EWINGS SARKOMA

I.

DEFENISI

Tumor tulang merupakan kelainan pada sistem muskuloskeletal yang

bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan, sedangkan
setiap pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma. Sarkoma
Ewing adalah neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel
primitif sumsum tulang pada dewasa muda. Penampilan secara kasarnya adalah
berupa tumor abu-abu lunak yang tumbuh ke retikulum sumsum tulang dan
merusak korteks tulang dari sebelah dalam. Di bawah periosteum terbentuk
lapisan-lapisan tulang yang baru diendapkan paralel dengan batang tulang
sehingga membentuk gambaran serupa kulit bawang. Sarkoma Ewing
merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil yang paling
banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan, yang paling sering
mengenai tulang panjang.
II.

INSIDENS

Tumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan
paling sering adalah tulang-tulang panjang. Pada anak-anak, sarkoma ewing
merupakan tumor tulang primer yang paling umum setelah osteosarkoma.
Setiap tahun tidak kurang dari 0,2 kasus per 100.000 anak-anak di diagnosis
sebagai sarkoma ewing, dan diperkirakan terdapat 160 kasus baru yang terjadi
pada tahun 1993. Di seluruh dunia, insidensinya bervariasi dari daerah dengan
insidensi tinggi, misalnya Amerika Serikat dan Eropa ke daerah dengan
insidensi rendah, misalnya Afrika dan Cina. Sarkoma Ewing sering juga terjadi
pada dekade kedua kehidupan. Jarang terjadi pada umur 5 tahun dan sesudah 30
tahun. Insidensinya sama antara pria dan wanita. Biasanya sarkoma ewing tidak
berhubungan dengan sindroma kongenital, tetapi banyak berhubungan dengan
anomali skeletal, misalnya : enchondroma, aneurisma kista tulang dan anomali
urogenital, misal : hipospadia.
III.

PATOFISIOLOGI

Dengan mikroskop cahaya, sarcoma Ewing tampak sebagai massa difus

dari sel tumor yang homogen. Seringkali terdapat populasi bifasik dengan sel
yang besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan nekrosis koagulasi
yang luas merupakan gambaran yang khas. Tumor akan menginfiltrasi tulang
dan membuat destruksi kecil. Tepi tumor biasanya infiltratif dengan pola fili dan
prosesus seperti jari yang kompak disertai adanya sel basofil yang biasanya
berhubungan
erat
dengan
survival
penderita
yang
buruk.
Sarcoma Ewing merupakan tumor maligna dengan gambaran histologis agak
uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan glikogen dengan nukleus bulat
tanpa nukleoli yang prominen atau outline sitoplasma yang jelas. Jaringan
tumor secara tipikal terbagi atas pita-pita ireguler atau lobulus oleh septum
fibrosa, tapi tanpa hubungan interseluler serabut retikulin yang merupakan
gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang didapatkan, namun perdarahan dan
area nekrosis sering terjadi.
IV.

LOKASI

Sarkoma Ewing terutama terdapat pada daerah diafisis dan metafisis

tulang panjang seperti femur, tibia, humerus dan fibula atau pada tulang pipih
seperti pada pelvis dan scapula.
V.

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupa manifestasi lokal maupun

sistemik. Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah femur atau
pelvis, meskipun tulang lain dapat juga terlibat. Masa tulang dan jaringan lunak
di daerah sekitar tumor sering dan bisa teraba fluktuasi dan terlihat eritema yang
berasal dari perdarahan dalam tumor. Manifestasi sistemik biasanya meliputi:
lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam kadang terjadi serta dapat
ditemukan adanya masa paru yang merupakan metastase. Durasi dari
munculnya gejala bisa diukur dalam minggu atau bulan dan seringkali
memanjang pada pasien yang mempunyai lesi primer pada aksis tulang. Tanda
dan gejala yang khas adalah: nyeri, benjolan nyeri tekan,demam (38-40oC), dan
leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3).
VI.

DIAGNOSIS

Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada

semua pasien yang dicurigai sebagai sarkoma Ewing. Perhatian khusus harus
ditempatkan pada hal-hal berikut ini: Keadaan umum dan status gizi penderita.
Pemeriksaan Nodus limfatikus, meliputi: jumlah, konsistensi, nyeri tekan dan
distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla serta inguinal
harus dicatat. Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti adanya efusi
pleura dan metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara napas, adanya
bising gesek pleura pada pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan perut, adanya
hepato-splenomegali, asites dan semua massa abdomen harus digambarkan
dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi untuk
mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan. Pemeriksaan
ekstremitas, meliputi pemeriksaan skeletal termasuk test ruang gerak sangat
diperlukan. Pemeriksaan sistem saraf menyeluruh harus dicatat dengan baik.
VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua
pasien yang dicurigai sarkoma Ewing:
1. Pemeriksaan darah : a)Pemeriksaan darah rutin b)Transaminase hati c)Laktat
dehidrogenase. Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau
berkembangnya metastase.
2. Pemeriksaan radiologis : a)Foto rontgen b)CT scan: Pada daerah yang
dicurigai neoplasma (misal : pelvis, ekstremitas, kepala) dan penting untuk
mencatat besar dan lokasi massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya
dan adanya metastase pulmoner. Bila ada gejala neorologis, CT scan kepala juga
sebaiknya dilakukan.
3. Pemeriksaan invasif : a)Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan
biopsi sample sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk
menyingkirkan adanya metastase. b). Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum
pada massa tumor sangat penting untuk mendiagnosis Sarkoma Ewing. Jika
terdapat komponen jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih
dimungkinkan.
VIII.

RADIOLOGI DIAGNOSTIK

Gambaran radiologis sarkoma Ewing: tampak lesi destruktif yang bersifat

infiltratif yang berawal di medulla; pada foto terlihat sebagai daerah-daerah
radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadangkadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis-garis yang berlapis-lapis
menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion skin appearance.
Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tuimor ini, tetapi
biasa dijumpai pada lesi tulang lain. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan
lunak dengan garis-garis osifikasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi
periosteal tulang yang memberikan gambaran yang disebut sunray appearance.
IX.

STADIUM TUMOR

Hingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan

sistem staging untuk sarkoma Ewing. Sistem yang berdasar pada konsep TNM
dianggap lebih sesuai untuk penyakit dari pada sistem yang berdasar pada
perluasan penyakit sesudah prosedur pembedahan, oleh karena itu maka
pendekatan kontrol lokal pada tumor ini jarang dengan pembedahan.
Pengalaman menunjukan bahwa besar lesi sarkoma Ewing mempunyai
prognosis yang cukup penting. Delapan puluh tujuh persen pasien dengan tumor
(T) pada tulang tetap hidup dalam lima tahun dibandingkan dengan 20 % pada
pasien dengan komponen ekstraossea. Nodus limfatikus (N) jarang terlibat.
Adanya penyakit metastase (M) akan menurunkan survival secara nyata.
Keterlibatan tulang atau sumsum tulang lebih sering didapat dari pada hanya
metastase tumor ke paru-paru.
X.

PENATALAKSANAAN

Semua pasien dengan sarkoma Ewing, meskipun sudah mengalami

metastase harus diobati dengan sebaik-baiknya. Untuk keberhasilan pengobatan
diperlukan kerja sama yang erat diantara ahli bedah, kemoterapist dan
radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang efektif guna mengendalikan
lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol pengobatan sarkoma Ewing
sekarang ini sering kali dimulai dengan 3 hingga 5 siklus kemoterapi sebelum
radiasi.
Kemoterapi adjuvant adalah suatu kewajiban yang biasa digunakan untuk
pengobatan sarkoma ewing. Secara dua dekade berturut-turut, kemoterapi

adalah terapi yang lebih efektif. Adapun obat kemoterapi yang digunakan sejak
1960 adalah vincristine, actinomycin D dan cyclophosphamide (regimen VAC)
yang memang terbukti secara pemantauan jangka panjang. Penelitian terbaru,
terbukti dengan studi yang memperlihatkan bahwa ada dua jenis obat yang
sangat efektif berikatan dengan sel-sel agen tumor, antara lain alkylating agent
dan anthracycline. Disini dibuktikan bahwa isosfamide dan cyclophosphamide
merupakan agen alkylating dan anthracycline doxorubicin akan menstabilkan
dan membuat maksimal jika digunakan dengan regimen VAC.
Sekarang secara universal telah ditemukan adanya terapi terbaru yang
telah difokuskan pada pengobatan lokal dengan strategi yang lebih baik, yang
telah dibuktikan pada berbagai macam pasien untuk tumor ekstremitas. Dua
strategi untuk meningkatkan hasil lokalisasi pada pasien. Pertama,
membandingkan efisiensi antara ifosfamide dengan cyclophosphamide, ternyata
yang lebih bagus adalah regimen yang menggunakan ifosfamide karena bisa
menginduksi waktu paruh lebih panjang. Strategi kedua adalah menggabungkan
antara ifosfamide dan etoposide di dalam terapi VDCA (vincristine,
doxorubicin, cyclophosphamide dan actinomycin D), ternyata hasilnya
meningkatkan masa hidup yang lebih lama. Studi ini membuktikan bahwa untuk
pasien yang penyakitnya masih terlokalisasi, hasilnya lebih bagus tapi tidak ada
hasil yang memuaskan bila ada metastasis.
Terapi radiasi biasanya menggunakan energi tinggi untuk menghancurkan
atau membunuh sel-sel kanker dari kecenderungan untuk tumbuh dan
bermetastasis. Ini termasuk pembedahan kecil. Terapi ini hanya bisa digunakan
untuk area yang spesifik. Radiasi tidak bisa digunakan untuk daerah yang tidak
terlokalisasi atau sel-sel kanker yang sudah menyebar pada bagian-bagian
tubuh. Radioterapi bisa dilakukan dengan dua cara yakni eksternal dan internal.
Secara eksternal dengan cara mengirimkan energi radiasi tingkat tinggi yang
berasal dari mesin secara langsung pada tumor. Secara internal atau
brachiterapi, biasanya dengan menanamkan implantasi atau sejenis materil
radioaktif yang lebih kecil, dekat dengan kanker. Sarkoma ewing relatif sensitif
terhadap radiasi. Bila terlokalisasi, terapi radiasi adalah terapi utama tapi akan
lebih efektif jika digabungkan dengan kemoterapi.
Efek samping bisa timbul dengan berjalannya waktu. Dosis besar dapat
menyebabkan kerusakan pada kulit di area yang langsung menerima radioterapi.
Pada pasien sarkoma ewing bisa menyebabkan kerusakan pembuluh darah vena
dan saraf, sedangkan pemberian pada efek-efek lanjut biasanya muncul pada
anak-anak, bisa menyebabkan atropi, fibrosis, gangguan pertumbuhan tulang,

gangguan

XI.

pergerakan,

edem

dan

kerusakan

saraf

perifer.

DIAGNOSIS BANDING

Penting untuk diingat bahwa usia adalah faktor yang paling penting untuk
diagnosis tumor tulang. Sarkoma Ewing adalah yang paling umum di antara
para pasien tumor tulang dari kelompok usia ini. Gambaran klinis dan radiologis
sarkoma ewing mirip dengan osteomielitis, osteosarkoma dan neuroblastoma
metastatik.

XII.

PROGNOSIS

Buruk. Mortalitas pada tahun-tahun pertama setelah diagnosis 95%.

Akhir-akhir ini dengan terapi kombinasai radioterapi, kemoterapi dan operasi,
prognosis menjadi lebih baik. Follow up jangka panjang pada pasien sarkoma
ewing adalah sangat penting karena efek potensial pengobatan seperti
kardiotoksitas antracycline, keganasan sekunder, khususnya dalam bidang
radiasi.