Normal

Hematokrit

42%

Normal

Trombosit

402.000/uL

Normal

Eritrosit

4400/ uL

Normal

GDS

110 mg/dL

Normal

Ureum

35 mg/dL

Normal

Kreatinin

0,75 mg/dL

Normal

SGOT

20 / uL

Normal

SGPT

25 / uL

Normal

Natrium

125 mmol/L

Normal

Kalium

3,5 mmol/L

Normal

Klorida

98 mmol/L

Normal

RESUME
Tn. S mengalami gangguan BAK yang dialami

pasien antara lain sulit menahan BAK sehingga


sering mengompol sebelum dapat mencapai
kamar mandi, mendadak ingin BAK, BAK tidak
lampias dan pancaran lemah, frekuensi BAK pada
siang hari sebanyak 5-6 kali dalam rentang waktu
12 jam. Pada malam hari, pasien sering terbangun
untuk BAK kurang lebih sebanyak 5 kali. Riwayat
diabetes melitus, riwayat tekanan darah tinggi
dan penyakit ginjal di sangkal pasien.
Status nutrisi pasien baik dengan skor MNA status
nutrisi resiko malnutrisi. Pemeriksaan GDS tidak
terdapat depresi, status fungsional indeks ADL
Barthel
terdapat
ketergantungan
sedang.

DAFTAR MASALAH
Inkontinensia
Hiperplasia prostat

Diagnosis
Diagnosis Medik
BPH
Diagnosis
Psikiatri :
Tidak ada
Sindrom Geriatri
:
Inanitiion

Diagnosis Fungsional
Impairment : BPH
Disabilitas : Fungsi saluran
kemih
Handicap :Ketergantungan
sedang

Tatalaksana di RSUD Tengerang


Selatan
Medikamentosa :
RL 500 cc / 12 jam
Ceftriaxon 2x1 gram
Ketorolac 1x30 mg

Prognosis
Ad Vitam

: dubia ad Bonam
Ad Sanationam : dubia ad Bonam
Ad Fungsionam : dubia ada Bonam

PENGKAJIAN MASALAH

BENIGN PROSTATIC
HYPERPLASIA
Anamnesis
Pasien mengeluh sering BAK, Pasien juga merasa sulit

untuk menahan BAK. Pasien tidak mampu menahan


untuk

sampai

ke

kamar

mandi,

sehingga

pasien

menggunakan pampers.
sejak 2 bulan yang lalu pasien merasa sulit BAK, BAK

tidak

lampias,

pancaran

melemah,

terputus-putus,

terasa nyeri dan panas saat BAK. Frekuensi BAK pada


siang hari sebanyak 4 5 kali dalam waktu 12 jam. Pada
malam hari, pasien sering terbangun untuk BAK kurang

Pemeriksaan fisik
Rektum/anus (colok dubur)

Tonus sfingter ani kuat, ampula rekti tidak kolaps,


mukosa licin, nyeri tidak ada, prostat teraba
membesar, konsistensi prostat kenyal, tidak ada
nodul, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan,
batas atas dapat diraba, tidak berbenjol-benjol,
tidak ada feses, nanah dan darah pada handscoon.

Pemeriksaan penunjang : Diagnosis

Benign Prostatic Hyperplasia


Anjuran pemeriksaan
1. Urinalisa
2. Kultur urin
3. Penanda tumor PSA

Tatalaksana

Konsul bedah urologi untuk dilakukan tindakan


pembedahan (Transurethral Resection of the Prostat)

Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam : bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam

Pertanyaan
1. Penatalaksanaan medikamentosa lain

selain yang telah disebutkan ?


2. Apakah ada Indikasi dilakukan operasi
3. Tatalaksana non medikamentosa pada
pasien