Djoti Atmodjo

Gambaran Umum

Nation political commitment 189

negara Indonesia
menandatangani kesepakatan
pembangunan MDGs (tahun
2000)
Tujuan mempercepat
pembangunan manusia dan
pemberantasan kemiskinan

8 MISI MDGs

8 MISI MDGs

Sasaran MDGs terkait

Standar Akreditasi Baru
Sasaran I :
Penurunan angka kematian bayi dan Peningkatan
kesehatan ibu
Sasaran II:
Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III:
Penurunan angka kesakitan TB

Penurunan angka kematian bayi

dan peningkatan kesehatan ibu

Penurunan angka kematian bayi dan

peningkatan kesehatan ibu

Standar SMDGs I

Rumah sakit melaksanakan PONEK

Maksud dan Tujuan

Proses persalinan dan perawatan bayi harus

dilakukan dalam sistem terpadu dalam bentuk
pelayanan obstetrik dan neonatus emergensi
komprehensif (PONEK) di rumah sakit dan
pelayanan obstetrik dan neonatus dasar
(PONED) di Puskesmas

Langkah langkah PONEK

1. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan
perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna
2. Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan
standar
3. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan
bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
4. Meningkatkan
kesiapan
rumah
sakit
dalam
melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan
(PONEK 24 Jam)

Langkah langkah PONEK

5. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan
pembina teknis dalam pelaksanaan Inisisasi Menyusui
Dini (IMD) dan pemberian ASI Eksklusif
6. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat
rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi
sarana pelayanan kesehatan lainnya.
7. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan
Metode Kangguru (PMK) pada bayi BBLR.
8. Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
(RSSIB) 10 langkah menyusui dan peningkatan
kesehatan ibu

Elemen Penilaian SMDG I

1.
2.

3.
4.
5.
6.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

PONEK
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Terlaksananya
pelatihan
untuk
meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

PENURUNAN ANGKA
KESAKITAN HIV/AIDS

PENURUNAN ANGKA
KESAKITAN HIV/AIDS
Standar SMDGs II
Rumah
sakit
melaksanakan
Penanggulangan
HIV/AIDS sesuai pedoman rujukan ODHA
Maksud dan Tujuan
kemudahan akses bagi ODHA untuk mendapatkan
layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan
perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ODHA
yang memperoleh pelayanan yang berkualitas di
rumah sakit yang ditetapkan sebagai RS rujukan
ODHA.

Langkah langkah penanggulangan

HIV/AIDS
Meningkatkan fungsi pelayanan VCT (Voluntary Counseling and
Testing);
Meningkatkan fungsi pelayanan ART (Antiretroviral Therapy);
Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT (Prevention Mother to
Child Transmision);
Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO);
Meningkatkan fungsi pelayanan pada Orang Dengan HIV AIDS
(ODHA) dengan faktor risiko Injection Drug User (IDU); dan
Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi:
pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan
pelaporan.

Elemen Penilaian SMDGs II

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan

Other diseases:
Tuberkulosis

Other diseases:
Tuberkulosis
Standar SMDGs III.
Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan TB
sesuai pedoman strategi DOTS
Maksud dan Tujuan
Penerapan strategi DOTS di rumah sakit dalam
meningkatan angka:

penemuan kasus (care detection rate, CDR),

keberhasilan pengobatan (cure rate), dan
keberhasilan rujukan (success referal rate).

Elemen Penilaian SMDGs III

1.
2.

3.

4.
5.
6.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan DOTS TB
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan
proses/mekanisme
dalam
program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
Terlaksananya
pelatihan
untuk
meningkatkan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM

SE MENKES 884/Menkes/VII/2007 Perihal
Ekspansi TB Strategi DOTS di Rumah Sakit dan
Balai Kesehatan / Pengobatan Penyakit Paru
SE Dirjen Bina Yanmed YM.02.08/III/673/07
perihal:
Penatalaksanaan TB di Rumah Sakit.
Keputusan MENKES No.129/Menkes/SK/II/2008
Tentang
STANDAR PELAYANAN MINIMAL DI RUMAH
SAKIT

5 Strategi DOTS
1. Komitmen politik dengan meningkatkan
dan kesinambungan pembiayaan
2. Penemuan kasus melalui pemeriksaan
bakteriologi yang terjamin kualitasnya
3. Pengobatan yang terstandarisasi dengan
supervisi dan dukungan terhadap pasien
4. Pasokan obat yang efektif dan terjamin
kontinuitasnya
5. Sistim
monitoring
evaluasi
dan
penilaiannya

IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS

SASARAN I. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI
DAN PENINGKATAN KESEHATAN
IBU
SASARAN II. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN
HIV/AIDS
SASARAN III.PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB

Djoti - Atmodjo

IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS

SASARAN I. PONEK
SASARAN II.
SASARAN III.

Penyakit

Djoti - Atmodjo

 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan
Partisipasi pimpinan RS menyusun rencana
pelayanan
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan
Terbentuknya Tim
Terlaksananya pelatihan
Terlaksananya rujukan
Djoti - Atmodjo

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP)
BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
SASARAN I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
SASARAN II. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
SASARAN III.PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
SASARAN IV.KEPASTIKAN TEPAT LOKASI,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI
SASARAN V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
SASARAN VI. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
Djoti - Atmodjo

Pedoman upaya peningkatan mutu RS

Pedoman keselamatan pasien
Pedoman K3 RS
Pedoman perinatal risiko tinggi
PONEK
SPO pelayanan kedokteran
Pelayanan rekam medis
Djoti - Atmodjo

Elemen Penilaian SMDG I

1.
2.

3.
4.
5.
6.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

PONEK
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Djoti - Atmodjo

Djoti - Atmodjo

Djoti - Atmodjo

Djoti - Atmodjo

Djoti - Atmodjo

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1051/MENKES/SK/XI/2008
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN OBSTETRI
NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK)
24 JAM DI RUMAH SAKIT
Ditetapkan di Jakarta, Pada Tanggal 11 November 2008

Pada Konferensi Tingkat Tinggi Perserikatan Bangsa Bangsa pada

tahun 2000 disepakati bahwa terdapat 8 Tujuan Pembangunan
Millenium (Millenium Development Goals) pada tahun 2015. Dua
diantara tujuan tersebut mempunyai sasaran dan indikator yang terkait
dengan kesehatan ibu, bayi dan anak yaitu :
1.
2.

Mengurangi angka kematian bayi dan balita sebesar dua per tiga
dari AKB pada tahun 1990 menjadi 20 dari 25/1000 kelahiran hidup.
Mengurangi angka kematian ibu sebesar tiga per empat dari AKI
pada tahun 1990 dari 307 menjadi 125/100.000 kelahiran hidup.

PENGERTIAN
Rumah Sakit PONEK 24 Jam adalah Rumah Sakit yang
menyelenggarakan pelayanan kedaruratan maternal dan
neonatal secara komprehensif dan terintegrasi 24 jam.

VISI
Pada tahun 2015 tercapai Tujuan Pembangunan Millenium
(Millenium Development Goals) yaitu :
Mengurangi angka kematian bayi dan balita sebesar dua pertiga
dari AKB pada tahun 1990 menjadi 20 dari 25/1000 kelahiran
hidup
Mengurangi angka kematian ibu sebesar tiga per empat dari AKI
pada tahun 1990 menjadi 125/100.000 kelahiran hidup

MISI
Menyelenggarakan pelayanan obstetri dan neonatal yang
bermutu melalui standarisasi Rumah Sakit PONEK 24 jam,
dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Angka
Kematian Bayi di indonesia

TUJUAN
1. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK.
2. Terbentuknya Tim PONEK Rumah Sakit.
3. Tercapainya kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar.
4. Adanya koordinasi dan sinkronisasi antara pengelola dan
penanggung jawab program pada tingkat kabupaten / kota,
propinsi, dan pusat dalam manajemen program PONEK.

SASARAN
1.
2.
3.

Seluruh pimpinan Rumah Sakit tingkat Kabupaten /

Kota
Seluruh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten /
Kota
Pengelola program kesehatan ibu dan anak di
seluruh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten /
Kota

FUNGSI RUMAH SAKIT

1.

2.

3.

Pelayanan
Rumah Sakit harus dapat menangani kasus rujukan yang tidak
mampu ditangani oleh petugas kesehatan di tingkat pelayanan
primer (dokter, bidan, perawat).
Pendidikan
Rumah Sakit harus terus menerus meningkatkan kemampuan baik
petugas rumah sakit, luar rumah sakit maupun peserta pendidikan
tenaga kesehatan sehingga mampu melakukan tindakan sesuai
dengan standar dan kewenangannya untuk menyelesaikan kasus
darurat.
Penelitian
Rumah Sakit harus mempunyai program evaluasi kinerja baik
rumah sakit maupun wilayah kerja dalam rangka menurunkan
angka kematian ibu dan bayi baru lahir.

MONITOR DAN EVALUASI KINERJA

1.
2.

3.
4.

Fasilitas fisik
Kinerja kelompok kerja di unit gawat darurat, kamar
bersalin, kamar operasi (harus mampu dilakukan operasi
dalam waktu kurang dari 30 menit, setelah diputuskan), dan
kamar neonatal
Case Fatality Rate, angka kematian penyakit yang harus
menurun setiap tahun dengan percepatan 20 %
Angka rasio kematian ibu harus (< 200/100.000 kelahiran
hidup), rasio kematian perinatal (<20/1000 kelahiran hidup) di
rumah sakit

TARGET
a.
b.

Angka Kematian Ibu (AKI) < 100/100.000 kelahiran hidup

Angka Kematian Neonatal < 18/1000 kelahiran

PONEK RUMAH SAKIT

1. Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal Fisiologis
2. Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal dengan risiko tinggi
3. Pelayanan Kesehatan Neonatal
4. Perawatan Intensif Neonatal

PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

1.
2.
3.
4.

Pelayanan Darah
Perawatan Intensif
Pencitraan
Laboratorium

KRITERIA RUMAH SAKIT PONEK 24 JAM

A.

KRITERIA UMUM RUMAH SAKIT PONEK

Ada dokter jaga yang terlatih di UGD untuk mengatasi kasus
emergensi baik secara umum maupun emergency obstetrikneonatal
Dokter, bidan dan perawat telah mengikuti pelatihan tim
PONEK di rumah sakit meliputi resusitasi neonatus, kegawatdaruratan obstetrik dan neonatus
Mempunyai Standar Operating Prosedur penerimaan dan
penanganan pasien kegawat-daruratan obstetrik dan neonatal
Kebijakan tidak ada uang muka bagi pasien kegawat-daruratan
obstetrik dan neonatal
Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu
Mempunyai standar respon time di UGD selama 10 menit, di
kamar bersalin kurang dari 30 menit, pelayanan darah kurang
dari 1 jam

Tersedia kamar operasi yang siap (siaga 24 jam) untuk

melakukan operasi, bila ada kasus emergensi obstetrik atau
umum
Memiliki kru/awak yang siap melakukan operasi atau
melaksanakan tugas sewaktu-waktu, meskipun on call
Adanya dukungan semua pihak dalam tim pelayanan PONEK,
antara lain dokter kebidanan, dokter anak, dokter/petugas
anestesi, dokter penyakit dalam, dokter spesialis lain serta
dokter umum, bidan dan perawat
Tersedia pelayanan darah yang siap 24 jam
Tersedia pelayanan penunjang lain yang berperan dalam
PONEK, seperti Laboratorium dan Radiologi selama 24 jam, obat
dan alat penunjang yang selalu siap tersedia

 Perlengkapan
Semua perlengkapan harus bersih (bebas debu, kotoran,
bercak, cairan dll)
Permukaan metal harus bebas karat atau bercak
Semua perlengkapan harus kokoh (tidak ada bagian yang
longgar atau tidak stabil)
Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan
besar
Roda perlengkapan (jika ada) harus lengkap dan berfungsi
dengan baik
Instrumen yang siap digunakan harus disterilisasi
Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar,
kabel dan steker menempel kokoh)
Bahan
Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup
untuk memenuhi kebutuhan unit ini

Elemen Penilaian SMDGs II

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan
RS
berpartisipasi
dalam
menetapkan
keseluruhan
proses/mekanisme
dalam
pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan

Djoti - Atmodjo

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 832/Menkes/SK/X/2006
TENTANG
PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN BAGI ORANG
DENGAN HIV / AIDS (ODHA) DAN STANDAR PELAYANAN
RUMAH SAKIT RUJUKAN ODHA DAN SATELITNYA

TUJUAN UMUM
Meningkatkan fungsi pelayanan kesehatan bagi
ODHA di rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya.

TUJUAN KHUSUS
a. Meningkatkan
fungsi
pelayanan
VCT
(Voluntary
Counseling and Testing).
b. Meningkatkan fungsi pelayanan ART (Antitetroviral
Therapy).
c. Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT (Prevention
Mother to Child Transmision).
d. Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
e. Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan
faktor risiko IDU.
f. Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencacatan,
dan pelaporan.

Pengertian dan proses pelayanan kesehatan

bagi ODHA adalah memberikan perawatan
komprehensif, dukungan dan pengobatan.
Pelayanan kesehatan bagi ODHA diawali
dengan
melakukan
konseling
dan
melanjutkan dengan terapi medis (ARV dan
IO), dengan selalu didampingi dengan
konseling bagi ODHA dan keluarganya /
pendampingnya.

PELAYANAN KESEHATAN BAGI ODHA

Pelayanan kesehatan bagi ODHA meliputi 5 pelayanan,
yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.

VCT (Voluntary Counseling and Testing).

ART (Antitetroviral Therapy).
PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)
Infeksi Oportunistik (OI)
Pelayanan penunjang yang meliputi : pelayanan gizi,
laboratorium, dan perawatan, pencacatan, dan pelaporan.

Elemen Penilaian SMDGs III

1.
2.

3.

4.
5.
6.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan DOTS TB
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah
Sakit
Terlaksananya
pelatihan
untuk
meningkatkan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Djoti - Atmodjo

PELAYANAN TUBERKULOSIS
DENGAN STRATEGI DOTS DI RUMAH
SAKIT

TUJUAN UMUM
Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis
Dengan Strategi DOTS di Rumah Sakit disusun
dengan tujuan agar dapat meningkatkan mutu
pelayanan tuberkulosis di rumah sakit

TUJUAN KHUSUS
Sebagai pedoman manajerial dalam program
penanggulangan TB di rumah sakit dengan strategi
DOTS.
Sebagai indikator mutu penerapan standar pelayanan
rumah sakit (SPRS) dalam program penanggulangan TB
melalui akreditasi.
Sebagai salah satu alat ukur kinerja rumah sakit dalam
penanggulangan TB melalui indikator Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit (SPM-RS)

SASARAN
Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis
Dengan Strategi DOTS Di Rumah Sakit
diperuntukkan bagi seluruh rumah sakit di
Indonesia, baik rumah sakit pemerintah maupun
swasta.

Setiap pelayanan TB dengan strategi DOTS bagi

pasien TB harus berdasarkan standar pelayanan
yang
telah
ditetapkan
oleh
Program
Penanggulangan Tuberkulosis Nasional
Nasional..
Setiap Pelayanan TB harus berdasarkan
International Standard for Tuberculosis (ISTC) atau
Standar Diagnosis, Pengobatan dan Tanggung
Jawab Kesehatan Masyarakat
Masyarakat..

Direktur / Wakil Direktur berfungsi sebagai administrator.

administrator.
Fungsi administrator antara lain :
Membuat kebijakan dan melaksanakannya.
Mengintegrasikan, merencanakan, dan mengkoordinasikan
pelayanan.
Melaksanakan pengembangan staf dan pendidikan /
pelatihan.
Melakukan pengawasan terhadap penerapan standar
pelayanan medis / kedokteran termasuk medico legal.
Berkoordinasi dengan Komite Medik untuk memfasilitasi
implementasi etika kedokteran dan mutu profesi, penetapan
Standar Pelayanan Kedokteran ( SPO ).
Membentuk Tim DOTS yang dipimpin oleh Ketua / pimpinan
yang berfungsi.

TIM DOTS
Pimpinan rumah sakit membentuk Tim DOTS
sebagai wadah khusus dalam pengelolaan
pasien TB di rumah sakit.
Pembentukan Tim DOTS di rumah sakit bersifat
fungsional ditetapkan melalui surat keputusan
direktur rumah sakit.
Tim DOTS di rumah sakit berada dibawah
koordinasi Direktur / Wakil Direktur Pelayanan
Medik.

Ketua Tim DOTS Rumah Sakit

Ketua Tim DOTS adalah seorang dokter spesialis
paru atau penyakit dalam atau dokter spesialis atau
dokter umum yang bersertifikat Pelatihan
Pelayanan Tuberkulosis dengan Strategi DOTS di
Rumah Sakit (PPTS DOTS)
Ketua Tim DOTS merangkap sebagai anggota.

FASILITAS DAN PERALATAN

1.

2.
3.
4.
5.

Tersedia ruangan khusus pelayanan pasien TB (Unit

DOTS) yang berfungsi sebagai pusat pelayanan TB di RS
meliputi kegiatan diagnostik, pengobatan, pencatatan dan
pelaporan, serta menjadi pusat jejaring internal / eksternal
DOTS.
Ruangan tersebut memenuhi persyaratan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI-TB) di rumah sakit.
Tersedia peralatan untuk melakukan pelayanan medis TB.
Tersedia ruangan / sarana bagi penyelenggaraan KIE
terhadap pasien TB dan keluarga.
Tersedia ruangan laboratorium yang mampu melakukan
pemeriksaan mikroskopis dahak.

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ada kebijakan / ketentuan / pedoman dan prosedur tertulis

yang harus menjadi acuan pokok bagi semua staf medik
dalam melaksanakan tugas sehari hari.
Ada kebijakan / ketentuan / pedoman tentang jejaring internal
dan eksternal dalam pelayanan pasien.
Ada kebijakan / ketentuan / pedoman tentang pelayanan
pasien TB bagi orang miskin.
Kebijakan / ketentuan / prosedur tentang OAT, ketersediaan
obat, bila terjadi kekosongan.
Kebijakan / ketentuan / prosedur tentang Pelayanan pasien
TB di rawat jalan.
Kebijakan / ketentuan / prosedur tentang Pelayanan pasien
TB di rawat inap.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Kebijakan / ketentuan / prosedur tentang Pelayanan pasien TB di

Unit Gawat Darurat.
Kebijakan / ketentuan / prosedurtentang pengelolaan pasien
dengan MDR, HIV.
Kebijakan / ketentuan / prosedurtentang pasien yang mangkir.
Kebijakan / ketentuan / prosedur tentang rujukan pasien ke UPK
lain.
Kebijakan tentang cross check pasien.
Kebijakan tentang OAT termasuk dalam pengelolaan instalasi
farmasi rumah sakit.
Kebijakan tentang OAT masuk dalam formularium RS (baik obat
program maupun diluar program, Jamkesmas, Askes, dll).
Ada kebijakan bahwa staf medik membantu pimpinan rumah sakit
dalam perencanaan, penggunaan, dan pemeliharaan persediaan
fasilitas dan peralatan pelayanan medis.

15. Ada kebijakan dan prosedur mekanisme untuk mengawasi,

memonitor dan mengevaluasi penerapan standar pelayanan TB
di rumah sakit.
16. Ada kebijakan dan prosedur mekanisme untuk menentukan
standar pelayanan minimal, atau indikator keberhasilan
pelayanan TB di rumah sakit. (Angka pemeriksaan
mikroskopik dahak, menurunnya angka drop out, angka
kesalahan baca laboratorium, angka konversi, angka
keberhasilan rujukan dan sebagainya).
17. Ada kebijakan dan prosedur tentang pemenuhan standar
pencegahan dan pengendalian infeksi TB di Rumah Sakit
(standar manajerial, administrasi, lingkungan, dan alat pelindung
diri).
18. Ada kebijakan dan prosedur bagi rumah sakit yang digunakan
sebagai lahan pendidikan, pelatihan dan penelitian terkait TB.

1. Pimpinan
RS
berpartisipasi
dalam
menyusun
rencana
pelayanan
PONEK/HIV/AIDS dan TB DOTS
2. Pimpinan
RS
berpartisipasi
dalam
menetapkan
keseluruhan
proses/mekanisme
dalam
pelayanan
PONEK/ HIV/AIDS dan TB DOTS termasuk
pelaporannya
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan
dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan PONEK/ HIV/AIDS dan TB
DOTS
Djoti - Atmodjo

Indikator

TATA KELOLA
RUMAH SAKIT

Fungsi
operasi

Sasaran

Tujuan
Rencana
strategis
Misi

Visi

Rencana Kerja &

Anggaran
Program Kerja Unit

Fungsi
manajemen

Laporan bulanan

Evaluasi

PROGRAM
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
Format program :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan umum dan tujuan khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Djoti - Atmodjo

Rencana Kegiatan

Jan

Feb

Mrt

Apr

Produktivitas
SDM :
- Orientasi

Sesuai kebutuhan

- Pelatihan
= Eksternal

Sesuai kebutuhan

= Internal

Mutu

Keselamatan pasien

Djoti - Atmodjo

Input

Kebijakan
pelayanan
Pedoman
Pedoman
Pengorganisasia Pelayanan
n
Standar
SDM
Standar
Fasilitas

Proses

Output/
Outcome

Tatalaksana

SPO

Peraturan dan perundangan

Pedoman

Survei kepuasan
Indikator Mutu :
Indikator Klinik
Indikator Mutu Yan
IKP:
K T D : Sentinel Event
KNC

Input

Proses

Output/
Outcome

Tindak lanjut

Laporan
Rapat
Setiap bulan

SDM
Fasilitas
Produktivitas

Survei kepuasan
Indikator Mutu :
Indikator Klinik
Indikator Mutu Yan
IKP:
K T D : Sentinel Event
KNC

Respon time di IGD 10 menit

Respon time kamar bersalin 30 menit
Pelaksanaan operasi < 30 menit setelah diputuskan
Penyediaan darah < 60 menit

Djoti - Atmodjo

 Angka pemeriksaan mikroskopik dahak,

Angka drop out,
Angka kesalahan baca laboratorium,
Angka konversi,
Angka keberhasilan rujukan

Djoti - Atmodjo

UU Praktik Kedokteran

Pasal 44

Standar Pelayanan
Kedokteran

Pasal 50 dan 51

Standar Prosedur
Operasional

Permenkes 1438 Tahun 2010

Djoti - Atmodjo

Permenkes 1438 / 2010

Standar Pelayanan Kedokteran meliputi

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK) dan Standar Prosedur Operasional
(SPO)
PNPK merupakan Standar Pelayanan
Kedokteran yang bersifat nasional dan
dibuat oleh organisasi profesi serta
disahkan oleh Menteri

 SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas pelayanan

kesehatan yang dikoordinasi oleh Komite Medis dan
ditetapkan oleh Pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
SPO harus selalu ditinjau kembali dan diperbaharui
sekurang-kurangnya 2(dua) tahun sekali sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran atau kedokteran gigi.

1)

2)

3)

4)

Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai

penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan
kesehatan yang dipimpinnya.
SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan
difasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan.
SPO disusun dalam bentuk panduan praktis klinis (clinical practice
guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order.
Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-kurangnya
mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisis, kriteria
diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi,
edukasi, prognosis, dan kepustakaan

BENTUK SPO
Panduan praktik klinis
(Clinical Practice Guideline)
Alur klinis
(Clinical Pathways)
Algoritme
Prosedur
Protokol
Standing Orders

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN

Diagnosis kerja
Kondisi klinis
Standar pelayanan di RS :
Panduan Praktik Klinis
Definisi
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Kriteria diagnosis
Diagnosis banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan
Djoti - Atmodjo

dapat dilengkapi
dengan

Alur klinis
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area
prioritas dengan fokus penggunaan panduan praktik klinis, clinical
pathways dan atau protokol
2. Rumah sakit dalam melaksanakan panduan praktik klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h)
yang diuraikan di maksud dan tujuan
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau
protokol klinik di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan pedoman
klinik, clinical pathways dan atau protokol klink telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil (outcomes)

Djoti - Atmodjo