Jahidul Fikri Amrullah

Proses pembuatan
dokumen
Catatan
dari riwayat kesehatan klien,
perubahan status kesehatan klien, tindakan
keperawatan/pengobatan yang diberikan,
serta respon klien terhadap tindakan itu
(Kozier, Erb, & Olivieri, 1991).
Catatan otentik, bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam
memberikan asuhan kepada klien sebagai
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab
perawat (Hidayat, 2002).

Menyediakan dokumen yang berisi data

otentik

Asuhan Klien
Tanggung Gugat
Media Komunikasi
.....Keuangan
...Pendidikan & Penelitian
Audit/evaluasi Keperawatan

UU.No.23 th.1992 Pasal 53 ayat 2 Standar

profesi sebagai pedoman yang harus di
gunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan
profesi
Kep.Men.Kes No 1239 thn 2001 ttg registrasi
dan praktek keperawatan: Kewenangan
perawat dalam melaksanakan praktek
keperawatan antara lain Melaksanakan
Asuhan Keperawatan meliputi : pengkajian,
penetapan Diagnosa keperawatan,
Perencanaan, pelaksanaan tindakan
keperawatan, dan evaluasi sejalan dg
standar Depkes RI (1998) ttg SAK
Pendokumentasian Asuhan keperawatan
pendekatan proses keperawatan

Indikator penilaian akreditasi RS yang

ditetapkan KARS:
- Ada dokumen/catatan askep setiap
pasien yg mencerminkan penerapan
standar askep
- Ada rencana askep bagi setiap
pasien (nursing care plan)
- Ada bukti bahwa catatan askep
digabung menjadi satu dengan rekam
medis yang meliputi pengkajian,
penyusunan rencana, pelaksanaan
tindakan, catatan perkembangan serta
ringkasan keperawatan pada saat
pulang, pindah atau meninggal
(discharge planning)

Depkes RI ; Lengkap, teliti, aktual,

berkesinambungan, & mudah dibaca

Perry & Potter (2005); objektif, mulai dg waktu

diakhiri dg ttd, pdoman umum pnulisan, bahasa
baku, utk sendiri, tdk menyisakan ruang kosong,
sistematis, dll

Tidak lengkap

Tidak berkesinambungan

Tidak memenuhi standar

Tidak menggambarkan
kondisi klien yang
sebenarnya
Penggunaannya belum
optimal

Hasil wawancara dg perawat sebuah

RS :
Tidak sempat
Tidak ada waktu
Sibuk ngurus pasien
Bingung merumuskan masalah &
membuat perencanaan
Harus mikir
Terlalu bertele-tele
Format membingungkan
Formulir yg harus diisi terlalu
banyak
Jarang dievaluasi
Ngisi dan tidak ngisi sama aja
dll

Perlu
PENELITIAN
lebih lanjut

Dibuat berdasarkan
tahap-tahap proses
keperawatan
Dibuat berdasarkan
penyakit (diagnosa
medis)
Dibuat berdasarkan
gangguan sistem
Computerize

TAHAPAN PROSES
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN> Pengumpulan data, Validasi data,
Identifikasi pola/masalah
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
PERENCANAAN ..> penentuan prioritas diagnosis,
penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan,
menentukan rencana tindakan
PELAKSANAAN..> tindakan keperawatan mandiri
dan kolaboratif
EVALUASI.> evaluasi proses dan hasil

EVALUATION

ASSESSMENT

IMPLEMENTATION

DIAGNOSIS

PLANNING

Format pengkajian
bersifat umum (banyak hal
yang dikaji)
Membutuhkan daya pikir
(merumuskan masalah,
diagnosa, dan intervensi)
Menjunjung tinggi keunikan
klien

ABC
D

Mendapatkan data-data dari pasien

Data dapat berupa dasa Subjektif ataupun
data Objektif

Klien
Keluarga
teman dekat
anggota tim kesehatan
catatan medis
pemeriksaan fisik
pemeriksaan diagnostik
pengalaman perawat
Metode pengumpulan data: wawancara,
pemfis, pem diagnostik

Wawancara
Pemfis
pem diagnostik

Fase orientasi: tujuan, tipe data, metode

Fase kerja: teknik mencari masalah, teknik
pemecahan masalah, pertanyaan langsung,
atau pertanyaan terbuka
Terminasi : hanya tinggal 2 pertanyaan
ato Hanya tinggal 5 menit

Merupakan keluhan yang dirasakan pasien,

sehingga menjadi alasan pasien dibawa ke
Rumah Sakit

Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi:
P : Provocative or Palliative :

Apa penyebab timbulnya keluhan atau gejala?

Hal apakah yang memperberat dan mengurangi keluhan?
Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan?
Keluhan psikologis yang dirasakan?

Q : Quality or Quantity :

Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar?

Seberapa sering merasakan keluhan tersebut?

R : Region or Radiation :

Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan?

Bagaimana penjalaran keluhannya?

S : Skala or Severity :

Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1 10?

T : Timing and Treatment:

Kapan keluhan mulai dirasakan?

Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap?
Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh?
Hal apa saja yg telah dicoba pasien untuk mengurangi keluhan ketika kambuh?

Data riwayat kesehatan dahulu merupakan

informasi berupa
Tumbuh kembang
status imunisasi
penyakit dahulu
penyakit serius/kronis
riwayat rawat inap
riwayat pembedahan
kecelakaan atau luka serius
riwayat kehamilan
terahir ke layanan kesehatan
Alergi, dan
medikasi

 Merupakan

data mengenai profil genetika

Riwayat keturunan
Risiko penyakit keturunan

 Inspeksi

Postur & tinggi

Gerakan tubuh
Nutrisi
Pola bicara

 Palpasi

Temperatur
Turgor
Bentuk
Kelembaban
Vibrasi
Ukuran
oedem
krepitasi
tumor

 Perkusi

Timpani (lambung)
Sonor (paru)
Hipersonor (px emfisema)
Redup (paha)
Pekak (hepar)

Auskultasi (thorak)
Vesikuler
Bronkial
Ronki/ mengi (wheezes)
Krepitasi
Gesekan plura

Pendekatan pengkajian fisik

1.
2.
3.

Head-to-toe
ROS (Review of System)
Pola fungsi kesehatan (Gordon )

Menjelaskan pajanan klien kepada

penyakit (alkohol, roko, obat2tan)
Pajanan pekerjaan (debu, bising, asap,
penyakit)
Stresor kehidupan (musibah, bangkrut)
Kehidupan rumah tangga (selingkuh,
kawin lagi, Jones)
Gaya hidup (tunawisma, ngontrak, sendiri)
Informasi peran sosial dan fungsinya

Menggambarkan dan Menjelaskan pola

nilai spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien
dalam melaksanakan agama yang dipeluk
dan konsekuensinya.
Agama, kegiatan keagamaan dan
budaya,berbagi dengan orang lain,bukti
melaksanakan nilai dan kepercayaan,
mencari bantuan spiritual dan pantangan
dalam agama selama sakit

kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir

dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.

 Dasar

analisis
1.
Anatomi fisiologi
2.
Patofisiologi penyakit
3.
Mikrobiologi parasitologi
4.
Farmakologi
5.
Ilmu perilaku
6.
konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7.
Tindakan dan prosedur keperawatan
8.
Teori-teori keperawatan

Pedoman analisis data :

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis
dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan
masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja,
nrma dan standart, dibandingkan dengan data
senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.

 Cara

analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang
telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan
kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang
kesenjangan (masalah keperawatan) yang
ditemukan

Hirarki Maslow , salah satu rujukan

Kebutuhan fisiologi
Aman-nyaman
Cinta-memiliki
harga diri
aktualisasi diri.

MPKP DI RUMAH SAKIT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Standar Renpra MPKP/GJK/Dx. Kep. 2/6)
Nama pasien : . . . . . . . . . . . . . .
Usia pasien
: . . . . . . . . . . . . . .
Tgl.

Diagnosis

Tujuan

Intoleransi
aktivitas bd:

Klien mampu
beraktivitas

Ketidakseimbangan
antara O2 yang
dipakai dan yang
membutuhkan
Kelemahan
Bredrest yang lama
Imobilitas
Data
penunjang :
Kesadaran......
Aktivitas.. ... .
Mobilitas
minimal/maksimal
TD
...../.....mmHg
N...... ..x/mnt
P......... x/mnt
Kelemahan umum
Kekuatan otot

Krit eri a eval uasi:

Kesadaran
hingga CM
Aktivitas
meningkat
hingga minimal
Mobilitas
mandir i
Kekuatan otot
maksimal
TTV: TD, N, P
stabil pra- dan
pasca-aktivitas

GJK : Gagal Jantung Kongestif

No. Rekam Medik : . . . . . . . . . . . .

Diagnosis Medik
: . . . . . . . . . . . .
Tindakan Keperawatan

Ket.

Monitor tanda-tanda vital sebelum

dan set elah melakukan aktivitas,
terutama pada klien yang mendapat
terapi vasodilator, diuretik, dan beta
bloker
Catat respons jantung dan paru
terhadap aktivitas. Catat adanya
takikardia, dispnea, diaporesis,
disritmia, dan palor
Monitor faktor penyebab kelelahan
seper ti nyeri, karena tindakan
prosedur
E valuasi adanya perkembangan
aktivitas yang tidak toleran t erhadap
klien
B antu klien melakukan aktivit as
sesuai dengan toleransi klien.
Dekatkan meja sehingga mudah
dijangkau
P ertahankan keseimbangan antara
aktivitas dan istirahat
Lakukan program rehabilitasi atau
aktivitas secara bertahap sesuai
kemampuan.
Libatkan keluarga dalam intervensi
B erikan O 2 sesuai program

TTD Perawat Primer

Didasarkan pada hasil kajian

tentang diagnosa
keperawatan yg biasa muncul
pada diagnosa medis terkait
Pendokumentasian relatif
lebih mudah (checklist)
pengkajian, diagnosa, dan
intervensi
Butuh banyak format
dokumen untuk klien dengan
banyak diagnosa medis

Hampir = pendekatan DX medis.

Pembuatan dokumen dari mulai
pengkajian sampai evaluasi
didasarkan pada gangguan
sistem tubuh yang dialami klien.
Memungkinkan klien mempunyai
dokumen > 1 bila masalah
kesehatannya komplek
(mengalami gangguan sistem
tubuh > 1)

Enyak Juga
Nge-GAME
Keuntungan:

Relatif
mudah & Cepat

Kekurangan:

relatif
mahal, keamanan,
kerahasiaan, kerusakan,
kejahatan dunia maya, dll