Anda di halaman 1dari 6

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor :102.9/PPK /Keu-RS/VI/2015


Tanggal : 26 Juni 2015

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh Enam Bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

APRIZAL MALIK, SE.MM.MSi

Jabatan

PPK/KPA Rumah Sakit Umum Daerah Solok

Alamat

Simpang Rumbio Solok telp. 0755-20826


Selanjutnya disebut : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen
(KPA/PPK)

2. Nama

Renvil

Jabatan

PT.Bougenville Anugrah

Alamat

: Jl.Adinegoro No. 47F Lubuk Buaya Padang


Selanjutnya disebut : Penyedia

Dalam hal ini penyedia telah menyerahkan kepada KPA/PPK dan KPA/PPK telah menerima dari penyedia
Pekerjaan Pengadaan Alat Gawat Darurat dan Intensive Care Unit ( DAK) RSUD Solok untuk kebutuhan
Tahun 2015 sebagaimana tersebut dalam uraian terlampir.
Daftar uraian pekerjaan, yang mana pelaksanaan pekerjaan oleh PENYEDIA telah dilaksanakan dengan
baik, sempurna dan cukup sesuai dengan yang dikehendaki dalam Surat Perjanjian Kerja No
102.5/PPK/Keu-RS/V/2015 tanggal 04 Mei 2015.
Maka selanjutnya Penyedia, telah dapat dibayarkan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja, pembayaran
dilakukan sesuai dengan pekerjaan yang telah ditetapkan didalam Surat Perjanjian Kerja, yaitu sebesar
Rp. 742.800.000,,-(Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
Demikianlah berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Solok, tanggal tersebut diatas


UNTUK DAN ATAS NAMA RSUD SOLOK
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Yang menerima

APRIZAL MALIK. SE,MM,MSi


NIP. 19731212 199403 1 008

UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA

PT.Bougenville Anurah
Yang

Renfil
Direktur

menyerahkan

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN


Nomor :102.9/PPK /Keu-RS/VI/2014
Tanggal : 26 Juni 2015

N
O
A.

B.

NAMA BARANG

Merk

Volume

Satuan

Belanja Modal
Pengadaan Alat
Kedokteran Gawat
Darurat.
Rek : 5.2.2.34.0020

1 Bedah Minor Set

Rudolf
Germany

2 Vena Sectio Set

Rudolf
Germany

3 Partus Sett

Rudolf
Germany

4 Sterilisator(Autoclave)

Tutnauer
Belanda

1
2
2

Harga
Satuan

Jumlah

Set

72.000.00
0

72.000.000

Set

50.00
0.000

100.000.000

Set

44.000.0
00
88.000.000

Unit

187.800.00
0

187.800.000

295.000.
000

295.000.000

Belanja Modal
Pengadaan Alat
Kedokteran Intensive
Care Unit.
Rek : 5.2.2.34.0023
Monitor Central

Heyer
Germany

Unit

TOTAL

742.800.000

Terbilang : Tujuh Ratus Empat Puluh Dua juta Delapan ratus ribu rupiah
(harga sudah termasuk pajak)

Solok, tanggal tersebutdiatas


UNTUK DAN ATAS NAMA RSUD SOLOK
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Yang menerima

APRIZAL MALIK. SE,MM,MSi


NIP. 19731212 199403 1 008

UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA

PT.Boenville Anugrah
yang

RENFIL
Direktur

menyerahkan

BERITA ACARA PENELITIAN/PEMERIKSAAN PEKERJAAN


Nomor :102.7/PP/Keu-RS/VI/2015
Tanggal : 26 Juni 2015

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh enam Bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
Panitia Penerima :
1.Drg. Basyir Busnia

Ketua

2.Dr.Soufni Morawati,Sp.PK

Sekretaris

3.Kurniati ZR,SST

Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Solok No.236/02 /KEU_RS/I/2015 tanggal

02 Januari 2015, Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Gawat Darurat dan Intensive
Care Unit ( DAK ) tahun 2015, telah dilaksanakan/dilakukan oleh PT.Bougenville Anugrah berdasarkan
Surat Perjanjian Kerja No : 102.5/PPK/Keu-RS/V/2015 tanggal 04 Mei 2015.
Pengadaan berupa Jasa untuk pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Alat Gawat Darurat dan Intensive
Care Unit ( DAK ) tahun 2015 tersebut di atas cukup, baik dan sempurna sesuai dengan yang dikehendaki
dalam Surat Perjanjian Kerjadi atas.
Pekerjaan tersebut sesuai dengan jangka waktu yang telah ditentukan dalam Surat Perjanjian Kerja
yakni mulai 04 Mei 01 Agustus 2015 sebesar Rp. 742.800.000,- (Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Juta
Delapan Ratus ribu rupiah ). Demikianlah Berita Acara Penelitian / Pemeriksaan ini diperbuat rangkap
6 ( enam) dengan isi dan kekuatan yang sama untuk dapat diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Solok, tanggal tersebut diatas
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa
Panitia Penerima :
1. Drg.Basyir Busnia

Ketua

2. Dr.Soufni Morawati,Sp.PK :

Sekretaris

3. Kurniati ZR ,SST

Anggota

..

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN/PEMERIKSAAN PEKERJAAN


Nomor :102.7/PPK /Keu-RS/VI/2015

Tanggal : 26 Juni 2015

N
O

Merk

Volume

Satuan

1 Bedah Minor Set

Rudolf
Germany

Set

72.000.00
0

72.000.000

2 Vena Sectio Set

Rudolf
Germany

Set

50.00
0.000

100.000.000

3 Partus Sett

Rudolf
Germany

Set

44.000.0
00
88.000.000

4 Sterilisator(Autoclave)

Tutnauer
Belanda

A.

B.

NAMA BARANG

Harga
Satuan

Belanja Modal
Pengadaan Alat
Kedokteran Gawat
Darurat.
Rek : 5.2.2.34.0020

2
2

Unit

Jumlah

187.800.00
0

187.800.000

295.000.
000

295.000.000

Belanja Modal
Pengadaan Alat
Kedokteran Intensive
Care Unit.
Rek : 5.2.2.34.0023
Monitor Central

Heyer
Germany

Unit

TOTAL

742.800.000

Terbilang : Tujuh Ratus Empat Puluh Dua juta Delapan ratus ribu rupiah
(harga sudah termasuk pajak)

Solok, tanggal tersebut diatas


Panitia Pemeriksa Barang/Jasa
1. Drg.Bayir Busnia

Ketua

2. Dr.Soufni Morawati,Sp.PK :

Sekretaris

3. Kurniati ZR ,SST

Anggota

..

BERITA ACARA PENERIMAAN PEKERJAAN

Nomor :102.8/Keu-RS/VI/2015
Tanggal : 26 Juni 2015

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh enam Bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama

DEWI HERITA, SH

NIP

19650917 198703 2 003

Jabatan :

Pemegang barang / material RSU Solok

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Sumatera Barat nomor : 030-990-2014 tanggal 30 Desember

2014, telah menerima Pekerjaan Pengadaan Alat Gawat Darurat dan Intensive Care Unit ( DAK )

tahun

2015 yang diserahkan PT.Bougenville Anurah , alamat . Jl.Adinegoro No. 47F Lubuk Buaya Padang
sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Nomor : 102.5/PPK/Keu-RS/V/2015

tanggal 04 Mei 2015

uraian terlampir.
Demikianlah berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam ) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Solok, tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan
PT.Bougenville Anugrah

Renfil
Direktur

Yang menerima

DEWI

HERITA,

NIP.196509 198703 2 003

SH

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN PEKERJAAN


Nomor :102.8/PPK /Keu-RS/VI/2015
Tanggal : 26 Juni 2015

N
O
A.

B.

NAMA BARANG

Merk

Volume

Satuan

Belanja Modal
Pengadaan Alat
Kedokteran Gawat
Darurat.
Rek : 5.2.2.34.0020

Harga
Satuan

Jumlah

Set

72.000.00
0

72.000.000
100.000.000

1 Bedah Minor Set

Rudolf
Germany

2 Vena Sectio Set

Rudolf
Germany

Set

50.00
0.000

3 Partus Sett

Rudolf
Germany

Set

44.000.0
00
88.000.000

4 Sterilisator(Autoclave)

Tutnauer
Belanda

Unit

187.800.00
0

187.800.000

295.000.
000

295.000.000

Belanja Modal
Pengadaan Alat
Kedokteran Intensive
Care Unit.
Rek : 5.2.2.34.0023
Monitor Central

Heyer
Germany

Unit

TOTAL

742.800.000

Terbilang : Tujuh Ratus Empat Puluh Dua juta Delapan ratus ribu rupiah
(harga sudah termasuk pajak)
Solok, tanggal tersebut diatas
Yang menyerahkan
PT. Bougenville Anugrah

RENFIL
Direktur

yang menerima

DEWI

HERITA,SH

NIP.19650917 198703 2 003

Anda mungkin juga menyukai