Snack 4 April 2016

List Dokument Dept Gizi
No
Nama Dokument
No. Dokument
Buku Penerimaan Informasi Status Pasien
FRM/AIC/GZI/01/04
Buku Pengantaran Sonde
FRM/AIC/GZI/03/01
Kitchen Order
FRM/AIC/DTC/01/02
DPMP
FRM/AIC/DTC/01/02
Kitchen Order
FRM/AIC/DTC/01/03
Rekap Portioning
FRM/AIC/DTC/01/03
Sticker Snack
FRM/AIC/DTC/01/04
Meal Check
FRM/ACS/QMS/11/01
FORM
DAFTAR PERMINTA
RUANG:____________________________
No
KAMAR
NAMA PASIEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Putih & Merah : Catering, Kuning : Customer
MR
DIET AWAL
No.
Rev.
FORMULIR
Tgl.
Hal.
TAR PERMINTAAN MAKAN PASIEN
PETUGAS GIZI :
TANGGAL/ HARI:
MAKAN
DIET BARU
PAGI
SNACK
PAGI
Disiapkan oleh.
(Order Taker)
MAKAN
SIANG
SNACK
SORE
: FRM/AIC/GZI/02/03
: 01
: 1 September 2015
: 1 of 1
GAS GIZI :
GGAL/ HARI:
MAKAN
KETERANGAN
MALAM
Disetujui oleh,
(AGRS)
LABEL MENU PASIEN

Name :
Room :
Date :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/04
LABEL MENU PASIEN

Name :
Room :
Date :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/04
LABEL MENU PASIEN

Name :
Date :
Room :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/04
LABEL MENU PASIEN

Name :
Room :
Date :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
: FRM/AIC/GZI/02/04
AGRS
LABEL MENU PASIEN

Name :
Room :
Date :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/04
LABEL MENU PASIEN

Name :
Room :
Date :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/04
LABEL MENU PASIEN

Name :
Date :
Room :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/04
LABEL MENU PASIEN

Name :
Room :
Date :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
: FRM/AIC/GZI/02/04
AGRS
LABEL MENU PASIEN

Name :
Room :
Date :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/04
LABEL MENU PASIEN

Name :
Room :
Date :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/04
LABEL MENU PASIEN

Name :
Date :
Room :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/04
LABEL MENU PASIEN

Name :
Room :
Date :
Diet :
MENU:
MP
LH
NBT
SYR
SOP
BUAH
LAIN-LAIN
:..
:..
:
:
:..
:..
:..
AG AIC
No.
: FRM/AIC/GZI/02/04
AGRS
FORM
PENGANTARAN SOND
Date : ________________
NO.
NAMA PASIEN
NO. KAMAR
KOMPOSISI SONDE
6
pengantar
penerima
anto
Zr. Rita
pengantar
Tn. Hadi
3012
SV 6 X 200 cc; Ex Putel
pengantar
penerima
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
No
Rev.
Tgl.
Hal
RM
RAN SONDE
: FRM/AIC/GZI/03/02
: 00
: 1 September 2015
: 1 of 1
Unit
: _______________
WAKTU PEMBERIAN
12
15
18
21
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
pengantar
penerima
Verified by,
Head Gizi
FO
MEAL
Tanggal / Jam
Kode Pengecekan
No
: 01 April 2015
: MC/UNIT/DDMMYYYY
Berat*
(gram)
Nama item
Std
Actual
Foreign
Object**
(1) Found FO; (5)
Clear FO
Bubur Ayam Sukabumi
50
2
3
4
5
Nasi Tim Hainan

Ommellet Mushroom
70
FO
MEAL
Tanggal / Jam
Kode Pengecekan
No
:
:
Berat*
(gram)
Nama item
Std
Actual
Foreign
Object**
(1) Found FO; (5)
Clear FO
1
2
Mini Pizza
Mocca Cup Cake
Tahu Sakura Panggang
4
5
FO
MEAL
Tanggal / Jam
Kode Pengecekan
No
:
:
Berat*
(gram)
Nama item
Std
Actual
Foreign
Object**
(1) Found FO; (5)
Clear FO
1
2
3
4
5
Ayam Kecap
Telur Pindang Serani
Gulai Tempe/Cah Tempe
Tumis bayam &
Putren/Tumis labu Siam
Sup Wortel Buncis
FO
MEAL
Tanggal / Jam
Kode Pengecekan
No
:
:
Berat*
(gram)
Nama item
Std
1
2
3
4
5
Actual
Foreign
Object**
(1) Found FO; (5)
Clear FO
Donat Kentang
Spice Garlic Bread
FO
MEAL
Tanggal / Jam
Kode Pengecekan
No
:
:
Berat*
(gram)
Nama item
Std
Actual
Foreign
Object**
(1) Found FO; (5)
Clear FO
Kakap MAsakTomat/kakap
Bb Kuning
Cah Tofu
Cah Kacang Panjang/Cah

Zuchinni
4
5
Sup Sawi Hijau Tahu
PIC Meal Check = Ahli Gizi, Chef, QC

Ketentuan:
Pelaksanaan meal check dilakukan setelah makanan matang
Meal Cek dilakukan untuk semua item makanan, akan tetapi penulisan di dokumen hanya main C
Meal Cek makanan Diet (DM & RG ) Wajib dilakukan oleh Ahli Gizi dan didokumentasikan di form
Jika ada perbaikan menu yang dianggap tidak sesuai standar==> tulis perbaikan dan hasilnya d
FORM
MEAL CHECK
Parameter Nilai Pengecekan***

(1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5) sangat baik
Warna & Bau
Rasa
Tekstur
Tampilan
4
4
FORM
MEAL CHECK

Warna & Bau
Rasa
Tekstur
Tampilan
FORM
MEAL CHECK

Warna & Bau
Rasa
Tekstur
Tampilan
FORM
MEAL CHECK

Warna & Bau
Rasa
Tekstur
Tampilan
FORM
MEAL CHECK

Warna & Bau
Rasa
Tekstur
Tampilan
nulisan di dokumen hanya main Course
zi dan didokumentasikan di form

=> tulis perbaikan dan hasilnya di kolom Comment.
No
Rev.
Tgl.
Hal
(AG)
: FRM/ACS/QMS/11/01
: 00
: 17 September 2012
: 1 of 1
Paraf Panelis
(Chef)
(QC)
Remarks / Comment
Ayam kurang matang ==> dimasak ulang dan

hasilnya OK
No
Rev.
Tgl.
Hal
(AG)
: FRM/ACS/QMS/11/01
: 00
: 17 September 2012
: 1 of 1
Paraf Panelis
(Chef)
(QC)
Remarks / Comment
No
Rev.
Tgl.
Hal
(AG)
: FRM/ACS/QMS/11/01
: 00
: 17 September 2012
: 1 of 1
Paraf Panelis
(Chef)
Remarks / Comment
(QC)
No
Rev.
Tgl.
Hal
(AG)
: FRM/ACS/QMS/11/01
: 00
: 17 September 2012
: 1 of 1
Paraf Panelis
(Chef)
(QC)
Remarks / Comment
No
Rev.
Tgl.
Hal
(AG)
: FRM/ACS/QMS/11/01
: 00
: 17 September 2012
: 1 of 1
Paraf Panelis
(Chef)
Remarks / Comment
(QC)
LABEL PASIEN
SONDE VOODING (SV)
Name :
Date :
Room :
Diet :
Name :
Room :
JAM PEMBERIAN : ..............................

SV
JAM PEMBE
:..
SV
:..
:
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/06
No.
: FRM/AIC/GZI/02/06
LABEL PASIEN
SONDE VOODING (SV)
Name :
Room :
Date :
Diet :
SON
/
Name :
Room :
JAM PEMBERIAN : ..............................

SV
:..
:..
:
AG AIC
No.
JAM PEMBE
SV
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/06
No.
: FRM/AIC/GZI/02/06
LABEL PASIEN
SONDE VOODING (SV)
Name :
Room :
Date :
Diet :
SON
/
Name :
Room :
JAM PEMBERIAN : ..............................

SV
:..
:..
JAM PEMBE
SV
:
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/06
No.
: FRM/AIC/GZI/02/06
LABEL PASIEN
SONDE VOODING (SV)
Name :
Room :
Date :
Diet :
SON
/
Name :
Room :
JAM PEMBERIAN : ..............................

SV
JAM PEMBE
:..
:..
:
AG AIC
SV
AGRS
LABEL PASIEN
SONDE VOODING (SV)
Name :
Room :
Date :
Diet :
SON
/
Name :
Room :
JAM PEMBERIAN : ..............................

SV
:..
:..
:
AG AIC
No.
: FRM/AIC/GZI/02/06
SV
AGRS
No.
: FRM/AIC/GZI/02/06
No.
No.
LABEL PASIEN
LABEL
SONDE VOO
Date :
Diet :
Name :
Room :
JAM PEMBERIAN : ..............................
JAM PEMBERIAN : ..
:..
SV
:..
AG AIC
AGRS
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/06
No.
: FRM/AIC/GZI/02/06
LABEL
SONDE VOODING (SV)
Date :
Diet :
SONDE VOO
/
Name :
Room :
JAM PEMBERIAN : ..............................
JAM PEMBERIAN : ..
:..
:..
:
AG AIC
SV
AGRS
:
:
:
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/06
No.
: FRM/AIC/GZI/02/06
LABEL PASIEN
LABEL
SONDE VOODING (SV)

Date :
Diet :
SONDE VOO
/
Name :
Room :
JAM PEMBERIAN : ..............................

:..
:..
JAM PEMBERIAN : ..
SV
:
:
No.
No.
:
AG AIC
AGRS
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/06
No.
: FRM/AIC/GZI/02/06
LABEL PASIEN
LABEL
SONDE VOODING (SV)

Date :
Diet :
SONDE VOO
/
Name :
Room :
JAM PEMBERIAN : ..............................
JAM PEMBERIAN : ..
:..
:..
:
AG AIC
SV
AGRS
:
:
:
AG AIC
LABEL PASIEN
LABEL
SONDE VOODING (SV)

Date :
Diet :
SONDE VOO
/
Name :
Room :
JAM PEMBERIAN : ..
:..
:..
:
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/06
SV
AGRS
:
:
:
AG AIC
No.
: FRM/AIC/GZI/02/06
LABEL PASIEN
SONDE VOODING (SV)
Date :
Diet :
AM PEMBERIAN : ..............................
..
..
AGRS
LABEL PASIEN
SONDE VOODING (SV)
Date :
Diet :
AM PEMBERIAN : ..............................
..
..
AGRS
LABEL PASIEN
SONDE VOODING (SV)
Date :
Diet :
AM PEMBERIAN : ..............................
..
..

AGRS
LABEL PASIEN
SONDE VOODING (SV)
Date :
Diet :
AM PEMBERIAN : ..............................
..
..
AGRS
LABEL PASIEN
SONDE VOODING (SV)
Date :
Diet :
AM PEMBERIAN : ..............................
..
..
AGRS
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PASIEN
Name :
Tn. AGUS
Date :
4/4/2016
Name :
Tn. JERIANTO
Date :
Room :
1303
Diet :
NT,DM,RPn
Room :
1305
Diet :
MENU : SNACK PAGI / SORE / MALAM
MINUMAN:
:TEH..
MINUMAN:
:TEH..
SNACK :
CHICKEN PIE+FRUITE PIE
SNACK :
CHICKEN PIE + FRUITE PIE
No.
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PASIEN
Name :
Ny. NOVI
Date :
4/4/2016
Name :
Ny. NURUL
Date :
Room :
1308
Diet :
NT, DL
Room :
1310
Diet :

MINUMAN:
SNACK :
No.
:TEH..
CHICKEN PUFF..

MINUMAN:
: TEH..
SNACK :
:CHICKEN PIE + FRUITE PIE
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
LABEL SNACK PASIEN
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
Name :
Ny. SRI
Date :
4/4/2016
Name :
Tn. SATRIA
Date :
Room :
1315
Diet :
BB
Room :
1316
Diet :
#AYAM
#LAUK HEWANI
MINUMAN:
:TEH..
MINUMAN:
:TEH..
SNACK :
CHICKEN PIE
SNACK :
FRUITE PIE
No.
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PASIEN
Name :
Tn. JULIANTO
Date :
4/4/2016
Name :
Ny. ANA
Date :
Room :
1339
Diet :
NT
Room :
1351
Diet :
#IKAN
MINUMAN:
:TEH..
MINUMAN:
:TEH..
SNACK :
FRUITE PIE
SNACK :
CHICKEN PUFF
No.
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN

Name :
Ny. FITRI
Date :
AGRS
LABEL SNACK PASIEN

4/4/2016
Name :
An. FIOVIERA
Date :
Room :
1337
Diet :
NT
Room :
1205-2
Diet :
MINUMAN:
:TEH..
MINUMAN:
:TEH..
SNACK :
FRUITE PIE
SNACK :
FRUITE PIE
No.
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PASIEN
Name :
Tn. UMAR
Date :
4/4/2016
Name :
Tn. JOHAN
Date :
Room :
1209-2
Diet :
NT DM DL
Room :
1213-2
Diet :
MINUMAN:
:TEH DM
MINUMAN:
:TEH..
SNACK :
CHICKEN PUFF
SNACK :
CHICKEN PUFF
No.
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PASIEN
Name :
Nn. SUMARNI
Date :
4/4/2016
Name :
Nn. ALFI
Date :
Room :
1206-1
Diet :
NT DM RG
Room :
1206-3
Diet :
MINUMAN:
:TEH DM
MINUMAN:
:TEH..
SNACK :
PUDING DM
SNACK :
CHICKEN PIE
No.
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PASIEN
Name :
Tn. AGUS
Date :
4/4/2016
Name :
Tn. JERIANTO
Date :
Room :
1303
Diet :
NT,DM,RPn
Room :
1305
Diet :
MINUMAN:
:TEH..
MINUMAN:
:TEH..
SNACK :
CHICKEN PIE+FRUITE PIE
SNACK :
CHICKEN PIE + FRUITE PIE
No.
AG AIC
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/05
AGRS
No.
: FRM/AIC/GZI/02/05
AGRS
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PAS
4/4/2016
Name :
Nn. YULITA
Date :
4/4/2016
Name :
Tn. HAIDAR
NT
Room :
1306
Diet :
LUNAK
Room :
1307
HYPERTIROID
LAM
..
MENU : SNACK PAGI / SOR
MINUMAN:
:TEH..
SNACK :
CHICKEN PIE + FRUITE PIESNACK :
CHICKEN PUFF 2PORSI
AG AIC
AG AIC
No.
MINUMAN:
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
:TEH
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PAS
4/4/2016
Name :
Tn. EDI SUBROTO
Date :
4/4/2016
Name :
An. CHARLIE
BB
Room :
1309
Diet :
B, DM
Room :
1312
#UDANG
LAM
..

MINUMAN:
: TEHDM..

MINUMAN:
:TEH
SNACK :
:CHICKEN PUFF 2PORSI

SNACK :
:FRUITE PIE
AG AIC
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
LABEL SNACK PASIEN
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PAS
4/4/2016
Name :
Ny. HELMYWATI
Date :
4/4/2016
Name :
Nn. JEANE
NT
Room :
1330
Diet :
NT, RG, RS
Room :
1332
LAM
..
MINUMAN:
:TEH..
MINUMAN:
:TEH
SNACK :
CHICKEN PUFF
SNACK :
FRUITE PIE
No.
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PAS
4/4/2016
Name :
Tn. TAVIV
Date :
4/4/2016
Name :
Tn. DARWIS
NT, TD
Room :
1353
Diet :
NT
Room :
1355
LAM
..
MINUMAN:
:TEH..
MINUMAN:
:TEH
SNACK :
FRUITE PIE
SNACK :
CHICKEN PUFF
No.
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN

4/4/2016
Name :
An. KAISAR
Date :
LABEL SNACK PAS

4/4/2016
Name :
Nn. OKTAVIA
Room :
LAM
1205-1
Diet :
NT DHF
Room :
..
MINUMAN:
:TEH..
MINUMAN:
SNACK :
CHICKEN PUFF
SNACK :
No.
1207-2
:TEH
FRUITE PIE #SAYUR
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PAS
4/4/2016
Name :
An. CELINE
Date :
4/4/2016
Name :
Nn. MILA
BB, TD
Room :
1215-2
Diet :
BB
Room :
1206-7
#SEAFOOD
LAM
..
MINUMAN:
:TEH..
MINUMAN:
SNACK :
FRUITE PIE..
SNACK :
No.
:TEH
FRUITE PIE
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PAS
4/4/2016
Name :
An. ALESANDRO
Date :
4/4/2016
Name :
Tn. HAIDAR
BB
Room :
1208-7
Diet :
NT
Room :
1307
LAM
..
MINUMAN:
:TEH..
MINUMAN:
SNACK :
FRUITE PIE
SNACK :
No.
:TEH
FRUITE PIE 2PORSI
AG AIC
AG AIC
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/05
No.
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN
LABEL SNACK PAS
4/4/2016
Name :
Nn. YULITA
Date :
4/4/2016
Name :
Tn. HAIDAR
NT
Room :
1306
Diet :
LUNAK
Room :
1307
HYPERTIROID
LAM
..
MINUMAN:
:TEH..
SNACK :
CHICKEN PIE + FRUITE PIESNACK :
No.
MINUMAN:
:TEH
FRUITE PIE 2PORSI
AG AIC
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/05
AGRS
No.
: FRM/AIC/GZI/02/05
LABEL SNACK PASIEN

Date :
4/4/2016
Diet :
NT, DH II
: SNACK PAGI / SORE / MALAM
..
PUFF 2PORSI..
AGRS
LABEL SNACK PASIEN

Date :
4/4/2016
Diet :
NT
..
TE PIE..
AGRS
LABEL SNACK PASIEN
Date :
4/4/2016
Diet :
NT
..
AGRS
LABEL SNACK PASIEN

Date :
4/4/2016
Diet :
NT RG DM DJ

DM
PUFF
AGRS
LABEL SNACK PASIEN

Date :
4/4/2016
Diet :
NT, TD
..
PIE #SAYUR..
AGRS
LABEL SNACK PASIEN

Date :
4/4/2016
Diet :
..
PIE..
AGRS
LABEL SNACK PASIEN

Date :
4/4/2016
Diet :
NT, DH II
..
PIE 2PORSI..
AGRS
LABEL SNACK PASIEN

Date :
4/4/2016
Diet :
NT, DH II
..
PIE 2PORSI..
AGRS
LABEL MENU PASIEN
Name :
Date :
Room :
Diet :
LABE
Name :
Room :
PAKET MENU : MCU / HD / ODC
PAKET M
MENU:
MENU:
BUAH:
Pepaya/Semangka/Melon
BUAH:
MINUM:
Air Mineral 330ml/Tea
MINUM:
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/07
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Name :
Date :
Room :
Diet :
LABE
Name :
Room :
MENU:
PAKET M
MENU:
BUAH:
BUAH:
MINUM:
MINUM:
AG AIC
AGRS
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN

Name :
Room :
Date :
Diet :
LABE
/
Name :
Room :
PAKET M
MENU:
MENU:
BUAH:
BUAH:
MINUM:
MINUM:
AG AIC
No.
AGRS
: FRM/AIC/GZI/02/07
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Name :
Date :
Room :
Diet :
LABE
Name :
Room :
MENU:
PAKET M
MENU:
BUAH:
BUAH:
MINUM:
MINUM:
AG AIC
AGRS
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Name :
Date :
Room :
Diet :
LABE
Name :
Room :
MENU:
PAKET M
MENU:
BUAH:
BUAH:
MINUM:
MINUM:
AG AIC
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
AGRS
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Date :
LABEL MENU PASI
Diet :
Name :
Room :
PAKET MENU : MCU / HD
MENU:
BUAH:
MINUM:
AG AIC
AGRS
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/07
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Date :
Diet :
LABEL MENU PASI
Name :
Room :
MENU:
BUAH:
MINUM:
AG AIC
AGRS
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/07
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN

Date :
Diet :
LABEL MENU PASI

/
Name :
Room :

MENU:
BUAH:
MINUM:
AG AIC
AGRS
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/07
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Date :
Diet :
LABEL MENU PASI
Name :
Room :
MENU:
BUAH:
MINUM:
AG AIC
AGRS
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/07
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Date :
Diet :
LABEL MENU PASI
Name :
Room :
MENU:
BUAH:
MINUM:
AG AIC
: FRM/AIC/GZI/02/07
AGRS
AG AIC
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Date :
LABEL MENU PASIEN
Diet :
Name :
Room :
MENU:
ya/Semangka/Melon
Mineral 330ml/Tea
BUAH:
MINUM:
AGRS
AG AIC
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Date :
Diet :
AGRS
LABEL MENU PASIEN
Name :
Room :
MENU:
ya/Semangka/Melon
Mineral 330ml/Tea
AGRS
BUAH:
MINUM:
AG AIC
AGRS
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN

Date :
Diet :
LABEL MENU PASIEN

/
Name :
Room :

MENU:
ya/Semangka/Melon
Mineral 330ml/Tea
BUAH:
MINUM:
AGRS
AG AIC
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Date :
Diet :
AGRS
LABEL MENU PASIEN
Name :
Room :
MENU:
ya/Semangka/Melon
Mineral 330ml/Tea
AGRS
BUAH:
MINUM:
AG AIC
AGRS
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
LABEL MENU PASIEN
Date :
Diet :
LABEL MENU PASIEN
Name :
Room :
MENU:
ya/Semangka/Melon
Mineral 330ml/Tea
BUAH:
MINUM:
AGRS
AG AIC
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
AGRS
ENU PASIEN
Date :
Diet :
: MCU / HD / ODC
ENU PASIEN
Date :
Diet :
: MCU / HD / ODC
ENU PASIEN
Date :
Diet :
: MCU / HD / ODC
ENU PASIEN
Date :
Diet :
: MCU / HD / ODC
ENU PASIEN
Date :
Diet :
: MCU / HD / ODC
Tanggal : ______________
Nama Menu
No
BF / Ln / Dn
Asian
Ayam Kecap
Telur Pindang Serani
Gulai Tempe/Cah Tempe
Tumis bayam & Putren/Tumis labu Siam
Sup Wortel Buncis
Biasa
Healthy
Western
Roll Bread & Butter

Cream Mushroom Soup
Beautiful Salad
BBQ Roast Chicken
Baked Potato
Braised Mixed Vegetable
Disiapkan oleh,
(AG Aerofood Indonesia)
FORMULIR
KITCHEN ORDER
11.00 - 16.00
Lunak
CCG
RG
Biasa
Lunak
CCG
No.
: FRM/AIC/GZI/02/01
Rev.
: 01
Tgl.
: 1 Agustus 2015
Hal.
: 1 of 1
TC : K1
21.00 - 08.00
Biasa
Lunak
CCG
RG
Biasa
Lunak
Diterima oleh,
(Chef/ CDP/ Cook)
: FRM/AIC/GZI/02/01
21.00 - 08.00
RG
CCG

Snack 4 April 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Snack 4 April 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

List Dokument Dept Gizi

Buku Penerimaan Informasi Status Pasien

Buku Pengantaran Sonde

TAR PERMINTAAN MAKAN PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

LABEL MENU PASIEN

SV 6 X 200 cc; Ex Putel

Bubur Ayam Sukabumi

Nasi Tim Hainan

Tahu Sakura Panggang

Cah Kacang Panjang/Cah

Sup Sawi Hijau Tahu

PIC Meal Check = Ahli Gizi, Chef, QC

Parameter Nilai Pengecekan***

Warna & Bau

Parameter Nilai Pengecekan***

Warna & Bau

Parameter Nilai Pengecekan***

Warna & Bau

Parameter Nilai Pengecekan***

Warna & Bau

Parameter Nilai Pengecekan***

Warna & Bau

nulisan di dokumen hanya main Course

zi dan didokumentasikan di form

Ayam kurang matang ==> dimasak ulang dan

JAM PEMBERIAN : ..............................

JAM PEMBERIAN : ..............................

JAM PEMBERIAN : ..............................

JAM PEMBERIAN : ..............................

JAM PEMBERIAN : ..............................

JAM PEMBERIAN : ..............................

JAM PEMBERIAN : ..............................

SONDE VOODING (SV)

JAM PEMBERIAN : ..............................

SONDE VOODING (SV)

JAM PEMBERIAN : ..............................

SONDE VOODING (SV)

LABEL SNACK PASIEN

LABEL SNACK PASIEN

MENU : SNACK PAGI / SORE / MALAM

MENU : SNACK PAGI / SORE / MALAM

CHICKEN PIE+FRUITE PIE

CHICKEN PIE + FRUITE PIE

LABEL SNACK PASIEN

LABEL SNACK PASIEN

MENU : SNACK PAGI / SORE / MALAM

MENU : SNACK PAGI / SORE / MALAM

:CHICKEN PIE + FRUITE PIE

MENU : SNACK PAGI / SORE / MALAM

LABEL SNACK PASIEN

LABEL SNACK PASIEN