Anda di halaman 1dari 25

BAB 1

PENDAHULUAN
Retinopati diabetik merupakan penyebab utama kebutaan pada penderita
diabetes di seluruh dunia, disusul katarak. Bila kerusakan retina sangat berat,
seorang penderita diabetes dapat menjadi buta permanen sekalipun dilakukan
usaha pengobatan.1 World Health Organiszation (WHO) melaporkan 4,8 persen
penduduk di seluruh dunia menjadi buta akibat retinopati diabetik. Dalam urutan
penyebab kebutaan secara global, retinopati diabetik menempati urutan ke-4
setelah katarak, glaukoma, dan degenerasi makula.1 Di Amerika Serikat
didapatkan insidensi kebutaan akibat retinopati diabetes sekitar 5000 orang
pertahun, sedangkan di Inggris retinopati diabetes merupakan penyebab kebutaan
nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan.2 Diestimasi bahwa jumlah penderita
diabetes di seluruh dunia akan meningkat dari 117 juta pada tahun 2000 menjadi
366 juta tahun 2030.1
Pasien diabetes memiliki resiko 25 kali lebih mudah mengalami kebutaan
dibandingkan non diabetes antara usia 20 sampai 74 tahun. Sebagian besar (90%)
tergolong diabetes melitus tidak tergantung insulin (Non Insulin Dependent
Diabetes Mellitus: NIDDM tipe II), sedangkan 10% adalah diabetes mellitus
tergantung insulin ( Insulin Dependent Diabetes Mellitus: IDDM tipe I). Resiko
mengalami retinopati pada pasien diabetes meningkat sejalan lamanya diabetes.
Pada waktu diagnosis diabetes tipe 1 ditegakkan, retinopati diabetes hanya
ditemukan pada kurang dari 5% pasien, setelah 10 tahun, prevalensi meningkat
menjadi 40-50% dan sesudah 20 tahun lebih dari 90% pasien sudah menderita
retinopati diabetik. Pada diabetes tipe 2 ketika diagnosis diabetes ditegakkan
sekitar 25% sudah menderita retinopati diabetik non-proliferatif (background
retinopathy). Setelah 20 tahun, prevalensi retinopati diabetik meningkat menjadi
lebih dari 60%. Di Amerika Utara, 3,6% pasien diabetes tipe 1 dan 1,6% pasien
diabetes tipe 2 mengalami kebutaan total.3
Metode pengobatan retinopati diabetik dewasa ini telah mengalami
perkembangan yang sangat pesat sehingga resiko kebutaan banyak berkurang.
Namun demikian, karena angka kejadian diabetes di seluruh dunia cenderung
makin meningkat maka retinopati diabetik masih teteap menjadi masalah penting.4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai
oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah kecil, meliputi arteriol prekapiler
retina, kapiler-kapiler dan vena-vena.5
2.2. Epidemiologi
Diabetes telah menjadi penyebab kebutaan utama di Amerika Serikat yaitu
sekitar 5000 orang pertahunnya, biasanya mengenai penderita berusia 20-64
tahun. Sedangkan di Negara berkembang setidaknya 12% kasus kebutaan
disebabkan oleh karena diabetes. Resiko ini jarang ditemukan pada anak dibawah
umur 10 tahun, dan meningkat setelah pubertas. Hal ini terjadi setelah 20 tahun
menderita diabetes. Komplikasi lanjut ini timbul setelah 5-15 tahun menderita
diabetes, dengan angka kejadian 50 % dan akan meningkat menjadi 90% setelah
menderita diabetes selama 17-25 tahun.1,5
Di Inggris retinopati diabetik juga menjadi penyebab kebutaan tersering
pada pasien berumur 30-65 tahun, dan merupakan penyebab kebutaan nomor 4
dari seluruh penyebab kebutaan.1 Pandangan bahwa hiperglikemia kronik pada
diabetes mellitus merupakan penyebab utama timbulnya retinopati diabetik
didukung oleh hasil pengamatan bahwa tidak terjadi retinopati pada orang muda
dengan diabetes tipe I (dependen insulin) paling sedikit 3-5 tahun setelah
perjalanan penyakit sistemik ini.2
2.3. Etiologi
Retinopati diabetik terjadi karena diabetes melitus yang tak terkontrol dan
diderita lama. Pada makula terjadi hipoksia yang menyebabkan timbulnya
angiopati dan degenerasi retina. Angiopati dapat menyebabkan mikroaneurisma
dan eksudat lunak.6 Faktor-faktor yang mendorong terjadinya retinopati adalah:
7,11

1. Pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 atau 2


2. Pasien dengan diabetes pada kehamilan
3. Gula darah yang tidak terkontrol

4. Tekanan darah yang tidak terkontrol


5. Pasien dengan gaangguan ginjal
6. Durasi dari diabetes

2.4. Klasifikasi
Secara umum klasifikasi retinopati diabetik dibagi menjadi: 6
1. Retinopati diabetik non proliferatif
Merupakan stadium awal dari proses penyakit ini. Selama menderita
diabetes, keadaan ini menyebabkan dinding pembuluh darah kecil pada mata
melemah. Pada retinopati nonproliferatif ringan ditandai dengan timbul sedikitnya
satu tonjolan kecil pada pembuluh darah (mikroaneurisma) yang dapat pecah
sehingga membocorkan cairan dan protein ke dalam retina. Pada Retinopati
nonproliferatif sedang terdapat mikroaneurisma luas, perdarahan intraretina,
gambaran manik-manik pada vena dan bercak-bercak cotton wool berwarna abuabu atau putih akibat menurunnya aliran darah ke retina menyebabkan. Pada
Retinopati nonproliferatif berat ditandai oleh bercak-bercak cotton wool,
gambaran manik-manik pada vena dan kelainan mikrovaskular intraretina.
Stadium ini terdiagnosis dengan ditemukannya perdarahan intraretina di empat
kuadran, gambaran manic-manik vena di dua kuadran, atau kelainan
mikrovaskular intraretina berat di satu kuadran.6

Gambar 2.1 Retinopati diabetik non proliferatif

2. Makulopati
Makulopati diabetic adalah penebalan atau edema retina setempat atau
difus, yang terutama disebabkan oleh kerusakan sawar darah-retina pada tingkat
endotel kapiler retina, yang menyebabkan terjadinya kebocoran cairan dan plasma
ke retina sekitarnya. Makulopati lebih sering dijumpai pada pasien DM tipe II dan
memerlukan penanganan segera setelah kelainannya bermakna secara klinis, yang
ditandai dengan penebalan retina sembarang pada jarak 500 mikron dari fovea.
Makulopati juga terjadi karena iskemia, yang ditandai oleh edema macula,
perdarahan dan eksudasi.6

3. Retinopati diabetik proliferatif.


Retinopati nonproliferatif dapat berkembang menjadi retinopati proliferatif
yaitu stadium yang lebih berat pada penyakit retinopati diabetik. Bentuk utama
dari retinopati proliferatif adalah proliferasi dari pembuluh darah yang rapuh pada
permukaan retina. Pembuluh darah yang abnormal ini mudah pecah, terjadi
perdarahan pada pertengahan bola mata sehingga menghalangi penglihatan. Juga
akan terbentuk jaringan parut yang dapat menarik retina sehingga retina terlepas
dari tempatnya. Jika tidak diobati, retinopati proliferatif dapat merusak retina
secara permanen serta bagian lain dari mata sehingga mengakibatkan kehilangan
penglihatan yang berat atau kebutaan.6

Gambar 2.2 Retinopati diabetik proliferatif

2.6. Patogenesis
Ada tiga proses biokimiawi yang diduga berkaitan dengan timbulnya retinopati diabetik
yaitu jalur poliol (akumulasi sorbitol), glikasi nonenzimatik dan pembentukan
protein kinase C dan pembentukan reactive oxygen speciase (ROS)

Gambar 2.3 Skema patogenesis retinopati diabetik

Mekanisme terjadinya RD masih belum jelas, namun beberapa studi


menyatakan bahwa hiperglikemi kronis merupakan penyebab utama kerusakan
multipel organ. Komplikasi hiperglikemia kronis pada retina akan menyebabkan
perfusi yang kurang adekuat akibat kerusakan jaringan pembuluh darah organ,
termasuk kerusakan pada retina itu sendiri. Terdapat 4 proses biokimiawi yang
terjadi pada hiperglikemia kronis yang diduga berhubungan dengan timbulnya
retinopati diabetik, antara lain:13
1.

Akumulasi Sorbitol
Produksi berlebihan serta akumulasi dari sorbitol sebagai hasil dari

aktivasi jalur poliol terjadi karena peningkatan aktivitas enzim aldose reduktase
yang terdapat pada jaringan saraf, retina, lensa, glomerulus, dan dinding
pembuluh darah akibat hiperglikemi kronis. Sorbitol merupakan suatu senyawa
5

gula dan alkohol yang tidak dapat melewati membrana basalis sehingga akan
tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel. Kerusakan sel terjadi akibat
akumulasi sorbitol yang bersifat hidrofilik sehingga sel menjadi bengkak akibat
proses osmotik.

13

Selain itu, sorbitol juga meningkatkan rasio NADH/NAD+ sehingga


menurunkan uptake mioinositol. Mioinositol berfungsi sebagai prekursor sintesis
fosfatidilinositol untuk modulasi enzim Na-K-ATPase yang mengatur konduksi
syaraf. Secara singkat, akumulasi sorbitol dapat menyebabkan gangguan konduksi
saraf.
Percobaan pada binatang menunjukkan inhibitor enzim aldose reduktase
(sorbinil) yang bekerja menghambat pembentukan sorbitol, dapat mengurangi
atau memperlambat terjadinya retinopatik diabetik. Namun uji klinik pada
manusia belum menunjukkan perlambatan dari progresifisitas retinopati.3
2. Pembentukan protein kinase C (PKC)13
Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel
vaskular meningkat akibat peningkatan sintesis de novo dari diasilgliserol, yang
merupakan suatu regulator PKC dari glukosa. PKC diketahui memiliki pengaruh
terhadap agregasi trombosit, permeabilitas vaskular, sintesis growth factor dan
vasokonstriksi. Peningkatan PKC secara relevan meningkatkan komplikasi
diabetika, dengan mengganggu permeabilitas dan aliran darah vaskular retina.
Peningkatan permeabilitas vaskular akan menyebabkan terjadinya
ekstravasasi plasma, sehingga viskositas darah intravaskular meningkat disertai
dengan peningkatan agregasi trombosit yang saling berinteraksi menyebabkan
terjadinya trombosis. Selain itu, sintesis growth factor akan menyebabkan
peningkatan proliferasi sel otot polos vaskular dan matriks ekstraseluler termasuk
jaringan fibrosa, sebagai akibatnya akan terjadi penebalan dinding vaskular,
ditambah dengan aktivasi endotelin-1 yang merupakan vasokonstriktor sehingga
lumen vaskular makin menyempit. Seluruh proses tersebut terjadi secara
bersamaan, hingga akhirnya menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina.
3. Pembentukan Advanced Glycation End Product (AGE)13
Glukosa mengikat gugus amino membentuk ikatan kovalen secara non
enzimatik. Proses tersebut pada akhirnya akan menghasilkan suatu senyawa AGE.

Efek dari AGE ini saling sinergis dengan efek PKC dalam menyebabkan
peningkatan permeabilitas vaskular, sintesis growth factor, aktivasi endotelin 1
sekaligus menghambat aktivasi nitrit oxide oleh sel endotel. Proses tersebut
tentunya akan meningkatkan risiko terjadinya oklusi vaskular retina.
AGE terdapat di dalam dan di luar sel, berkorelasi dengan kadar glukosa.
Akumulasi AGE mendahului terjadinya kerusakan sel. Kadarnya 10-45x lebih
tinggi pada DM daripada non DM dalam 5-20 minggu. Pada pasien DM, sedikit
saja kenaikan glukosa maka meningkatkan akumulasi AGE yang cukup banyak,
dan akumulasi ini lebih cepat pada intrasel daripada ekstrasel.
4. Pembentukan Reactive Oxygen Speciesi (ROS)13
ROS dibentuk dari oksigen dengan katalisator ion metal atau enzim yang
menghasilkan hidrogen peroksida (H2O2), superokside (O2-). Pembentukan ROS
meningkat melalui autooksidasi glukosa pada jalur poliol dan degradasi AGE.
Akumulasi ROS di jaringan akan menyebabkan terjadinya stres oksidatif yang
menambah kerusakan sel.3
Kerusakan sel yang terjadi sebagai hasil proses biokimiawi akibat
hiperglikemia kronis terjadi pada jaringan saraf (saraf optik dan retina), vaskular
retina dan lensa. Gangguan konduksi saraf di retina dan saraf optik akan
menyebabkan hambatan fungsi retina dalam menangkap rangsang cahaya dan
menghambat penyampaian impuls listrik ke otak. Proses ini akan dikeluhkan
penderita retinopati diabetik dengan gangguan penglihatan berupa pandangan
kabur. Pandangan kabur juga dapat disebabkan oleh edema makula sebagai akibat
ekstravasasi plasma di retina, yang ditandai dengan hilangnya refleks fovea pada
pemeriksaan funduskopi.1,3
Neovaskularisasi yang tampak pada pemeriksaan funduskopi terjadi
karena angiogenesis sebagai akibat peningkatan sintesis growth factor, lebih
tepatnya disebut Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Sedangkan
kelemahan dinding vaksular terjadi karena kerusakan intramural yang berfungsi
sebagai jaringan penyokong dinding vaskular. Sebagai akibatnya, terbentuklah
penonjolan pada dinding vaskular karena bagian lemah dinding tersebut terus
terdesak sehingga tampak sebagai mikroaneurisma pada pemeriksaan funduskopi.

Beberapa mikroaneurisma dan defek dinding vaskular lemah yang lainnya dapat
pecah hingga terjadi bercak perdarahan pada retina yang juga dapat dilihat pada
funduskopi. Bercak perdarahan pada retina biasanya dikeluhkan penderita dengan
floaters atau benda yang melayang-layang pada penglihatan.1

Gambaran 2.4 Gambaran retina penderita DM


Retina merupakan suatu struktur berlapis ganda dari fotoreseptor dan sel
saraf. Kesehatan dan aktivitas metabolisme retina sangat tergantung pada jaringan
kapiler retina.Kapiler retina membentuk jaringan yang menyebar ke seluruh
permukaan retina kecuali satu daerah yang disebut fovea. Kelainan dasar dari
berbagai bentuk retinopati diabetik terletak pada kapiler retina tersebut. Dinding
kapiler retina terdiri dari tiga lapisan dari luar ke dalam yaitu sel perisit, membran
basalis dan sel endotel.2
Sel perisit dan endotel dihubungkan oleh pori yang terdapat pada membran
sel yang terletak diantara keduanya. Dalam keadaan normal, perbandingan jumlah
sel perisit dan sel endotel kapiler retina adalah 1 : 1 sedangkan pada kapiler
perifer 20 : 1. Sel perisit berfungsi mempertahankan struktur kapiler, mengatur
kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi barrier dan transportasi kapiler
serta mengendalikan proliferasi endotel. Membran basalis berfungsi sebagai
barrier dengan mempertahankan permeabilitas kapiler agar tidak terjadi
kebocoran. Sel endotel saling berikatan satu sama lain dan bersama - sama dengan
matriks ekstrasel dari membran basalis membentuk barrier yang bersifat selektif
terhadap beberapa jenis protein dan molekul kecil.Perubahan histopatologis pada
kapiler retinopati diabetik dimulai dari penebalan membran basalis, hilangnya
8

perisit dan proliferasi endotel dimana keadaan lanjut perbandingan antara sel
endotel dengan sel perisit dapat mencapai 10 : 1. Patofisiologi retinopati diabetik
melibatkan lima proses dasar yang terjadi di tingkat kapiler yaitu :2
1. Pembentukan mikroaneurisma
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
3. Penyumbatan pembuluh darah
4. Proliferasi pembuluh darah baru dan jaringan fibrosa di retina
5. Kontraksi dari jaringan fibrosis kapiler dan vitreus.
Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati
diabetik non proliferatif. Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler
mikrovaskuler dan kebocoran plasma yang lanjut disertai iskemik pada dinding
retina (cotton wall spot), infark pada lapisan serabut saraf. Hal ini menimbulkan
area non perfusi yang luas dan kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang
rusak. Ciri khas dari edema makula adalah cotton wall spot, intra retina
mikrovaskuler abnormal, dan rangkaian vena yang seperti manik-manik.6
Bila satu dari keempatnya dijumpai maka ada kecenderungan progresif.
Retinopati diabetik non proliferatif dapat mempengaruhi fungsi
penglihatan melalui dua mekanisme yaitu: 1,6
1. Perubahan sedikit demi sedikit daripada pembentukan kapiler dari intra
retina yang menyebabkan iskemik makular.
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema

makular.
Penyebab kebutaan pada retinopati diabetik dapat terjadi karena 3 proses
berikut, antara lain:
1. Retinal Detachment (Ablasio Retina)
Peningkatan sintesis growth factor pada retinopati diabetik juga akan
menyebabkan peningkatan jaringan fibrosa pada retina dan corpus vitreus. Suatu
saat jaringan fibrosis ini dapat tertarik karena berkontraksi, sehingga retina juga
ikut tertarik dan terlepas dari tempat melekatnya di koroid. Proses inilah yang
menyebabkan terjadinya ablasio retina pada retinopati diabetik.3

Gambar 2.5 Gambaran Ablasio Retina


2. Oklusi vaskular retina
Penyempitan lumen vaskular dan trombosis sebagai efek dari proses
biokimiawi akibat hiperglikemia kronis pada akhirnya akan menyebabkan
terjadinya oklusi vaskular retina. Oklusi vena sentralis retina akan menyebabkan
terjadinya vena berkelok-kelok apabila oklusi terjadi parsial, namun apabila
terjadi oklusi total akan didapatkan perdarahan pada retina dan vitreus sehingga
mengganggu tajam penglihatan penderitanya. Apabila terjadi perdarahan luas,
maka tajam penglihatan penderitanya dapat sangat buruk hingga mengalami
kebutaan. Perdarahan luas ini biasanya didapatkan pada retinopati diabetik dengan
oklusi vena sentral, karena banyaknya dinding vaskular yang lemah.3
Selain oklusi vena, dapat juga terjadi oklusi arteri sentralis retina. Arteri
yang mengalami penyumbatan tidak akan dapat memberikan suplai darah yang
berisi nutrisi dan oksigen ke retina, sehingga retina mengalami hipoksia dan
terganggu

fungsinya.

Oklusi

arteri

retina

sentralis

akan

menyebabkan

penderitanya mengeluh penglihatan yang tiba-tiba gelap tanpa terlihatnya kelainan


pada mata bagian luar. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat seluruh retina
berwarna pucat.3

3. Glaukoma
Mekanisme terjadinya glaukoma pada retinopati diabetik masih belum
jelas. Beberapa literatur menyebutkan bahwa glaukoma dapat terjadi pada

10

retinopati diabetik sehubungan dengan neovaskularisasi yang terbentuk sehingga


menambah tekanan intraokular.3
2.5. Gambaran Klinis
Adapun gejala subjektif dari retinopati diabetes non proliferatif adalah: 5

Penglihatan kabur

Kesulitan membaca

Penglihatan tiba-tiba kabur pada satu mata

Melihat lingkaran-lingkaran cahaya

Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip


Sedangkan gejala objektif dari retinopati diabetes non proliferative

diantaranya adalah: 1,5,6


1. Mikroaneurisma
Mikroaneurisma merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah
vena, dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak di dekat pembuluh
darah terutama polus posterior. Kadang pembuluh darah ini sering tidak terlihat.
Mikroaneurisma merupakan kelainan diabetes mellitus dini pada mata . 6,8,15

Gambar 2.6 Mikroaneurisma dan perdarahan intraretina

2. Dilatasi pembuluh darah balik


Dilatasi pembuluh darah balik dengan lumennya yang ireguler dan
berkelok-kelok. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi, dan terkadang disertai
kelainan endotel dan eksudasi plasma.

11

Gambar 2.7 Dilatasi pembuluh darah balik

3. Perdarahan
Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya
terletak dekat mikroaneurisma di polus posterior. Bentuk perdarahan dapat
memberikan prognosis penyakit dimana perdarahan yang luas memberikan
prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan perdarahan yang kecil.
Perdarahan terjadi akibat gangguan permeabilitas pada mikroaneurisma atau
pecahnya kapiler.

Gambar 2.8 Perdarahan pada retinopati diabetik nonproliferatif

4. Hard eksudat
Hard eksudat merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya khusus
yaitu ireguler dan berwarna kekuning-kuningan. Pada permulaan

eksudat berupa

pungtata, kemudian membesar dan bergabung.

12

Gambar 2.9 Edema makula dan hard eksudat di fovea


5. Edema retina
Edema retina ditandai dengan hilangnya gambaran retina terutama di
daerah makula. Edema dapat bersifat fokal atau difus dan secara klinis tampak
sebagai retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma

dan

eksudat

intra retina. Dapat berbentuk zona-zona eksudat kuning kaya lemak, berbentuk
bundar disekitar kumpulan mikroaneurisma dan eksudat intra retina.
Edema makular signifikan secara klinis (Clinically significant macular
oedema (CSME)) jika terdapat satu atau lebih dari keadaan dibawah ini:
Edema retina 500 m (1/3 diameter diskus) pada fovea sentralis.
Hard eksudat jaraknya 500 m dari fovea sentralis, yang berhubungan
dengan retina yang menebal.
Edema retina yang berukuran 1 disk (1500 m) atau lebih, dengan jarak
dari fovea sentralis 1 disk.

2.6 Pencegahan dan Pengobatan


Pencegahan dan pengobatan retinopati diabetik merupakan upaya yang
harus dilakukan bersama untuk mencegah atau menunda timbulnya retinopati dan
juga untuk memperlambat perburukan retinopati. Tujuan utama pengobatan
retinopati diabetik ialah untuk mencegah terjadinya kebutaan permanen. Metode
pencegahan dan pengobatan retinopati diabetic saat ini meliputi kontrol glukosa
darah, kontrol tekanan darah dan laser koagulasi. Seperti yang telah disebutkan
sebelumnya, pengontrolan kadar glukosa darah dan tekanan darah yang baik
secara signifikan menurunkan resiko perkembangan retinopati diabetic dan juga
progresivitasnya.8

13

Laser fotokoagulasi retina adalah terapi terbaik pada diabetik retinopati.


Fotokuagulopati dilakukan pada focal and diffuse maculophaty dan pada PDR.7
Penggunaan cahaya yang terfokus untuk mengkauter retina telah dilakukan sejak
beberapa tahun dan hasilnya telah dikonfirmasi melalui percobaan klinikal yang
ekstensif untuk kedua penyakit NPDR dan PDR dan juga untuk beberapa tipe
makulopati. Tingkat progresivitas retinopati dapat dicegah dengan melakukan
pengendalian yang baik terhadap hiperglikemia, hipertensi sistemik dan
hiperkolesterolemia. Terapi pada mata tergantung dari lokasi dan keparahan
retinopatinya. Mata dengan edema macula diabetic yang belum bermakna klinis
sebaiknya dipantau secara ketat tanpa dilakukan terapi laser. Yang bermakna
klinis memerlukan focal laser bila lesinya setempat, dan grid laser biasanya bila
lesinya difus. Penyuntikan intravitreal triamcinolon atau anti VEGF juga efektif.6,7
Dengan merusak pembuluh darah, fotokoagulasi laser pan-retina (PRP)
menurunkan insidens gangguan penglihatan berat akibat RD proliferative hingga
50%. Beberapa ribu cahaya laser dengan jarak teratur diberikan diseluruh retina
untuk mengurangi rangsangan angiogenik dari daerah-daerah iskemik. Daerah
sentral yang dibatasi oleh diskus dan cabang-cabang pembuluh darah temporal
tidak terkena laser. Viterektomi dapat menghilangkan perdarahan vitreus dan
mengatasi traksi vitreoretina. Komplikasi pasca-vitrektomi lebih sering dijumpai
pada pasien DM tipe I yang menunda viterektomi dan pasien DM tipe II yang
menjalani viterektomi dini. Komplikasi tersebut antara lain ftisis bulbi,
peningkatan tekanan intraocular dengan edema kornea, ablasi retina dan infeksi.6,7
Obat-obat anti-VEGF dapat diberikan sebagai tambahan viterektomi untuk
membantu mengurangi perdarahan selama pembedahan dan untuk mengurangi
insidensi kekambuhan perdarahan retina pascaoperasi.6
Sebagaimana telah diketahui, VEGF merupakan faktor angiogenik utama
yang menyebabkan angiogenesis dan peningkatan permeabilitas vaskular yang
berperan dalam patogenesis neovaskularisasi dan eksudat pada mata. Pemberian
anti-VEGF bertujuan untuk menurunkan ekspresi VEGF sehingga risiko
timbulnya neovaskularisasi dan perdarahan, yang dapat berujung pada timbulnya
fibrosis dapat diturunkan. Terapi anti-VEGF semula hanya diberikan pada
penderita age related macular degeneration ( AMD ) tipe neovaskular, namun

14

beberapa penelitian menunjukan bahwa terapi anti VEGF juga efektif diberikan
untuk mengurangi neovaskularisasi retina dan edema makula pada penderita
retinopati diabetik tipe proliferatif. Berikut jenis anti-VEGF: 16
a. Pegaptanib
Pegaptanib merupakan antagonis VEGF pertama yang disetujui oleh Food
dan Drug Administration ( FDA ) pada tahun 2004. Pegaptanib adalah aptamer
oligonukleotida RNA yang mengikat dan menghambat VEGF165, serta memiliki
cara kerja yang menyerupai antibodi yang mengikat antigen. VEGF165 merupakan
protein yang berperan penting pada angiogenesis dan meningkatkan permeabilitas
pembuluh darah. Pegabtanib bekerja sebagai antagonis dari VEGF, yang akan
menghambat kerja VEGF. Hal ini akan menyebabkan penurunan pertumbuhan
pembuluh darah pada mata dan mengontrol kebocoran pembuluh darah, serta
edema pada retina. Pegaptanib disetujui sebagai pengobatan pada segala bentuk
dan ukuran neovaskularisasikoroid pada degenerasi makula. Terapi ini diberikan
sebagai dalam bentuk injeksi intravitreal setiap enam minggu sebanyak 0,3 mg.
Beberapa penelitian menunjukan bahwa penderita yang menggunakan terapi anti
VEGF memiliki prognosis yang lebih baik dalam mempertahankan tajam
penglihatan. Pegaptanib memiliki waktu paruh 6 - 14 hari, dan diekskresikan
melalui urin. Efek samping dari pegaptanib dianataranya inflamasi pada segmen
posterior datau anterior, peningkatan tekanan intraokular, floater pada viterous,
endoftalmitis, dan perdarahan vitreous.
b. Bevacizumab
Bevacizumab adalah antobodi monoklonal terhadap VEGF. Semula terapi
ini diduga tidak mampu melewati retina, namun ketika diuji coba, obat ini
menunjukan hasil yang baik. Bevacizumab diberikan dalam bentuk injeksi
intravitreal. terapi ini berperan dalam meregresi neovaskularisasi pada AMD,
bahkan dapat memperbaiki edema makula pada retinopati diabetik. selain itu,
terapi ini ditujukan untuk pengobatan pada edema makula sekunder yang
disebabkan oleh oklusi vena retina dan neovaskularisai retina pada retinopati
diabetik proliferatif. Efek samping yang paling sering timbul pada penggunaan
bevcizumab adalah perdarahan konjungtiva, floaters pada vitreous, peningkatan
tekanan intraokular, dan inflamasi intraokular.
C. Ranibizumab
Ranibizumab merupakan fragmen ikatan antibodi antigen monoklonak
yang mengikat dan menghambat semua bentuk aktif dari VEGF. Ranibizumab
diberikan dalam bentuk injeksi intravitreal perbulan dan telah disetujui FDA pada

15

tahun 2006. penggunaan terapi ini dapat mempertahankan, bhkan meningkatkan


tajam penglihatan. ranibizumab dapat berpenetrasi ke seluruh lapisan retina.
Ranibizumab merupakan obat pilihan pada semua bentuk neovaskularisasi AMD.
Serupa sengan bevacizumab, ranibizumab memiliki efek samping berupa
pendarahan konjungtiva, nyeri pada mata, floaters pada vitreous, peningkatan
tekanan intraokular, dan inflamasi intraokular.
-

Gambar 2.10 Algoritma penatalaksanaan Retinopati Diabetes 10

2.7 Prognosis
Pemahaman yang lebih baik terhadap retinopati diabetic melalui
pangaplikasian metode pemeriksaan yang lebih akurat, seperti angiografi
fluorescein, oftalmoskopi indirek secara rutin, slit lamp mikroskop, foto fundus
16

serial dan penggunaan ultrasound juga dianggap penting. Edukasi pada pasien
sangat penting untuk memperoleh perbaikan dalam prognosis pengobatan untuk
pasien diabetes mellitus. Setelah 20 tahun, 75% daripada pasien diabetic dengan
PDR akan menjadi buta jika diobati dalam masa 5 tahun.9
Kontrol optimal terhadap kadar glukosa darah dapat mencegah komplikasi
retinopati yang lebih lanjut. Edema makula dan iskemik akan memiliki prognosis
yang lebih jelek dengan atau tanpa terapi laser, daripada mata dengan edema dan
perfusi yang relatif baik.3

17

BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. HMR

Umur

: 73 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Darussalam

CM

: 0-11-60-00

Tanggal Pemeriksaan

: 22 Maret 2016

II.

ANAMNESIS

a.

Keluhan Utama

: Mata kabur

b.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata kabur sejak 1 tahun yang lalu. Mata
kabur dirasakan semakin hari semakin memberat selama 1 tahun ini. Pasien
mengaku sulit membaca dan sulit memasak. Riwayat mata merah disangkal.
Riwayat pandangan seperti berkabut disangkal.

c.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien dengan riwayat diabetes mellitus sejak 20 tahun yang lalu. Riwayat

hipertensi tidak ada.

d.

Riwayat Penggunaan Obat


Pasien belum pernah berobat mata sebelumnya. Pasien mengkonsumsi

metformin dan glimepirid.

e.

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien.

18

III. PEMERIKSAAN FISIK

a.

Status Present
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi Jantung

: 76 x/menit, reguler

Frekuensi Nafas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,7 0C

b. Status Oftalmologis
1.Uji Hirscberg

2.Pemeriksaan Visus

VOS 5/60
PH 5/9

VOD 5/50
PH 5/15

3.Pergerakan Bola Mata

Normal

Normal

19

4.Pemeriksaan Segmen Anterior


OD

Bagian Mata

OS

Normal

Palpebra Superior

Normal

Normal

Palpebra Inferior

Normal

Normal

Conjungtiva Tarsal Superior

Normal

Normal

Conjungtiva Tarsal Inferior

Normal

Normal

Conjungtiva Bulbi

Normal

Jernih

Kornea

Jernih

Normal

COA

Normal

Bulat, Isokor (+)

Pupil

Bulat, Isokor (+),

RCL(+), RCTL(+)

RCL(+), RCTL(+)

Normal

Iris

Normal

Normal

Lensa

Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan visus
VOD

: 5/20

PH : 5/15

VOS

: 5/15

PH : 5/9

2. Pemeriksaan fundus

20

V. RESUME
. Pasien datang dengan keluhan mata kabur sejak 1 tahun yang lalu. Mata
kabur dirasakan semakin hari semakin memberat selama 1 tahun ini. Pasien
mengaku sulit membaca dan sulit memasak. Riwayat mata merah disangkal.
Riwayat pandangan seperti berkabut disangkal. Pasien dengan riwayat diabetes
mellitus sejak 20 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi tidak ada. Keluarga pasien
tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien.

VI. DIAGNOSIS BANDING


1. Retinopati Diabetik
2. Retinopati Hipertensi
3. Retinopati Anemia
VII. DIAGNOSIS KERJA
Retinopati Diabetik
VIII. TATALAKSANA
1. Noncort 4 dd gtt 1 ODS
2. Catarlent ED 4 dd gtt 1 ODS
3. Sohobion 2X1tab

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia

Quo ad Sanactionam

: Dubia

21

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus, pasien berumur 73 tahun. Hal ini sesuai dengan teori bahwa
pasien diabetes memiliki resiko 25 kali lebih mudah mengalami kebutaan
dibandingkan non diabetes antara usia 20 sampai 74 tahun.3
Pasien mengeluhkan mata kabur yang perlahan memberat sejak satu tahun
yang lalu. Sebagian besar penderita retinopati diabetik, pada tahap awal tidak
mengalami gejala penurunan tajam penglihatan. Apabila telah terjadi kerusakan
sawar darah retina, dapat ditemukan mikroaneurisma, eksudat lipid dan protein,
edema, serta perdarahan intraretina. Selanjutnya, terjadi oklusi kapiler retina yang
mengakibatkan kegagalan perfusi di lapisan serabut saraf retina sehingga terjadi
hambatan transportasi aksonal. Hambatan transportasi tersebut menimbulkan
akumulasi debris akson yang tampak sebagai gambaran soft exudates pada
pemeriksaan oftalmoskopi. Kelainan tersebut merupakan tanda retinopati diabetik
nonproliferatif. Hipoksia akibat oklusi akan merangsang pembentukan pembuluh
darah baru dan ini merupakan tanda patognomonik retinopati DM proliferatif.
Kebutaan pada DM dapat terjadi akibat edema hebat pada makula, perdarahan
masif intravitreous, atau ablasio retina traksional.15
Pasien

didiagnosa

dengan

retinopati

diabetik.

Retinopati

pasien

disebabkan oleh diabetes melitus. Pasien sudah menderita diabetes 20 tahun yang
lalu. Hiperglikemia kronik mengawali perubahan patologis pada retinopati DM
dan terjadi melalui beberapa jalur. Pertama, hiperglikemia memicu terbentuknya
reactive oxygen intermediates (ROIs) dan advanced glycation endproducts
(AGEs). ROIs dan AGEs merusak perisit dan endotel pembuluh darah serta
merangsang pelepasan faktor vasoaktif seperti nitric oxide (NO), prostasiklin,
insulin-like growth factor-1 (IGF-1), dan endotelin yang akan memperparah
kerusakan. Kedua, hiperglikemia kronik mengaktivasi jalur poliol yang
meningkatkan glikosilasi dan ekspresi aldose reduktase sehingga terjadi
akumulasi sorbitol. Glikosilasi dan akumulasi sorbitol kemudian mengakibatkan
kerusakan endotel pembuluh darah dan disfungsi enzim endotel. Ketiga,
hiperglikemia mengaktivasi transduksi sinyal intraseluler protein kinase C (PKC).
Vascular endothelial growth factor (VEGF) dan faktor pertumbuhan lain
22

diaktivasi oleh PKC. VEGF menstimulasi ekspresi intracellular adhesion


molecule-1 (ICAM-1) yang memicu terbentuknya ikatan antara leukosit dan
endotel pembuluh darah. Ikatan tersebut menyebabkan kerusakan sawar darah
retina, serta trombosis dan oklusi kapiler retina. Keseluruhan jalur tersebut
menimbulkan gangguan sirkulasi, hipoksia, dan inflamasi pada retina. Hipoksia
menyebabkan ekspresi faktor angiogenik yang berlebihan sehingga merangsang
pembentukan pembuluh darah baru yang memiliki kelemahan pada membran
basalisnya, defisiensi taut kedap antarsel endotelnya, dan kekurangan jumlah
perisit. Akibatnya, terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam
retina dan vitreous.15
Pasien direncanakan untuk dilakukan laser. Retinopati DM nonproliferatif
derajat ringan-sedang dengan edema makula signifikan merupakan indikasi laser
photocoagulation

untuk mencegah perburukan. Setelah dilakukan

laser

photocoagulation, penderita perlu dievaluasi setiap 2-4 bulan. Penderita retinopati


DM nonproliferatif derajat berat dianjurkan untuk menjalani panretinal laser
photocoagulation, terutama apabila kelainan berisiko tinggi untuk berkembang
menjadi retinopati DM proliferatif. Penderita harus dievaluasi setiap 3-4 bulan
pascatindakan. Panretinal laser photocoagulation harus segera dilakukan pada
penderita retinopati DM proliferatif. Apabila terjadi retinopati DM proliferatif
disertai edema makula signifikan, maka kombinasi focal dan panretinal laser
photocoagulation menjadi terapi pilihan. 14

23

DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas, H.S., 2012. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-4. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.
2. Victor, A.A., 2008. Retinopati Diabetik Penyebab Kebutaan Utama Penderita
Diabetes. Departemen Mata FKUI/RSCM. Jakarta.
3. Pandelaki, K., 2007. Retinopati Diabetik dalam: Sudoyo, A.W., Setiayohadi,
B., Idrus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. FK UI. Jakarta.
4. Wilardjo. 2011. Kebutaan Sebagai akibat dari Retinopati Diabetik dan Upaya
Pencegahannya. Universitas Diponegoro.
5. Rahmawati Rodiah. 2007. Diabetik Retinopati. Bagian Ilmu Penyakit Mata
FK USU. Medan.
6. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. 2000. Oftalmologi Umum. Edisi ke-14.
Widya Medika. Jakarta.
7. Kanski J Jack. 1998. Ophthalmology in focus. Elsevier. London.
8. National Eye Institute of Health. 2012. Diabetic Retinopathy: Prevention
Treatment and Diet. North Dakota State University.
9. Lang. K Gerhard. 2000. Ophthalmology. Thieme. New York.
10. National Institute for Clinical Excellence. 2002. Retinopathy screening and
early management. Inherited Clinical Guideline E. London.
11. Kanski J Jack. 2007. Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 6th ed:
577-84. Elsevier. London.
12. Jawa Ali, Juanita Kcomt. 2004. Diabetic nephropathy and retinopathy. Med
Clin N Am 88 (2004) 10011036
13. Ola S Mohammad. 2011.Cellular and Molecular Mechanism of Diabetic
Retinopathy.Department of Ophthalmology, King Saud University. Riyadh.
14. American Academy of Ophthalmology. 2008. Preferred Practice Patern for
Diabetic Retinopathy
15. Garg S, Davis RM. Diabetic retinopathy screening update. Clinical Diabetes.
2009;27(4):140-5.
16. Campochiaro PA, Hafiz G, Channa R, Shah SM, Nguyen QD, Ying H, et al.
Antagonism of vascular endothelial growth factor for macular edema caused

24

by retinal vein occlusions: two-year outcomes. Ophthalmology. 2010;


117(12):238794.

25