Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Hepatoma atau karsinoma hepatoseluler (hepatocellular carcinoma = HCC)
merupakan kanker hati primer yang berasal dari hepatosit. HCC meliputi 5,6% dari
seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati peringkat kelima pada laki-laki dan
kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering di dunia, dan urutan ketiga dari
kanker system saluran cerna setelah kanker kolorectal dan kanker lambung. Tingkat
kematian (rasio antara mortalitas dan insidensi) HCC juga sangat tinggi, di urutan kedua
setelah kanker pancreas. Secara geofrafis, tingkat kekerapan tertinggi terletak di Asia
Timur dan Tenggara setelah Afrika Tengah, Sekitar 80% dari kasus HCC di dunia berada
di Negara berkembang seperti Asia Timur dan Asia tenggara serta Afrika Tengah (SubSahara), yang dikenal sebagai wilayah dengan prevalensi Hepatitis virus yang tinggi,
endemik hepatitis B dan hepatitis C yang merupakan predisposisi kuat untuk
perkembangan penyakit hati kronis yang kemudian

berkembang menjadi HCC..

Sedangkan yang terendah di Eropa Utara, Amerika Tengah, Australia dan Selandia Baru.
Faktor risiko lain dari HCC adalah NASH, penggunaan alkohol yang berlebihan, obesitas,
alfatoxins, diabetes mellitus tipe dua, kontrasepsi oral, dan senyawa-senyawa kimia
mutagenik (thorotrast, nitrosamine, vinil klorida, arsen, insektisida organoklorin, dan asam
tanik).1,2,3,5
HCC rata-rata sering didiagnosis pada umur 65 tahun, dan 74% kasus dialami oleh
laki-laki. Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis hati, hepatoma biasa dan
sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus
kronik. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi hepatitis lebih mempunyai kecenderungan
menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama
kalinya.4 Hepatoma seringkali tidak terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh
penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak,
biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan.
Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan,
nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning. Sebenarnya, hal ini dapat ditekan
apabila diagnosa dini dapat ditegakkan. 1,2,6,7
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1

Anatomi Hepar

Hepar adalah kelenjar terbesar dalam tubuh yang memiliki berat berkisar 1200-1600
gr. Berat pada laki-laki 1400-1600 gr dan pada perempuan 1200-1400 gr. Berat hepar
tergantung pada berat masing-masing tubuh, yaitu 1,8 %-3,1 % dari total berat tubuh, pada
infant memiliki berat yang agak lebih yaitu kira-kira 5% sampai 6 % dari total berat tubuh.
Hepar berbentuk pyramid, puncaknya dibentuk oleh bagian pada lobus sinistra,
sedangkan basisnya pada sisi lateral kanan yang lokasi pada dinding thorax kanan. Hepar
dibungkus peritoneum viseralis kecuali gallbladder bed, porta hepatis dan di posterior
pada daerah yang disebut bare area dari hepar di kanan dari vena cava inferior. 17,18
Hepar dibagi menjadi 2 lobus utama yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang
lebih kecil. Walaupun ligamentum falciform sering digunakan untuk membagi hepar
menjadi lobus kanan dan kiri, true / surgical Couinauds segmental anatomy dari hepar
yang paling banyak digunakan oleh ahli bedah sebagai deskripsi secara anatomi
fungsional atau anatomi modern. Sedangkan deskripsi secara klasik atau tradisional
anatomi, hepar di bagi menjadi empat lobus yaitu lobus kanan, lobus kiri, kaudatus, dan
quadratus. Hepar selanjutnya dibagi atas 8 segmen yang masing-masing disuplai oleh
pedikel yang terdiri dari vena portal, arteri hepatika dan duktus biliaris. Segmen-segmen
ini lebih lanjut di bagi kedalam 4 sektor yang dipisahkan oleh scissura yang mengandung
tiga vena hepatika utama. Sistim ini mula-mula digambarkan pada tahun 1957 oleh
Goldsmith dan Woodburney sebagaimana juga oleh Couinaud, yang mengambarkan
anatomi hepar, yang berkaitan dengan pembedahan hepar. 17,18
Morfologi dan segmen
Dilihat dari permukaan anterior, hepar terdiri atas Lobus hepatis dextra dan lobus
hepatis sinistra yang dipisahkan oleh ligamentum falciforme hepatis dan fossa sagitalis
sinistra. Dilihat dari permukaan posterior, terlihat lobus hepatis dextra yang terbagi lagi
menjadi 3 buah lobus yaitu Lobus caudatus, lobus quadratus dan lobus hepatis dextra itu
sendiri. 17,18

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

1. Lobus Hepatis Dextra


Lobus ini mempunyai ukuran yang lebih besar daripada lobus hepatis sinistra, yaitu
kira-kira 5/6 bagian dari seluruh hepar. Lobus ini terletak di hipokondrium dextra
dimana dipisahkan dengan lobus hepatis sinistra oleh ligamentum falciforme pada
facies diafragma, sedangkan pada facies visceralis dipisahkan oleh fossa sagitalis
sinistra (Facies sagitalis sinistra dibentuk oleh fossa ductus venosi pada bagian dorso
cranial dan fossa vena umbilikalis pada bagian ventro caudal). Pada facies visceralis
lobus hepatis dextra terdapat 2 buah fossa yaitu fossa vesica fellea yang ditempati oleh
fundus dari vesica fellea dan fossa vena cava yang ditempati oleh vena cava inferior.
Kedua fossa ini bersama-sama membentuk fossa sagitalis dextra. Diantara kedua fossa
sagitalis sinistra dan dextra terdapat cekungan yang berjalan melintang yang disebut
porta hepatis yang membagi 2 bagian menjadi lobus qudratus dan lobus caudatus
(Spigeli).17,18
2. Lobus Quadratus hepatis
Lobus ini terletak pada facies inferior dari lobus hepatis dextra, dibatasi oleh :
Anterior oleh margo anterior hepatis
Dorsal oleh porta hepatis
Sebelah kiri oleh fossa vena umbilicalis
Sebelah kanan oleh fossa vessica fellea.
Pada gross anatomi, lobus ini dideskripsikan sebagai bagian dari lobus hepatis dextra,
tetapi secara fungsional lebih berhubungan dengan lobus hepatis sinistra.
3. Lobus Caudatus hepatis
Lobus caudatus ini terletak di facies posterior lobus hepatis dextra setinggi vertebra
thoracal X XI, dibatasi :
Dibagian ventro caudal oleh porta hepatis
Sebelah kanan oleh fossa vena cava
Sebelah kiri oleh fossa ductus venosi
4. Lobus Hepatis sinistra
Lobus ini bentuknya jauh lebih kecil daripada lobus hepatis dextra, lebih pipih dan
hanya berukuran kira-kira 1/6 dari ukuran hepar keseluruhannya. Lobus hepatis
sinistra ini terletak didalam region epigastrium dan sedikit didalam hypocondrium kiri.
Lobus ini terletak disebelah kiri dari ligamentum falciforme, tidak memiliki subdivisi
dan berakhir pada pada bagian apeks yang tipis pada quadrant kiri atas. 17,18
5. Segmen Hepar
Hepar dibagi menjadi beberapa segmen, setiap segmen tersebut disuplai oleh cabang
arteri hepatis, vena porta dan duktus bilier. Lobus kiri terdiri dari segmen I, II, III dan
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

IV dan segmen V, VI, VII, dan VIII mengisi lobus kanan. Lobus kanan lebih jauh lagi
dapat dibagi menjadi sektor anterior dan posterior. Sektor posterior kanan dibentuk
oleh segment VI dan VII dan anterior kanan dibentuk oleh segmen V dan VIII.
Segmen kiri juga dapat dibagi menjadi beberapa bagian; Segmen IV sesuai dengan
sektor medial kiri dan segmen II dan III sesuai dengan sektor lateral kiri. Segmen I
sesuai dengan lobus caudatus dan segmen IV sesuai dengan lobus quadratus. 17,18

Gambar 2.1 Segmen Hepar


Fiksasi Hepar
Fiksasi Hepar dilakukan atau dimungkinkan oleh adanya :
1. Ligamenta
Ligamentum Falciforme hepatis di ventral
Omentum minus di caudomedial
Ligamentum triangulare hepatis sinsitrum et dextra di lateral dan medial
Ligamentum coronarii hepatis sinistra et dextra di cranial
Ligamentum teres hepatis di caudal
Ligamentum venosum arantii di caudal
2. Vena hepatica
Vena ini menfiksasi hepar ke dinding posterocranial cavum abdominis terhadap vena
cava inferior.
3. Desakan negative dari cavum thoracis yaitu adanya daya isap dari tekanan negative
tadi ke arah ventrocranial, terhadap organ-organ didalam cavum abdominis.
4. Desakan positif dari cavum abdomini yaitu adanya dorongan dari organ-organ satu
dengan yang lainnya didalam cavum abdominis dan oleh kontraksi otot-otot dinding
abdomen.
Lymphonodus Hepatis
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Hepar merupakan organ yang mempunyai system limfatika yang terbesar dibandingkan
dengan viscera abdominis lainnya. Lymponodus hepatis terdiri atas kelompok superficialis
dan profunda. 17,18
Kelompok superificialis terdiri atas :
a. Pada facies inferior dan anterior hepatis
b. Pada facies superior dan posterior menuju ke lymponodus para aorta dan ada yang
menuju lymponodi parasternal.
c. Pada facies posterior sebagian menuju ke lymponodus coelica seterusnya ke cisterna chili
Kelompok profunda; sebagian besar menuju lymponodi hepatis dan sebagian kecil saja yang
menuju ke lymponodi paraaorta.
Innervasi Hepar
Hepar mendapat innervasi dari :
1. Nn. Splancnici
Bersifat simpatis untuk pembuluh darah didalam hepar. Nervus vagus dextra et sinistra.
Bersifat parasimpatis dan berasal dari chordae anterior dan posterior nn. Vagus.
Keduanya masuk ke dalam ligamentum hepatodoudenale. Menuju portae hepatis. 17,18
2. Nn.Phrenicus dextra
Setelah masuk kedalam cavum abdominis akan menuju ke pleksus coeleacus untuk
kemudian mengikuti ligamentum hepatoduodenale sampai ke porta hepatis. Nervus ini
bersifat viscera afferent untuk ligamentum falciforme hepatis, ligamentum coronaria
hepatis, ligamentum triangulare hepatis serta capsula Glissoni. 17,18

Vascularisasi Hepar
Sirkulasi darah pada hepar dibentuk oleh arteri hepatica, vena porta, dan vena hepatica,
disebut sirkulasi portal. Arteri celiakus yang bercabang berasal dari aorta muncul dari hiatus
diafragma, yang secara karakteristik sangat pendek dan bercabang menjadi arteri gastrika
kiri, arteri lienalis dan arteri hepatika komunis. 17,18

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Gambar 2.2 Gambaran makroskopik dan mikroskopik hati


1. Arteri hepatica communis17,18
Merupakan cabang dari arteri coeliaca, berjalan ke ventral agak ke kanan pada margo
superior pancreas, di sebelah dorsal pars superior duodeni, arteri hepatica communis
bercabang menjadi 2 yaitu :
a. Arteri hepatica propria dextra
Berjalan di sebelah ventral vena porta, kemudian menyilang ductus hepaticus
communis, berjalan terus ke kanan dan sebelum masuk ke dalam lobus hepatis dextra
memberi cabang arteri cystica, yang memberi suplai darah kepada vesica fellea.
b. Arteri hepatica propria sinistra
Berjalan ke arah porta hepatis, berada disebelah kiri dari duktus hepaticus dextra dan
sebelum masuk ke dalam lobus hepatis sinistra memberi cabang ke cranial dan
caudal, serta memberi suplai darah untuk capsula hepatis glissoni dan lobus caudatus
hepatis.
2. Vena portae hepatis

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Dibentuk oleh gabungan antara vena mesenterica superior dan vena lienalis. Berjalan
disebelah dorsal pars superior duodeni, lalu berjalan ascendens masuk ke dalam
ligamentum hepatoduodenale, sampai pada porta hepatis, vena portae bercabang 2
membentuk ramus dextra dan sinistra, dan bersama-sama dengan arteri hepatica propria
dextra dan sinistra masuk kedalam lobus hepatis dextra dan lobus hepatis sinistra.
3. Vena Hepatica
Membawa darah dari hepar masuk kedalam vena cava inferior. Terdiri dari :
a. Upper group, terdiri dari 3 vena yang besar
b. Lower group, yang jumlah bervariasi dan ukurannya kebih kecil.
Arteri hepatika komunis, berjalan dalam jarak yang pendek di retroperitoneal
kemudian melewati permukaan suprior dan sisi kiri dari duktus hepatika komunis. Arteri
hepatika komunis mensuplai 25 % aliran darah ke hepar dan vena porta mensuplai
sisanya yaitu 75 %. Aliran darah hepar berasal dari 2 sumber yaitu vena portal dan arteri
hepatika. Ini merupakan 25 % dari cardiac output (COP). Vena portal memberikan
aliran darah dan sebagian darah vena portal telah melewati kapiler gastrointestinal,
Tekanan vena portal secara normal sekitar 10 mmHg pada manusia, dan aliran vena
hepatika sekitar 5 mHg. Mean pressure pada cabang-cabang arteri hepatika yang
membungkus sinusoid sekitar 90 mmHg. 17,18

Gambar 2.3 Alur vaskularisasi Hepar


Komponen struktural dasar hepar adalah hepatosit atau sel hepar. Unit fungsional
dasar hepar adalah lobulus hepar yang pada manusia ada beberapa juta jumlahnya.
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Terdapat 3-6 portal triad perlobulus, masing-masing mengandung venula (cabang vena
portal); arteriol (cabang arteri hepatika), duktus (bagian dari sistim biliaris) dan pembuluh
limfatik. Hepatosit-hepatosit disusun seperti jeruji roda pada tiap lobule, membentuk
sebuah lapisan dan terdiri dari 1 atau 2 sel tebalnya. Ruang antara lempengan sel ini
mengandung kapiler yang dikenal sebagai sinusoid hepar. Sel kupffer merupakan fagosit
mononuklear dan ditemukan pada permukaan luminal sel endotelial. Fat- storing cell
disebut sebagai Ito cell dan berada di ruang Disse. 17,18
II.2

Fisiologi Hepar 4
Metabolisme karbohidrat : glikogenesis, glikogenolisis, glukoneogenesis untuk
mempertahankan kadar glukosa darah normal, menyediakan energy untuk tubuh

sehingga glikosa berlebih dapat disimpan di hepar


Pembentukan dan ekskresi empedu : untuk absorbsi lemak dan vitamin larut

lemak , metabolisme bilirubin (pigmen empedu)


Metabolisme protein : sintesis albumin dan globulin, deaminasi as. Amino,

pembentukan urea dari ammonia


Metabolisme lemak : ketognesis, sintesis kolesterol, penimbunan lemak
Penimbunan vitamin dan mineral : vit. Larut lemak (A, D, E, K) dan vit B12, Cu,

Fe
Pembentukan factor koagulasi darah : I, II, V, VII, IX, X, dependent vit K
Metabolisme steroid : inaktif dan sekresi hormon aldosteron, glukokortikoid,

esterogen, testosterone, progesterone


Detoksifikasi
Gudang darah dan filtrasi : sinusoid merupakan depot darah, sel kuppfer berfungsi
membuang bakteri dan debris pada darah.

II.3
Pemeriksaan Fisik Hepar
Hepar apabila dilakukan perkusi akan menimbulkan suara yang pekak. Hal ini
dikarenakan karena konsitensi hepar yg keras. Untuk batas kanan hepar, Perkusi dilakukan
pd linea midclavicula dextra. Utk batas atas kanan atas hepar dilakukan perkusi dr os.
Clavicula ke caudal shg akan memunculkan suara sonor (pd paru) hingga didapatkan suara
pekak (oleh hepar).3
Sedangkan batas bawah hepar, perkusi dilakukan pd SIAS ke cranial shg akan
didapatkan suara timpani (pd abdomen) hingga di dapatkan suara pekak (oleh hepar). Lalu
kita ukur, ukuran dr hepar pasien dr batas kanan atas hepar smp batas kanan bawah hepar
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

td. Normalnya liver span (jarak redup oleh krn adanya hepar) berkisar 6-12 cm. Dapat
dikatakan terjadi hepatomegali (perbesaran hepar) bila batas atas didapatkan naik 1 ICS
(pd ICS V) dan batas bawah turun >2cm di bawah arcus costae atau jarak redup >12cm . 3
Sedangkan utk batas kiri hepar dilakukan pd linea midsternalis. Utk batas kiri atas
hepar bisa ditarik garis lgsg dr batas kanan atas hepar td ke medial. Utk batas kiri bawah
hepar, dapat dilakukan perkusi dr umbilicus ke cranial, akan didapatkan suara timpani pd
abdomen dan pekak oleh krn adanya hepar. Batas normal liver span pd lobus kiri hepar
yaitu sekitar 4-8cm. Dapat dikatakan terjadi hepatomegali bila didapatkan batas kiri bawah
hepar >2cm dibawah processus xiphoideus atau liver span >8cm. 3

II.4

Definisi Hepatoma (Karsinoma Hepatocelullar/HCC)

Hepatoma (Karsinoma Hepatocelullar/HCC) adalah tumor ganas hati primer yang


berasal dari hepatosit, demikian pula dengan karsinoma fibrolamelar dan hepatoblastoma.
Tumor

ganas

hati

lainya,

kolangiokarsinoma

(Cholangiocarsinoma

=CC)

dan

sistoadenokarsinoma berasal dari sel epitel billier, sedangkan angiosarkoma dan


leiomiosarkoma berasal dari sel masenkim. HCC merupakan salah satu tumor ganas hati
primer yang sering ditemukan yang berasal dari sel hepatosit. 1,3
II.5

Epidemiologi Hepatoma

HCC meliputi 5,6% dari seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati
peringkat kelima pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering
di dunia, dan urutan ketiga dari kanker system saluran cerna setelah kanker kolorectal dan
kanker lambung. Tingkat kematian (rasio antara mortalitas dan insidensi) HCC juga sangat
tinggi, di urutan kedua setelah kanker pancreas. Secara geofrafis, di dunia terdapat tiga
kelompok wilayah tingkat kekerapan HCC, yaitu tingkat kekerapan rendah (kurang dari
tiga kasus); menengah (tifga hingga sepuluh kasus); dan tinggi (lebih dari 10 kasus per
100.000 penduduk). Tingkat kekerapan tertinggi terletak di Asia Timur dan Tenggara
setelah Afrika Tengah, Sedangkan yang terendah di Eropa Utara, Amerika Tengah,
Australia dan Selandia Baru.1,3,4

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Sekitar 80% dari kasus HCC di dunia berada di Negara berkembang seperti Asia
Timur dan Asia tenggara serta Afrika Tengah (Sub-Sahara), yang dikenal sebagai wilayah
dengan prevalensi Hepatitis virus yang tinggi. Di Negara Maju dengan tingkat kekerapan
HCC rendah atau menengah, Prevalensi infeksi HCV berkorelasi baik dengan angka
kekerapan HCC. 1,3
HCC jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah yang endemic infeksi
HBV serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Umumnya di wilayah dengan
kekerapan HCC tinggi, umur pasien HCC 10-20 tahun lebih muda daripada umur pasien
HCC di wilayah dengan angka kekerapan HCC renda. Pada semua populasi, kasus HCC
laki-laki jauh lebih banyak (dua-empat kali lipat) daripada kasus HCC perempuan. Di
Wilayah dengan angka kekerapan HCC yang tinggi, rasio kasus laki-laki dan perempuan
dapat sampai delapan berbanding satu, masih belum jelas apakah hal ini disebabkan oleh
lebih rentannya laki-laki terhadap HCC, atau karena laki-laki lebih banyak terpajan oleh
factor resiko HCC seperti virus Hepatitis dan alkohol. 1,3
Table 2.1. angka insidens kanker hati per 100.000 penduduk berdasarkan jenis
kelamin serta wilayah geografis.1
Wilayah geografis
Angka insidens
Laki-laki
Perempuan
Global
14,97
5,51
Afrika
14,44
6,02
Afrika timur
24,21
12,98
Afrika Tengah
4,95
2,68
Afrika Utara
6,16
2,07
Afrika Selatan
13,51
6,16
Afrika Barat
Asia
35,46
12,66
Asia Timur
18,35
5,70
Asia Tenggara
2,77
1,45
Asia Tengah Selatan
5,60
2,04
Asia Barat
Kepulauan pasifik
12,98
6,38
Eropa
5,80
2,55
Eropa Timur
2,61
1,39
Eropa Utara
9,84
3,45
Eropa Selatan
5,85
1,61
Eropa Barat
Amerika
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Karibea
Amerika Tengah
Amerika Selatan
Amerika Serikat &kanada
Australia dan Selandia Baru
Sumber: Bosch Fx, Ribes J, Borres J. Epidemiologi
Liver Dis 1999;19:271-286.

7,58
2,06
4,80
4,11

4,17
1,64
3,68
1,68

3,60
1,19
of primary liver cancer. Semin

II.6
Etiologi Hepatoma1,3
1. Virus Hepatitis B (HBV)
Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan HCC terbukti kuat, baik secara
epidemiologi, klinis maupun eksperimental. Sebagian besar wilayah yang
hiperendemik HBV menunjukkan angka kekerapan HCC yang tinggi. Juga di
tenggarai bahwa kekerapan HCC yang berikatan dengan HBV pada anak jelas
menurun setelah diterapkan vaksinasi HBV universal bagi anak. Umur saat
terjadinya infeksi sangat penting, karena infeksi HBV pada usia dini akan
menyebabkan terjadinya presistensi (kronisitas). Karsinogenesitas HBV mungkin
terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi
HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktivitas protein spesifik HBV
berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan sel hepatosit dari kondisi
inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat
karsinogenesis hati.

Siklus sel dapat diaktifkan secara tidak langsung melalui

kompensasi proliperatif merespons nekroinflamasi sel hati, atau akibat dipicu oleh
ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat HBV. Koinsidensi
HBV dengan pajanan agen onkogenik lain seperti aflatoksin dapat menyebabkan
terjadinya HCC tanpa melalui sirosis hati (HCC pada hati non sirotik). Transaktivasi
beberapa promoter selular atau viral tertentu oleh agen-X HBV (HBx) dapat
mengakibatkan terjadinya HCC, mungkin karena akumulasi protein yang disandi
HBx mampu menyebabkan akselerasi proliferasi Hepatosit. Dalam hal ini proliferasi
berlebihan hepatosit oleh HBx melampaui mekanisme protektif dari apoptosis sel.
Genotipe HBV ditengarai memiliki kemampuan yang ebrbeda dalam mempengaruhi
proses perjalanan penyakit. Relevansi genotype HBV semakin jelas diketahui.
Sebagai contoh, dibandingkan dengan genotype C, Genotipe B dihubungkan dengan

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

serokonversi HBeAG yang lebih awal, progresi ke sirosis hepar lebih lambat serta
lebih jarang berkembang menjadi HCC. 1,3
2. Virus Hepatitis C (HCV)
Di wilayah dengan tingkat infeksi HBV rendah, HCV merupakan factor resiko
penting dari HCC. Prevalensi anti-HCV pada pesien HCC di Cina dan Afrika Selatan
sekitar 30% sedangkan di Eropa Selatan dan jepang 70-80%. Meta analisis dari 32
penelitian kasus-kelola menyimpulkan bahwa infeksi HCV adalah 17 kali lipat
disbanding resiko pada bukan pengidap. Koeksistensi infeksi HCV kronik dengan
infeksi HBV atau dengan peminum alkohol meliputi 20% dari kasus HCC. Pada
kelompok pasien penyakit hati akibat transfuse darah dengan anti-HCV positif,
interval antara saat transfusi hingga terjadi HCC dapat mencapai 29 tahun.
Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktivitas nekroinflamasi
kronik dan sirosis hati. 1,3
3. Sirosis Hati
Sirosis hati merupakan factor resiko utama HCC di dunia dan melatar belakangi
lebih dari 80% kasus HCC. Setiap tahun tiga sampai lima persen dari pasien SH
akan menderita HCC, dan HCC merupakan penyebab utama kematian SH. Otopsi
pada pasien SH mendapat 20-80% di antaranya telah menderita HCC. Pada 60-80%
dari SH makronoduler dan tiga sampai sepuluh persen dari SH mikronodular dapat
ditemukan adanya HCC. Prediktor Utama HCC pada SH adalah jenis kelamin lakilaki, peningkatan alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya
aktifitas proliferasi sel hati. 1,3
4. Obesitas
Suatu penelitian kohort prospektif pada lebih dari 900.000 individu di Amerika
Serikat dengan masa pengamatan selama 16 tahun mendapatkan terjadi nya
peningkatan angka mortalitas sebesar lima kali akibat kanker hati pada kelompok
individu dengan berat badan tinggi (indeks masa tubuh: IMT 35-40KG/m 2)
dibandingkan dengan kelompok individu yang IMTnya normal. Sepeti diketahui,
obesitas merupakan factor resiko utama non-alcoholic fetty liver disease (NAFLD),
khususnya non-alkoholic steathohepatis (NASH) yang dapat berkembang menjadi
sirosis hepatis dan kemudian berlanjut menjadi HCC. 1,3
5. Aflatoksin

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur


aspergillus. Dari percobaan binatang diketahui AFB1 bersifat karsinogen. Metabolit
AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok
aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu
mekanisme hepatokarsino-genesisnya adalah kemampuan AFB1 menginduksi mutasi
pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53. 1,3
6. Diabetes Miletus
Telah lama ditengarai bahwa DM menupakan factor resiko baik umtuk penyakit hati
kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis
non alkoholik (NASH). Disamping itu DM dihubungkan dengan peningkatan insulin
dan insulin like growth factor (IGFs) yang merupakan factor promotif potensial
untuk kanker. 1,3
7. Alkohol
Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenic, peminum berat alkohol
(>50-70g/hari dan berlangsung lama) beresiko untuk menderita HCC melalui sirosis
hati alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek karsinogenik langsung dari alkohol.
Alkoholisme juga meningkatkan resiko terjadinya sirosis hati dan HCC pada
pengidap infeksi HBV dan HCV. Sebliknya, pada sirosis alkoholik terjadinya HCC
juga meningkat bermakna pada pasien dengan HBaAg-positif atau anti HCV-positif.
Ini menunjukkan adanya peran sinergistik alkohol terhadap infeksi HBV maupun
infeksi HCV. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent, sehingga asupan
sedikit alkohol tidak meningkatkan resiko terjadinya HCC. 1,3
8. Non alcolholic steatohepatis (NASH)
Mekanisme yang tepat dibalik pengembangan HCC pada NASH masih belum jelas,
meskipun

mekanisme patofisiologi NASH terkait dengan resistensi insulin dan

inflamasi kronis yang kemungkinan berkontribusi terhadap potensi karsinogenik


dari NASH. Obesitas dan diabetes jelas telah ditetapkan sebagai faktor risiko
terjadinya NASH, dan telah terlibat dalam pertumbuhan beberapa kanker, termasuk
HCC. Resistensi insulin terkait dengan obesitas, sindrom metabolik, dan diabetes
yang menyebabkan peningkatan pelepasan FFA dari adiposit, pelepasan beberapa
sitokin proinflamasi termasuk tumor nekrosis faktor-alpha (TNF-a), interleukin-6
(IL-6), leptin, dan resistin, serta penurunan jumlah adiponektin. Proses ini
mendukung perkembangan steatosis hati dan inflamasi hati. Hiperinsulinemia
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

mengatur produksi insulin-like growth factor-1 (IGF1), yang merupakan hormon


peptida yang merangsang pertumbuhan melalui proliferasi sel dan penghambatan
apoptosis dalam sel hepar. Insulin juga mengaktifkan substrat reseptor insulin-1
(IRS-1), yang terlibat dalam jalur sinyal sitokin dan telah terbukti dalam terjadinya
HCC. Mannose 6-phosphate/IGF2 reseptor (M6P/IGF2R) terlibat dalam mengatur
pertumbuhan sel dengan mengaktifkan inhibitor pertumbuhan dan menonaktifkan
IGF2, stimulator pertumbuhan. M6P / IGF2 reseptor berfungsi sebagai penekan
tumor. Mutasi menyebabkan hilangnya heterozigositas pada reseptor ini telah
ditemukan di 61% dari pasien dengan HCC. Adiponektin adalah spesifik antiinflamasi polipeptida pada jaringan adiposa yang menurun dalam insulin-resisten,
dan telah terbukti menghambat angiogenesis melalui modulasi apoptosis pada hewan
model. Ini merupakan kompleks faktor yang berhubungan dengan suatu resisten
insulin-, meningkatkan pertumbuhan sel tanpa hambatan dan tampaknya memainkan
peran penting dalam pengembangan HCC pada NASH. 1,3
Perkembangan NASH juga berhubungan dengan oksidatif stres dan pelepasan
spesies oksigen reaktif (ROS) yang sepertinya memberikan kontribusi dalam
pembentukan HCC. Percobaan pada tikus obesitas dengan resistensi insulin
menunjukkan bahwa produksi ROS meningkat dalam mitokondria hepatosit dengan
infiltrasi lemak, dan stres oksidatif dapat terlibat dalam hiperplasia hepar. Selama
karsinogenesis, epitel hiperplasia dan displasia umumnya mendahului kanker dalam
beberapa tahun. Stres oksidatif dapat mendukung tumorigenesis melalui proliferasi
steatosis, inflamasi, dan proliferasi sel, atau dapat menyebabkan mutasi sel secara
langsung. Trans-4-hidroksi-2-nonenal, produk peroksidasi lipid, telah terbukti
menyebabkan mutasi dari gen supresor p53. Nuclear respiratory factor-1 (Nrf1)
adalah transkripsi faktor yang penting dalam mediasi oksidatif stres. Dalam model
binatang, Xu et al. Menunjukkan bahwa sel hepatosit yang memiliki sedikit faktor
transkripsi Nrf1 telah meningkatkan kerentanan terhadap stres oksidatif. Histologi
hati pada kasus kurang Nrf1 menunjukkan steatosis, apoptosis, nekrosis, peradangan,
dan fibrosis. 1,3
Hepatokarsinogenesis di NASH dapat juga secara parsial memediasi melalui
peningkatan pelepasan faktor inflamasi dan penghambat sitokin seperti TNF-a, IL-6,
dan NF-kB. Bukti menunjukkan molekul kompleks saling terkait dengan sitokin
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

inflamasi yang mengarah pada kematian hepatosit, kompensasi proliferasi, dan


akhirnya karsinogenesis. NF-kb mengatur respon imun dan inflamasi pada beberapa
tumor dan menghambat apoptosis. Penelitian oleh Luedde et al. menunjukkan bahwa
penghambatan NF-kb di hati tikus dapat menginduksi steatohepatitis dan akhirnya
terjadi HCC melalui sensitisasi sel hepatosit untuk spontan apoptosis. Siklus cedera
kronis ini,

kematian sel, dan regenerasi melalui kompensasi seluler proliferasi

mungkin berkontribusi terhadap pengembangan HCC. C-Jun amino-terminal kinase


1 (JNK1) baru-baru ini juga dikaitkan dengan obesitas, resistensi insulin, NASH, dan
pengembangan HCC. JNK1 merupakan mitogen activated protein kinase. Obesitas
dikaitkan dengan aktivitas JNK abnormal. Asam lemak bebas, TNF-a, dan ROS
dirilis pada hiperinsulinemia dan semua itu merupakan aktivator poten dari JNK,
yang pada gilirannya merubah phosphorylates IRS-1.

Puri et al. Menunjukkan

bahwa pasien manusia dengan NASH memiliki signifikan peningkatan JNK tingkat
terfosforilasi dibandingkan untuk pasien dengan NAFLD. Temuan menunjukkan
bahwa anti-JNK terapi dapat mencegah pengembangan dari NASH serta
steatohepatitis kronis. Inhibitor JNK telah digunakan dalam pengobatan. Baru-baru
ini, bukti telah mengungkapkan hubungan yang signifikan antara aktivasi JNK
berkelanjutan dan terjadinya HCC. JNK1 terlalu aktif di lebih dari 50% pada sampel
dengan HCC. Aktivasi berlebihan yang berkelanjutan dari JNK1 mengarah ke
peningkatan penyimpangan dalam beberapa gen untuk proliferasi hepatosit. Dengan
penelitian lebih lanjut, gen ini berpotensi dapat dijadikan terapi sepsifik target. 1,3

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Gambar 2.4: Pathogenesis NASH menjadi HCC10


II.7
Faktor Resiko lain1,3
Selain yang telah disebutkan diatas, bahan atau kondisi lain yang merupakan factor
resiko HCC namun lebih jarang ditemukan antara lain:
1. Penyakit hati autoimun (hepatitis autoimun; PBC/sirosis bilier primer).
2. Penyakit hati metabolic (hemokromatosis genetic; defisiensi antitrypsin-alfa;
penyakit Wilson)
3. Kontasepsi oral
4. Senyawa kimia (thorotrast; vinil klorida; nitrosamine; insektisida organoklorin;
asam tanik)
5. Tembakau (masih kontroversial)
II.8
Patologi1,3
Secara mikroskopis tumor biasanya berwarna putih, padat, kadang nekrotik
kehijauan atau hemorogik. Acap kali ditemukan thrombus tumor di dalam vena hepatica
atau porta intra hepatic. Berdasarkan tipe morfologinya:
1. Ekspansif, dengan batas yang jelas
2. Infiltrative, menyebar/menjalar
3. Multifokal

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Tipe ekspansif lebih sering ditemukan pada hati nonserotik. Menurut WHO secara
histologik HCC dapat diklasifikasikan berdasarkan organisasi structural sel tumor sebagai
berikut:
1.
2.
3.
4.

Tubercular (sinusoidal)
Pseudoglandular (asiner)
Kompak (padat)
Sirous

Karakteristik penting untuk memastikan HCC pada tumor yang diameternya lebih
dari 1,5 cm adalah bahwa sebagian besar tumor terdiri semata-mata dari karsinoma yang
berdiferensiasi baik, dengan sedikit atipia selular atau struktural. Bila tumor ini
berproiferasi, sebagai variasi histologik beserta dediferensiasinya dapat terlihat di dalam
nodul yang sama. Nodul kanker yang berdiameter kurang dari satu cm seluruhnya terdiri
dari jaringan kanker yang berdiferensiasi baik. Bila diameter tumor antara 1 dan 3 cm,
40% dari nodulnya terdiri atas lebih dari 2 jaringan kanker dengan derajat diferensiasi
yang berbeda-beda. 1,3
Tingkat penyakit (stadium) hepatoma primer terdiri dari :

Ia : Tumor tunggal diameter 3 cm tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar

limfe peritoneal ataupun jauh


Ib : Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter 5 cm di separuh hati, tanpa

emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh


IIa : Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan 10cm di separuh
hati, atau dua tumor dengan gabungan 5 cm di kedua belahan hati kiri dan kanan

tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh
IIb : Tumor tunggal atau multiple dengan diameter gabungan 10 cm di separuh hati,
atau tumor multiple dengan gabungan 5 cm di kedua belahan hati kiri dan kanan

tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh
IIIa : Tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena
porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal jauh salah satu

daripadan ya
IIIb : Tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis (Desen,
2008).

Penyebaran

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Metastasis intrahepatik dapat melalui pembuluh darah, saluran limfe, atau infiltrasi
langsung. Metastasis ekstrahepatik dapat melibatkan vena hepatika, vena porta atau vena
cava. Dapat terjadi metastasis pada varises esofagus dan di paru. Metastasis sistemik
seperti kekelenjar getah bening di porta hepatis tidak jarang terjadi, dan dapat juga sampai
kemediastinum. Bila sampai ke peritoneum, dapat menyebabkan asites hemoragik yang
berarti sudah memasuki stadium terminal. 1,3
II.9
Patogenesis Hepatocellular carcinoma (Hepatoma) 1,3
Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui. Adapun agen
penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan
perputaran (turn-over) sel hati yang diinduksi oleh cidera (injury) dan regenerasi kronik
dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan
perubahan genetic seperti perubahan kromosom, aktivasi onkogen selular atau inaktivasi
gen supresor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang baiknya penanganan DNA
mismatch, aktivasi telomerase, serta induksi factor-faktor pertumbuhan dan angiogenik.
Hepatitis virus kronik, alkohol dan penyakit hati metabolik seperti hemokromatosis dan
defisiensi antitrypsin-alfa 1, mungkin menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini
(cedera kronik, regenerasi, dan sirosis), Dilaporkan bahwa HBV dan mungkin juga HCV
dalam keadaan tertentu juga berperan langsung pada pathogenesis molekular HCC.
Aflatoksin dapat menginduksi mutasi pada gen supresor tumor p53 dan ini menunjukkan
bahwa factor lingkungan juga berperan pada tingkat molekular untuk berlangsungnya
prose hepato karsinogenesis. 1,3
Hilangnya heterozigositas (LOH= lost of heterozygosity) juga dihubungkan dengan
inaktivasi gen supresor tumor. LOH atau delesi alelik adalah hilangnya satu salinan (kopi)
dari bagian tertentu genom. Pada manusia, LOH dapat terjadi di banyak bagian
kromosom. Infeksi HBV dihubungkan dengan kelainan di kromosom 17 atau pada lokasi
di dekat gen p53. Pada kasusu HCC, lokasi integrasi HBV DNA di dalam kromosom
sangat bervariasi (acak). Oleh karena itu, HBV mungkin berperan sebagai agen mutagenic
insersional non selektif. Integrasi acap kali menyebabkan terjadinya beberapa perubahan
dan selanjutnya menyebabkan proses translokasi, duplikasi terbalik, penghapusan (delesi)
dan rekombinasi. Semua perubahan ini dapat berakibat hilangnya gen-gen supresi tumor
maupun gen-gen selular penting lain. Dengan analisis southern blot, potongan (sekuen)
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

HBV yang telah terintegrasi ditemukan didalam jaringan tumor/HCC, tidak ditemukan
diluar jaringan tumor. Produk gen X dari HBV, lazim disenut HBx, dapat berfungsi
sebagai transaktivator transkripsional dari berbagai gen selular yang berhubungan dengan
kontrol pertumbuhan. Ini menimbulkan hipotesis bahwa HBx mungkin terlibat pada
hepatokarsinogenesis oleh HBV. 1,3
Di wilayah endemic HBV ditemukan hubungan yang bersifat dose-dependent antara
pajanan AFB1 dalam diet dengan mutasi pada kodon 249 dari p53. Mutasi ini spesifik
untuk HCC dan tidak memerlukan integrasi HBV kedalam DNA tumor. Mutasi gen p53
terjadi pada sekitar 30% kasus HCC di dunia, dengan frekuensi dan tipe mutasi yang
berbeda menurut wilayah geografik dan etiologi tumornya. 1,3
Infeksi kronik HCV dapat berjuang pada HCC setelah berlangsung puluhan tahun
dan umumnya didahului oleh terjadinya sirosis. Ini menunjukkan peranan penting dari
proses

cidera

hati

kronik

diikuti

oleh

regenerasi

dan

sirosis

pada

proses

hepatokarsinogenesis oleh HCV. 1,3


Selain yang disebutkan diatas, mekanisme karsinogenesis HCC juga dikaitkan
dengan peran dari
1. Telomerase
2. Insulin-like growth factor (IGFs)
3. Insulin receptor substrate 1 (IRS1)
Untuk proliferasi HCC yang diduga berperan penting adalah vascular endothelial
growth factor (VEGF) dan basic fibroblast growth factor (bFGF), berkat peran keduanya
pada proses angiogenesis.

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Gambar 2.5: risk factor for HCC and different pathways of pathogenesis
II.10
Karakteristik klinis
Manifestasi HCC sangat bervariasi, dari asimtomatik hingga gejala dan tanda yang
sangat jelas dan disertai gagal hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau
perasaan tak nyaman di kuadran kanan atas abdomen. Pasien sirosis hati yang semakin
memburuk kondisinya, disertai keluhan nyeri dada di kuadran kanan atas; atau teraba
pembengkakan lokal di hepar patut di curigai menderita HCC. Demikian pula bila tidak
terjadi perbaikan pada asites , perdarahan varises atau pre-koma setelah diberi terapi yang
adekuat; atau pasien penyakit hati kronik dengan HbsAg atau anti HCV positif yang
mengalami perburukan kondisi mendadak. Juga harus diwaspadai bila ada keluhan rasa
penuh di abdomen disertai perasaan lesu, penurunan berat badan dengan atau tanpa
demam. 1,3
Keluhan gastrointestinal lain adalah anoreksia, kembung, konstipasi dan diare. Sesak
nafas dapat dirasakan akibat besarnya tumor yang menekan diafragma, atau karena sudah
adanya metastasis ke paru. Sebagian besar pasien HCC sudah menderita sirosis hati, baik
yang masih dalam stadium kompensasi, maupun yang sudah menunjukkan tanda-tanda
gagal hati seperti malaise, anoreksia, penurunan berat badan dan ikterus. 1,3
Temuan fisik tersering pada HCC adalah hepatomegaly dengan atau tanpa bruit
hepatik, splenomegaly, asites, ikterus, demam dan atrofi otot. Sebagian dari pasien yang
dirujuk kerumah sakit karena perdarahan varises esofagus atau peritonitis bacterial
spontan (SBP) ternyata sudah menderita HCC. Pada suatu laporan serial nekropsi
didapatkan bahwa 50% pasien HCC telah menderita asites hemoragik, yang jarang
ditemukan pada pasien sirosis hati saja. Pada 10% hingga 40% pasien dapat ditemukan
hiperkolesterolemia akibat dari berkurangnya produksi enzim beta-hidroksimetilglutaril
koenzim-A reduktase, karena tiadanya kontrol umpan balik yang normal pada sel
hepatoma.1,3
II.11
Pemeriksaan Penunjang1,3
Penanda tumor
Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal,
sel yolk-sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal. Rentang normal AFP
serum adalah 0-20ng/ml. Kadar AFP meningkat pada 60% sampai 70% dari pasien
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

HCC, dan kadar lebih dari 400 ng/mL adalah diagnostic atau sangat sugestif untuk
HCC. Nilai normal dapat ditemukan juga pada HCC stadium lanjut. Hasil positif-palsu
dapat juga ditemukan oleh Hepatitis akut atau kronik dan pada kehamilan. Penanda
tumor lain untuk HCC adalah des-gamma carboxy prothrombin (DCP) atau PIVKA-2,
yang kadarnya meningkat pada hingga 91% dari pasien HCC, namun juga dapat
meningkat pada defisiensi Vitamin K, hepatitis kronik aktif atau metastasis karsinoma.
Ada beberapa lagi penanda HCC seperti AFP-L3 (suatu subfraksi AFP), alfa-Lfucosidase serum, dll. Tapi tidak ada yang memiliki agregat sensitivitas & spesifisitas
melebihi AFP, AFP-L3 dan PIVKA-2.3
Sensitivitas alphafenoprotein (AFP) untuk mendiagnosis pasien HCC adalah 60-70%,
artinya hanya 60-70% pasien dengan HCC yang mengalami peningkatan AFP,
sedangkan pada 30-40% penderita memiliki nilai AFP normal. Nilai normal sering
ditemukan pada HCC stadium lanjut. Spesifisitas AFP hanya 60%, artinya bila ada
pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan
pasien tersebut menderita HCC, sebab AFP dapat meninggi pada keadaan sirosis

hepatis, hepatitis kronis, kanker testis, dan terratoma.14


Aspirasi jarum halus (fine needle aspiration biopsy)
Aspirasi jarum halus terutama ditujukan untuk menilai apakah lesi yang ditemukan
pada pemeriksaan radiologi imaging dan laboratorium AFP itu benar pasti suatu HCC.
Tindakan biopsi ini hendaknya dipandu dengan menggunakan peralatan ultrasonografi

atau CT scan fluoroscopy sehingga hasil yang diperoleh akurat.13


Gambaran radiologi
Foto toraks perlu dikerjakan secara rutin dan berguna untuk melihat peninggian
diafragma kanan dan ada tidaknya gambar metastasis ke paru. Pada umumnya tumor
hati yang letaknya dekat diafragma, bila mengalami pembesaran akan mendesak
diafragma. Kanker hepatoselular ini bisa dijumpai di dalam hati berupa benjolan
berbentuk kebulatan ( nodule ) satu buah, dua buah atau lebih atau bisa sangat banyak
dan diffuse ( merata pada seluruh hati atau berkelompok di dalam hati kanan atau kiri

membentuk benjolan besar yang bisa berkapsul.13


Ultrasonografi abdomen
Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan AFP, pasien sirosis hati dianjurkan
menjalani pemeriksaan USG setiap 3 bulan. Untuk tumor kecil pada pasein dengan
resiko tinggi USG lebih sensitif daripada AFP serum berulang. Sensitivitas USG untuk

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

neoplasma hati berkisar antara 70% hingga 80%. Tampilan USG yang khas untuk
HCC kecil adalah gambaran Mosaik, formasi septum, bagian perifer senolusen
(ber-halo), bayangan lateral yang dibentuk oleh pseudokapsul fibrotic, serta
penyangkatan eko posterior. Berbeda dari tumor metastasis, HCC dengan diameter
kurang dari 2 sentimeter mempunyai gambaran bentuk cincin yang khas. USG color
Doppler sangat berguna untuk membedakan HCC dari tumor hepatic lainnya. Tumor
yang berada dibagian atas-belakang lobus kanan mungkin tidak dapat terdeteksi oleh
USG. Demikian juga yang berukuran terlalu kecil dan isoeskoik.1,3
Dengan USG hitam putih (gray scale) yang sederhana (konvensional) hati yang
normal tampak keabu-abuan dan tekstur merata (homogen). Bila ada kanker langsung
dapat terlihat jelas berupa benjolan (nodul) berwarna kehitaman atau berwarna
kehitaman bercampur keputihan dan jumlahnya bervariasi pada tiap pasien, bisa satu,
dua atau lebih atau banyak sekali dan merata pada seluruh hati, ataukah satu nodul
yang besar dan berkapsul atau tidak berkapsul. USG konvensional hanya dapat
memperlihatkan benjolan dengan diameter 2-3 cm, tapi bila USG konvensional
dilengkapi perangkat lunak harmonik sistem bisa mendeteksi benjolan dengan ukuran
1-2 cm, namun nilai akurasi ketepatan diagnosisnya hanya 60%. Rendahnya nilai
akurasi ini disebabkan karena USG konvensional tidak dapat menilai adanya
neovaskuler. Neovaskuler merupakan ciri khas kanker yaitu pembuluh darah yang
terbentuk sejalan dengan pertumbuhan kanker yang gunanya untuk menghantarkan
oksigen dan makanan ke sel kanker tersebut. Semakin banyak neovakuler maka
semakin ganas kankernya. Walaupun USG color sudah dapat memberikan warna dan
mampu memperlihatkan neovaskuler disekeliling nodul, tetapi belum dapat
memastikan keberadaan neovaskuler. Dengan pesatnya perkembangan teknologi kini
sudah ada alat USG yang lebih canggih, yaitu color Doppler flow imaging (CDFI),
yaitu USG yang selain mampu memperlihatkan neovaskuler disekitar sel kanker, juga
dapat memperlihatkan kecepatan dan arah aliran darah di dalam neovaskuler tersebut,
selain itu juga dapat melihat adanya portal vein tumor trombosis. Dari hasil USG ini
sudah dapat diarahkan dengan tepat tindakan pengobatan yang akan dilakukan, apakah
akan dilakukan operasi membuang sebagian hati (reseksi hepatektomi parsial) atau
tidak, apakah bisa diembolisasi atau tidak ataukah hanya dilakukan infus kemoterapi

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

intra arterial. Tapi bila sudah jelas adanya tumor trombus didalam vena porta dan
sudah menyumbat vena, maka tindakan operatif dan embolisasi sudah hampir tidak
berarti lagi dan satu-satunya cara untuk menyelamatkan penderita adalah dengan cara
transplantasi hati.15
Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan AFP, pasien sirosis hati dianjurkan
menjalani pemeriksaan USG setiap tiga bulan sekali. Untuk tumor kecil pada pasien
dengan risiko tinggi, USG lebih sensitif daripada AFP serum berulang. Modalitas
imaging lain seperti CT-scan, MRI dan angiografi kadang diperlukan untuk
mendeteksi HCC, namun karena beberapa kelebihan, USG masih tetap merupakan alat

diagnostik yang paling populer dan bermanfaat.3.


Strategi skrining dan surveilans
Skrining dimaksudkan sebagai aplikasi pemeriksaan diagnostik pada populasi umum,
sedangkan surveillance adalah aplikasi berulang pemeriksaan diagnostic pada populasi
yang beresiko untuk suatu penyakit sebelum ada bukti bahwa penyakit tersebut sudah
terjadi.Karena sebagian dari pasien HCC, dengan atau tanpa sirosis, adalah tanpa
gejala, untuk mendeteksi dini HCC diperlukan strategi khusus terutama bagi pasien
sirosis hati dengan HBsAg atau anti-HCV positif. Berdasarkan atas lamanya waktu
penggandaan (doubling time) diameter HCC yang berkisar antara 3 sampai 12 bulan
(rerata 6 bulan), dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan AFP serum dan USG
abdomen setiap 3 hingga 6 bulan bagi pasien sirosis maupun hepatitis kronik B atau C.
Cara ini di Jepang terbukti dapat menurunkan jumlah pasien HCC yang terlambat
dideteksi dan sebaliknya meningkatkan identifikasi tumor kecil (dini). Namun hingga
kini masih belum jelas apakah dengan demikian juga terjadi penurunan mortalitas
(liver-related mortality).1,3
II.12 Diagnosis
Untuk tumor dengan diameter lebik dari 2cm, adanya penyakit hati kronik,

hipervaskularisasi arterial dari nodul (dengan CT atau MRI) serta kadar AFP serum
400ng/mL adalah: 1,3
Table.2.2 Kriteria diagnostic HCC menurut Barcelona EASL Conference.1
Kriteria sito histologis
Kriteria non-Invasif (khusus untuk pasien sirosis hati):
Kriteria radiologis: koinsidensi 2 cara imaging (USG/CT-spiral/MRI/angiografi)
Lesi fokal >2cm dengan hipervaskularisasi arterial
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Kriteria kombinasi : satu cara imaging dengan kadar AFP serum:


Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterial
Kadar AFP serum 400ng/mL
Diagnosis histologis diperlukan bila tidak ada kontraindikasi (untuk lesi berdiameter
> 2 cm) dan diagnosis pasti diperlukan untuk menetapkan pilihan terapi. Untuk tumor
berdiameter kurang dari 2 cm, sulit menegakkan diagnosis secara non-invasif karena
beresiko tinggi terjadinya diagnosis negative palsu akibat belum matangnya vaskularisasi
arterial pada nodul. Bila dengan cara imaging dan biopsy tidak diperoleh diagnosis
defenitif, sebaiknya ditindaklanjuti dengan pemeriksaan imaging serial setiap 3 bulan
sampai diagnosis dapat ditegakkan.1,3
Dengan perkembangan teknologi yang kian canggih dan kian maju pesat, maka
berkembang pulalah cara-cara diagnosa dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa ini.
HCC yang kecil pun sudah bisa dideteksi awal terutamanya dengan pendekatan radiologi
yang akurasinya 70%-95% dan pendekatan laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya
60%-70%.
Kriteria diagnosis HCC menurut PPHI ( Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia ), yaitu :13
1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.
2. AFP ( Alphafetoprotein ) yang menigkat lebih dari 500 mg/ml.
3. Ultrasonography ( USG ), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scan (CT Scann),
Magnetic Resonance Imaging ( MRI ), Angiogrphy, ataupun Positron Emission
Tomography ( PET ) yang menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.
4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.
5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.
Diagnosis HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu kriteria
empat atau lima.13
Sistem staging pada HCC2,3,8
Terdapat banyak sistem staging yang dipakai pada HCC. Sistem yang banyak
digunakan untuk menilai status fungsional hati dan prediksi pada pasien sirosis adalah sistem
Child-Turcotte-Pugh. Namun sekarang ini, sistem staging yang banyak digunakan dalam
HCC adalah Okuda staging system dan Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging
system. Sistem staging ini bermanfaat dalam memberikan terapi yang tepat pada pasien HCC.

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Tabel 2.3. sistem Okuda staging HCC6

Tabel 2.3. sistem Child-Turcotte-Pugh HCC6

Tabel 2.3. sistem BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) staging HCC6

Tabel 2.4. American Joint Comitte Cancer (AJCC) TNM Staging for Liver Tomors6

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

II.13

Penatalaksanaan

Pilihan terapi yang diberikan pada pasien HCC didasarkan pada staging yang
diperoleh dari penilaian pada pasien tersebut. Karena sirosis hati yang melatarbelakanginya
serta tingginya kekerapan multinodularitas, resektabilitas HCC sangat rendah. Beberapa
terapi yang digunakan dalam penanganan HCC adalah. 1,3
1. Reseksi
Tujuan terapi reseksi hepatik yaitu menghilangkan keseluruhan tumor dari jaringan hepar.
Terapi ini dapat dilakukan pada pasien yang mempunyai tumor kurang 3 cm dan fungsi
hepar masih baik, idealnya tanpa adanya sirosis karena dapat memicu timbulnya gagal
hati dan menurunkan angka harapan hidup. Oleh karena itu diperlukan kriteria seleksi
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

pada pasien dengan sirosis. Parameter yang dapat digunakan untuk seleksi adalah scor
child pugh dan derajat hipertensi portal atau kadar bilirubin serum dan derajat hipertensi
portal saja. Subjek dengan bilirubin normal tanpa hipertensi portal yang bermakna,
harapan hidup 5 tahunnya dapat mencapai 70%. Kontraindikasi tindakan ini adalah
adanya metastasis ekstrahepatik, HCC difus atau multifokal, sirosis stadium lanjut dan
penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi ketahanan pasien selama menjalani proses
operasi reseksi. 1,3
2. Transplantasi
Bagi pasien HCC dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan kemungkinan untuk
menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang mengalami disfungsi.
Dilaporkan angka harapan hidup 3 tahun mencapai 80%, bahkan perbaikan seleksi pasien
dan terapi preoperatif dengan obat antiviral dapat dicapai angka harapan hidup 5 tahun
sebesar 92%.1,3
3. Ablasi
Destruksi dari sel neoplastik dapat dicapai dengan bahan kimia (alkohol, asam asetat)
atau dengan modifikasi suhunya (radiofrequency, microwave, laser, dan crioablation).
Injek etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpilih untuk tumor kecil karena
efikasinya tinggi, efek sampingnya rendah serta relatif murah. Radiofrequency ablation
(RFA) menunjukkan angka keberhasilan yang lebih tinggi daripada PEI dan efikasinya
tertinggi untuk tumor yang lebih besar dari 3 cm, namun tidak berpengaruh terhadap
harapan hidup pasien. Guna mencegah terjadinya rekurensi dari tumor, pemberian asam
poliprenoik (polypreoic acid) selama 12 bulan dilaporkan dapat menurunkan angka
rekurensi secara bermakna. 1,3
4. Terapi paliatif
Sebagian pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah sampai lanjut (intermediateadvanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan metaanalisis, pada
stadium ini hanya TAE/TACE (transarterial embolization/chemoembolization) saja yang
menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan angka harapan
hidup pasien HCC yang tidak resektabel. 1,3
Beberapa jenis terapi lain untuk HCC yang tidak resektabel adalah imunoterapi
dengan interferon, terapi antiestrogen, androgen, okreotid, radiasi internal, kemoterapi
arterial atau sistemik masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan penilaian
yang meyakinkan. 1,3
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Gambar 2.6: Algoritma penanganan HCC berdasarkan staging14,15,16


II.14
Prognosis
Pada umumnya prognosis HCC adalah jelek. Tanpa pengobatan biasanya terjadi
kematian kurang dari satu tahun sejak keluhan pertama. Pada pasien HCC stadium
dini yang dilakukan pembedahan dan diikuti dengan pemberian sitostatik, umur
pasien dapat diperpanjang antara 4-6 tahun, sebaliknya HCC

stadium lanjut

mempunyai masa hidup yang lebih pendek. 1,3


BAB III
STATUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

No.MR
Tanggal Masuk
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Status

11.62.37
22-Februari-2016
Marubun Purba
57 tahun
Laki-laki
Kerinci kanan
Islam
Menikah

2. ANAMNESIS
Alloanamnesis Autoanamnesis
3. KELUHAN UTAMA :
Benjolan pada perut yang semakin membesar dan perut terasa penuh sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli RSUD Tengku Rafian dengan keluhan Benjolan keras pada
perut yang semakin membesar dan perut terasa penuh sejak 1 minggu SMRS, perut kanan
atas terasa nyeri seperti diremas nyeri sudah muncul sejak 3 bulan terakhir, nyeri
dirasakan hilang timbul dan badannya semakin lemas, sesak (-), demam (-), mual (-),
muntah (-), muntah hitam (-) muntah darah (-),nafsu makan menurun (+), berat badan
pasien juga menurun sejak beberapa bulan ini, buang air besar pasien lunak, kadang
kadang hitam sekitar 2 sampai 3 kali pada 1 minggu sebelum masuk rumah sakit BAB
berdarah (-), kaki bengkak (-)
5. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak pernah mengeluh penyakit yang sama sebelumnya


Riwayat sakit kuning pada 8 tahun SMRS
Riwayat penyakit hati seperti hepatitis tidak diketahui sebelumnya
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat Diabetes Milletus disangkal.

6. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama, Riwayat
keluarga sakit kuning disangkal

7. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak pernah menjalani pengobatan dan belum pernah dirawat sebelumnya.
8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien bekerja sebagai pedagang
Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal namun pasien pernah mencoba sesekali.

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Riwayat menggunakan jarum suntik bergantian (-)


Penggunaan narkotika dan zat adiktif disangkal
Riwayat merokok (+), 1 bungkus sehari
9. RIWAYAT ALERGI OBAT/MAKANAN/dll
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
10. PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan umum
Kesadaran
GCS
Status gizi

: Tampak sakit ringan


: kompos mentis
: 15 (E4 V5 M6)
: Baik

HR: 84 x/i

T: 36,70 C

Berat Badan
Tinggi badan
IMT

: 70 kg
: 168 cm
: 24.52

Vitas Sign :
TD: 130/80

RR: 20 x/i

STATUS GENERALISATA:
KEPALA :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), pupil isokor, dan refleks

cahaya (+/+).
Mulut : Mukosa bibir pucat (-), mukosa bibir kering (-)

LEHER

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) (-), vena jugularis: JVP 5+2 cmH2O
THORAKS (Ins-Pal-Per-Aus)

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas maupun

benjolan, spider naevi (-)


Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi
: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba


Perkusi : Batas jantung kanan : Linea sternalis dekstra, Batas jantung kiri : Linea
midclavicularis sinistra SIC V
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler (+/+), murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN (Ins-Aus-Pal-Per)

Inspeksi

(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : perut tegang, nyeri tekan (+) hypochondrium dekstra, hati teraba empat jari di

: perut tampak cembung, asimetris, venektasi (-), caput medusa (-), venektasi

bawah arcus costarum, teraba keras permukaan rata, konsistensi padat, tepi tumpul, tidak

mobile, lien tidak teraba


Perkusi : batas pekak hepar atas linea mid clavicula dextra SIC V, batas pekak hepar
bawah 4 jari di bawah arcus costa dextra, Undulasi (-), shifting dullness (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat, CRT <2 detik, edema di kedua tungkai (-), eritema palmaris (+).
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah (22-02-2016)

HB
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCHC
MCH
Hbs Ag
Hbs Ab
GDS
Albumin
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT

: 12,5 g/dl
: 5,5 K/ul
: 231 K/ul
: 4,07 M/ul
: 86,6 fl
: 35,5 g/dl
: 30,7 pg
: (+)
: (-)
: 148mg/dl
: 4,4 g/dl
: 32 mg/dl
: 0,7 mg/dl
: 124 mg/dl (meningkat)
: 68 (meningkat)

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

2. USG

Kesan:

Tampak massa hepar dengan diameter 14,14cm permukaan kasar

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

USG kandung Empedu, Pankreas, Limpa, Ginjal Kanan dan Kiri, Vesika

urinaria, & Adneksa tidak tampak kelainan.


3. AFP
: (-)
4. fine needle aspiration biopsy
: (-)
12. DAFTAR MASALAH

Massa hapar
Anoreksia
SGOT meningkat
SGPT Meningkat
HbsAg (+)

13. DIAGNOSIS KERJA

Hepatoma dengan HbsAg (+)

14. PENATALAKSANAAN
Terapi dari poli
1.
2.
3.
4.
5.

IVFD Asering 20gtt/i


Inj. Ranitidine 50 mg /12 jam
Inj. Ondancetron 4 mg /12 jam
Curcuma tab 200 mg 3 dd1
Neurobion 5000 mcg 1 dd 1

15. RENCANA PEMERIKSAAN Anjuran

Alfa-fetoprotein (AFP)
Aspirasi jarum halus (fine needle aspiration biopsy)

Tanggal
23-2-2016

FOLLOW-UP
Terapi
S/ perut terasa penuh, pinggung terasa sakit, kepala - IVFD
Asering
terasa berdenyut, mual (-), muntah (-),
20gtt/i
- Inj. Ranitidine 50
kaki bengkak (-), BAK kuning pekat, BAB (-)
mg /12 jam
Nafsu makan baik
Inj.
Ondancetron 4
O/ Ku: Pasien tampak sakit Ringan
mg /12 jam
Kes: kompos mentis GCS : E4 V5 M6 15
- Curcuma tab 200 mg
TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/i
3 dd 1

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

T : 36,60C
RR : 20x/i
Kepala : Mata KA-/- SI +/+
Status generalisata : Dalam Batas Normal
Status lokalis
ABDOMEN (Ins-Aus-Pal-Per) :

- Neurobion 5000 mcg


1 dd 1

I: perut tampak cembung, asimetris, venektasi (-),


caput medusa (-), venektasi (-)
A: Bising usus (+) normal.
P: perut tegang, nyeri tekan (+) hypochondrium
dekstra, hati teraba empat jari di bawah arcus
costarum, teraba keras permukaan rata, konsistensi
padat, tepi tumpul, tidak mobile, lien tidak teraba
P: batas pekak hepar atas linea mid clavicula dextra
SIC V, batas pekak hepar bawah 4 jari di bawah
arcus costa dextra, Undulasi (-), shifting dullness (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat, CRT <2 detik, edema di kedua
tungkai (-), eritema palmaris (+).
A/ Hepatoma + HbsAg (+)
P/ periksa laboratorium Kolesterol total, trigliserida
24-2-2016

S/ perut terasa penuh, pinggung terasa sakit, kepala


terasa berdenyut, mual (-), muntah (-),
kaki bengkak (-), BAK kuning pekat, BAB (-)
Nafsu makan baik
O/ Ku: Pasien tampak sakit Ringan
Kes: kompos mentis GCS : E4 V5 M6 15
TD : 120/80 mmHg
HR : 78x/i
0
T : 36,9 C
RR : 18x/i
Kepala : Mata KA-/- SI +/+
Status generalisata : Dalam Batas Normal
Status lokalis
ABDOMEN (Ins-Aus-Pal-Per) :

I: perut tampak cembung, asimetris, venektasi (-),


caput medusa (-), venektasi (-)
A: Bising usus (+) normal.
P: perut tegang, nyeri tekan (+) hypochondrium
dekstra, hati teraba empat jari di bawah arcus

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

IVFD Asering
20gtt/i
Inj. Ranitidine
50 mg /12 jam
Inj.
Ondancetron 4
mg /12 jam
Curcuma
tab
200 mg 3 dd 1
Neurobion 5000
mcg 1 dd 1
Fenofibrate
100mg 1 dd 1
Simvastatin
20mg 1 dd 1

Page

costarum, teraba keras permukaan rata, konsistensi


padat, tepi tumpul, tidak mobile, lien tidak teraba
P: batas pekak hepar atas linea mid clavicula dextra
SIC V, batas pekak hepar bawah 4 jari di bawah
arcus costa dextra, Undulasi (-), shifting dullness (-)
EKSTREMITAS :

25-2-2016

Akral hangat, CRT <2 detik, edema di kedua


tungkai (-), eritema palmaris (+).
- Kolesterol ttl
: 207mg/dl
- HDL : 28 mg/dl (high risk)
- Trigliserida : 727 mg/dl (very high)
A/ Hepatoma + HbsAg (+)
S/ tidak bisa BAB sudah 4 hari, perut terasa penuh,
mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-), BAK kuning
pekat, Nafsu makan baik
O/ Ku: Pasien tampak sakit Ringan
Kes: kompos mentis GCS : E4 V5 M6 15
TD : 130/80 mmHg
HR : 82x/i
0
T : 36,7 C
RR : 19x/i
Kepala : mata KA-/- SI +/+
Status generalisata : Dalam Batas Normal
Status lokalis
ABDOMEN (Ins-Aus-Pal-Per) :

I: perut tampak cembung, asimetris, venektasi (-),


caput medusa (-), venektasi (-)
A: Bising usus (+) normal.
P: perut tegang, nyeri tekan (+) hypochondrium
dekstra, hati teraba empat jari di bawah arcus
costarum, teraba keras permukaan rata, konsistensi
padat, tepi tumpul, tidak mobile, lien tidak teraba
P: batas pekak hepar atas linea mid clavicula dextra
SIC V, batas pekak hepar bawah 4 jari di bawah
arcus costa dextra, Undulasi (-), shifting dullness (-)
EKSTREMITAS :

IVFD Asering
20gtt/i
Inj. Ranitidine
50 mg /12 jam
Inj.
Ondancetron 4
mg /12 jam
Curcuma
tab
200 mg 3 dd 1
Neurobion 5000
mcg 1 dd 1
Fenofibrate
100mg 1 dd 1
Simvastatin
20mg 1 dd 1
Dulcolax 10mg
supp 3 dd1

Akral hangat, CRT <2 detik, edema di kedua


tungkai (-), eritema palmaris (+).
A/ Hepatoma + HbsAg (+)
26-2-2016

S/ BAB (+), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-),

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

IVFD

Asering
Page

BAK kuning pekat, Nafsu makan baik


O/ Ku: Pasien tampak sakit Ringan
Kes: kompos mentis GCS : E4 V5 M6 15
TD : 120/80 mmHg
HR : 84x/i
0
T : 36,7 C
RR : 20x/i
Kepala : Mata KA-/- SI +/+
Status generalisata : Dalam Batas Normal
Status lokalis
ABDOMEN (Ins-Aus-Pal-Per) :

I: perut tampak cembung, asimetris, venektasi (-),


caput medusa (-), venektasi (-)
A: Bising usus (+) normal.
P: perut tegang, nyeri tekan (+) hypochondrium
dekstra, hati teraba empat jari di bawah arcus
costarum, teraba keras permukaan rata, konsistensi
padat, tepi tumpul, tidak mobile, lien tidak teraba
P: batas pekak hepar atas linea mid clavicula dextra
SIC V, batas pekak hepar bawah 4 jari di bawah
arcus costa dextra, Undulasi (-), shifting dullness (-)
EKSTREMITAS :

27-2-2016

Akral hangat, CRT <2 detik, edema di kedua


tungkai (-), eritema palmaris (+).
A/ Hepatoma + HbsAg (+)
p/ Hentikan Dulkolax
S/ BAB (+), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-),
BAK kuning pekat, Nafsu makan baik
O/ Ku: Pasien tampak sakit Ringan
Kes: kompos mentis GCS : E4 V5 M6 15
TD : 120/80 mmHg
HR : 84x/i
0
T : 36,7 C
RR : 20x/i
Kepala : Mata KA-/- SI +/+
Status generalisata : Dalam Batas Normal
Status lokalis
ABDOMEN (Ins-Aus-Pal-Per) :

I: perut tampak cembung, asimetris, venektasi (-),


caput medusa (-), venektasi (-)
A: Bising usus (+) normal.
P: perut tegang, nyeri tekan (+) hypochondrium

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

20gtt/i
Inj. Ranitidine
50 mg /12 jam
Inj.
Ondancetron 4
mg /12 jam
Curcuma
tab
200 mg 3 dd 1
Neurobion 5000
mcg 1 dd 1
Fenofibrate
100mg 1 dd 1
Simvastatin
20mg 1 dd 1

IVFD Asering
20gtt/i
Inj. Ranitidine
50 mg /12 jam
Inj.
Ondancetron 4
mg /12 jam
Curcuma
tab
200 mg 3 dd 1
Neurobion 5000
mcg 1 dd 1
Fenofibrate
100mg 1 dd 1
Simvastatin
20mg 1 dd 1

Page

dekstra, hati teraba empat jari di bawah arcus


costarum, teraba keras permukaan rata, konsistensi
padat, tepi tumpul, tidak mobile, lien tidak teraba
P: batas pekak hepar atas linea mid clavicula dextra
SIC V, batas pekak hepar bawah 4 jari di bawah
arcus costa dextra, Undulasi (-), shifting dullness (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat, CRT <2 detik, edema di kedua
tungkai (-), eritema palmaris (+).
A/ Hepatoma + HbsAg (+)
P / Rencana pulang besok

BAB IV
PEMBAHASAN
Dilaporkan Laki-laki berumur 57 tahun yang dirawat di ruang penyakit dalam Shafa 1
RSUD Tengku Rafian dari tanggal 22 Februari 2016 dengan diagnosis hepatoma dengan
HbsAG positif. Diagnosis hepatoma didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesis pada kasus ini, ditemukan gejala yang
mendukung diagnosis hepatoma, yaitu keluhan berupa benjolan di perut kanan atas dan perut
terasa penuh, pasien juga mengeluh nyeri perut kanan atas bersamaan dengan

gejala

anoreksia, malaise, penurunan berat badan dan. Selain itu, dari anamnesis didapatkan juga
data adanya riwayat penyakit kuning pada pasien ini, dalam hal ini dipikirkan adanya riwayat
hepatitis. Pada pasien ini juga mengeluh BAB hitam beberapa kali, hal ini dapat di sebabkan
oleh peningkatan tekanan vena porta yang dapat menyebabkan varises esophagus dan vena
vena di saluran cerna bagian atas pecah sehingga muncul gejala BAB hitam. Keluhankeluhan yang dijumpai pada pasien ini dapat juga ditemukan pada pasien sirosis hepatis.
Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu dengan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Hasil pemeriksaan fisik pada pasien ini adalah adanya sklera ikterik, nyeri tekan
hipokondrium kanan, perut membesar dan tegang, teraba masa hepar dengan permukaan rata,
konsistensi keras, Dari hasil pemeriksaan fisik tersebut dapat dipikirkan adanya kelainan
berupa massa abnormal yang ditemukan pada pasien ini, yang mengarah pada hepatoma,
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

sirosis hepatis dengan komplikasi hipertensi portal. Untuk mengkonfirmasinya, perlu


dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu dengan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan imaging seperti (USG, CT scan, MRI, angiografi). Pada
tanggal 22 Februari 2016 dilakukan pemeriksaan USG pada pasien dimana didapatkan hasil
yaitu ditemukannya massa pada hepar, pasien juga dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan HbsAg (+) dengan kadar SGOT dan SGPT yang meningkat
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini
dapat ditegakkan diagnosis kerja hepatoma.
Kriteria diagnosa HCC menurut PPHI ( Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia ), yaitu :
1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.
2. AFP ( Alphafetoprotein ) yang meningkat lebih dari 500 mg/ml.
3. Ultrasonography ( USG ), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann ( CT
Scann ), Magnetic Resonance Imaging ( MRI ), Angiogrphy, ataupun Positron
Emission Tomography ( PET ) yang menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.
4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.
5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan adanya Kanker Hati
Selular.
Diagnosis kanker hati selular didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau
hanya satu kriteria empat atau lima. Pada kasus ini didapatkan dua dari lima kriteria diatas
yaitu : kriteria pertama dan ketiga, sehingga pasien dapat dikatakan menderita hepatoma/
HCC. Kemungkinan penyebab hepatoma pada pasien ini adalah infeksi virus hepatitis B,
alcohol, atau NASH, meskipun AFP serum pasien ini belum diperiksa. Kadar AFP serum
pada pasien hepatoma dapat berada dalam rentang normal pada stadium lanjut. Hepatitis B
disuga sebagai faktor penyebab HCC pada pasien ini, Berdasarkan literatur, bayi dan anak
yang terinfeksi virus hepatitis B dan C memiliki kecenderungan menderita hepatitis virus
kronik yang selanjutnya berkembang menjadi sirosis dan HCC,

sehingga kita perlu

melakukan pemeriksaan HbsAg dan anti HCV.


NASH terjadi pada kelompok individu dengan berat badan berlebih dan obesitas.
Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
khususnya non alcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati
dan kemudian dapat berlanjut menjadi hepatoma. Pada pasien ini pernah mengalami berat
badan yang berlebih. Berat badan berlebih dan obesitas menyebabkan peningkatan pelepasan

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

FFA dari adiposit, pelepasan beberapa sitokin proinflamasi termasuk tumor nekrosis faktoralpha (TNF-a), interleukin-6 (IL-6), leptin, dan resistin, serta penurunan jumlah adiponektin.
Proses ini mendukung perkembangan steatosis hati dan inflamasi hati.
Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus,
bersifat karsinogen, mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu
mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada
kodon 249 dari gen supresor tumor p53. Riwayat kebiasaan pasien mengkonsumsi aflatoksin
tidak ditanyakan. Risiko relatif hepatoma dengan aflatoksin saja adalah 3,4 bila disertai
dengan infeksi HBV kronik risiko relatifnya 7, dan meningkat menjadi 59 bila disertai
dengan kebiasaan mengkonsumsi aflatoksin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Nurdjanah S. Sirosis Hati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadiasubrata M,
Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.
2. Parikh S, Hyman D. Hepatocellular cancer: a guide for the internist. AJM. 2007. [ cited
2012 August 3
3. Budihusodo U. Karsinoma hati dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Aru W, Bambang S,
Idrus A, Marcellus S, Siti S editor. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia;
2007: 455-9
4. Price SA, Lorraine MW. Hepatocellular carcinoma. Patofisiologi : Konsep Klinis ProsesProses Penyakit.Vol. 1. Edisi VI. Jakarta: EGC; 2009 : 493-501.
5. Axelrod DA. Hepatocellular carcinoma. Emedicine. 2012. [ cited 2012 August 3].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/197319
6. Schafer DF, Sorrel MF. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 1999
7. Smith CS, Paauw. Hepatocellular carcinoma identifying and screening populations at
increased risk. Postgrad. Med. 1993.
8. El-serag HB, Marero JA, Rudolph J, Reddy KR. Diagnosis and treatment of hepatocellular
carcinoma. Gastroenterology. 2008; 134: 1752-1763.
9. Davila JA, et.al. use of surveilence for hepatocellular carcinoma among patients with
cirrhosis in the United States. Hepatology. 2010; 52 (1). 132-141
Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page

10. Blum HE. Hepatocellular carcinoma. Theraphy and prevention. World J. gastroenterol.
2005; 11 (47): 7391-7400
11. Hamid NA. Update to risk factors for hepatocellular carcinoma. Int J. Med. Med. Sci.
2009; 1 (3): 038-043Blum HE. Hepatocellular carcinoma. Theraphy and prevention.
World J. gastroenterol. 2005; 11 (47): 7391-7400
12. Starley BQ, Calcagno CJ, Harrison SA. Nonalcoholic fatty liver disease and
hepatocellular carcinoma: a weight connection. Hepatology. 2010. [ cited 2012
August3].Availablefrom: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.23594/pdf
13. Rasyid A. pentingnya peranan radiologi dalam deteksi dini dan pengobatan kanker hati
primer. USU press.2006
14. Soresi M, Maglirisi C, Campgna P. alphafetoprotein in diagnosis of hepatocellular
carcinoma. Anticancer Research. 2003.
15. Richard LB, Mark S, Peterson. Screening the cirrhotic liver for hepatocellular carcinoma
with CT and MRI imaging opportunities and pitfalls RSNA. 2001
16. Ryder SD. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC)
in adults. 2003.
17. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 60 th ed. Sugiharto L,Hartanto H,
Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah. Anatomi Klinik Untuk
Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jajarta: EGC. 2006
18. Putz R., Pabst R. Sobotta: Atlas Anatomi . 22 nd ed. Suvono J.Sugiharto L. Novrianti A.
Liena, Penerjemah. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Edisi 22. Jakarta: EGC, 2007

Hepatocellular carcinoma = HCC Universitas Abdurrab

Page